呼吸系統(tǒng)疾病合理用藥

呼吸系統(tǒng)疾病合理用藥第一頁，共50頁主要內(nèi)容急性上呼吸道感染支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病第二頁，共50頁生

工噴人道感梁第三頁，共50頁

約90%由呼吸道病毒感染引起

僅10%由細菌、支原體或衣原體感染引起

發(fā)病率高，成人每年可發(fā)病1～3次，兒童發(fā)病2～7次，具有一定傳染性。

起病急，有自限性，大多在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為上呼吸道不適,重者可致死，但病死率低。4概

沉西頁，50級咽痛、鼻塞、噴嚏

、流涕、咳嗽、咳

痰，發(fā)熱、頭痛、

乏力、肌肉酸痛等外周血白細胞大多在正常范圍，

X

光胸片正常。某些疾病早期表現(xiàn)為急性上呼吸道癥狀，臨床

需要加以關注及甄別。診斷要點季節(jié)變換、受涼、接觸等實驗室與

影像檢查流行病

學史臨床表現(xiàn)第五頁，共50頁藥物治療原則不主張常規(guī)使用抗菌藥物!!!適當休息

對癥治療，如

抗病毒治療多飲水

金剛烷胺不用藥物

乙酰氨基酚或

蓮花清瘟阿司匹林

才需加用抗菌藥物A

BC6只有繼發(fā)細菌感染時，解熱鎮(zhèn)痛5

0

頁當醫(yī)生認為的急性上呼吸道感染經(jīng)正規(guī)治療后難以痊愈，

一定要

考慮是否存在其他問題，如是急性

上呼吸道感染嗎?排除了以急性上

呼吸道感染為臨床表現(xiàn)的其他疾病嗎?是否需要拍片?……切忌執(zhí)著地按照“感冒”治療!溫馨提示第七頁，共50頁7第八頁，共50頁、是由多種細胞包括嗜酸粒細胞、肥大細胞和

T淋巴細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病?！?/p>

這種慢性炎癥與氣道高反應性相關?！?/p>

廣泛多變的可逆性氣流受限，氣道重塑。反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶等?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。9第九頁，共50頁定義哮喘本質(zhì)：氣道慢性炎癥哮喘病人正常人第十頁，共50頁1010全球哮端控制現(xiàn)狀全球哮喘患者至少有3億人一

中國哮

喘患者約3000萬人西歐哮喘患者達到GINA

定義的哮喘控制比例僅為5.3%(1999-2004)拉丁美洲2

.4%(1999-

2004)亞太地區(qū)2.50%(2006)美國45%

(2005)加

拿

大

4

7

%

(

2

0

0

4

)第十一頁，共50頁中國哮喘患者的控制率為28.70

(一線城市三甲醫(yī)院呼吸專科門診)2008全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調(diào)查控制

■部分控制

■未控制全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度的調(diào)查中國哮喘聯(lián)盟.2008.第十二頁，共50頁控制的定義：按GOAL研究中的完全控制和良好控制標準1212哮喘發(fā)病機制宿主因素

危險因素

環(huán)境因素個體過敏體質(zhì)、遺傳因素

(哮喘的發(fā)生)

使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，

或使癥狀加重/持續(xù)說

癥氣道高反應性氣流受限危險因素(哮喘的發(fā)作)1313第十三頁，共50頁癥狀慢

性

炎JL時哮喘炎癥發(fā)展過程1414第十四頁，共50頁氣道重塑急性炎癥臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項。支氣管激發(fā)試驗或運動試驗

陽性；·

支氣管舒張試驗陽性

(FEV1

)≥12

%以上且FEV1增

加

絕對值≥200

ml。最大呼氣流量

(PEF)

日內(nèi)

變異率或晝夜波動率≥20

%o5.1.

反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、理化刺激、上呼吸道感染、運動

等有關。2.

發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.

可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.

除外其它疾病所引起的喘息、氣急，胸悶和咳嗽。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘第十五頁，共50頁診斷標準1515判斷標準：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功

能恢復到急性發(fā)作前水平，

并維持3個月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀+體征)+呼吸生理學指標(肺功能)是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人?。是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。哮喘的分期第十六頁，共50頁1616

第十七頁，共50頁分級肺功能臨床特點間歇狀態(tài)(第1級)FEV≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF

或FEV?變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)(第2級)FEV≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF

或FEV?變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續(xù)(第3級)FEV,60%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，

PEF或FEV?變異率>30%每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續(xù)(第4級)FEV?

<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF

或FEV?變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴重程度的分級17吸入激素長效支氣管擴張劑緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑·色甘酸鈉需

要每考的后升長期推持第十只班，年50頁治療目擠：達到孝端的良好控制控制藥物

緩解藥物●沙丁胺醇溶液或氣霧劑◎氨茶堿◎全身激素◎丙酸倍氯米松氣霧劑支氣管哮喘治沉急救藥，有癥狀時按需使用1818輔舒酮。HixoTmt丙酸氟替卡松

吸入氣霧劑

每撤含50微克

丙酸氟替卡松5

0

微

克

/

撤

120撤

h

器ciSn0907

kstr4:

展皮

萬托林en吸入用硫酸沙丁胺醇溶液

食沙丁框部5葡克/毫升。句麗會100毫克沙丁按辭。萬托林VENTOUN硫酸沙丁胺醇氣霧劑每撳含100微克

沙丁胺醇吸入氣霧劑100微克/撤200撳AaxoSmithKline*

京霧化溶液刻不能用于注射或口屆

5。

升2

0

毫

分/H!沙美特羅替卡程沙丁肢辭5入別R8第十九頁，共50頁氣宴劑斗鼻通絲1919慢性阻塞性肺疾病?

上氣道阻塞變態(tài)反應性肺浸潤復發(fā)性多軟骨炎喘，不代表一定是哮喘!!不喘，不代表沒有哮喘!!左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難2020第二十頁。共50頁鑒別診斷社區(qū)獲得性肺炎第二十一頁，共50頁第二十二頁。共50頁社區(qū)獲得性肺炎

(community-acquireapneumonia,CAP)

是指在醫(yī)院外罹患感染的肺實質(zhì)(包括肺間質(zhì))炎癥，包括具

有

明確潛伏期的病原體感染而在入院后在潛

伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，又稱院外獲得性肺炎0定義第二十三頁，共50頁公

2診斷標準1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。2.發(fā)熱。3.實變體征或濕性羅音。4.WBC>10000/mm3,或<4000/mm3。5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一項加上第5項可診斷為肺炎，若符合CAP

定義，則可診斷為CAP。24第二十四頁，共50頁1、

細菌性肺炎的臨床特征：癥狀：

發(fā)熱，呼吸道癥狀突出，

咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等體查：肺部啰音、肺實變

化驗：白細胞升高，中性粒細胞比例升高■致病微生物：常見細菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等

并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液、膿胸、肺膿腫治療：抗生素治療多有效2525第二十五頁，共50頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、

非典型病原體所致肺炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：干咳為主，痰少

，肺外表現(xiàn)常見

(發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等)■

體征：肺部啰音、肺實變較輕?；灒喊准毎卟幻黠@，以中性粒細胞升高為主。致病微生物：非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌■

并發(fā)癥：很少見膿胸、肺膿腫治療：β內(nèi)酰胺類抗生素無效。第二十六頁，共50頁根據(jù)病原學結(jié)果及臨床療

效調(diào)整用藥根據(jù)病原體對藥物敏感性及耐

藥性進行經(jīng)驗性治療調(diào)

整

用

藥經(jīng)驗

治

療明確診斷推測可能的病原體藥物治療原則推測病原體第二十七頁，共50頁2727經(jīng)驗抗感染的基本原則①確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細菌性和非典型病原體性肺炎②根據(jù)病情嚴重度評估進行分級治療③盡早開始初始的經(jīng)驗性抗菌治療④

提面法究至只博名的質(zhì)原穿的斷于。以改否活條省療⑤參考指南并結(jié)合當?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，

以求最佳療效和最少耐藥⑥參考藥物經(jīng)濟學評價第二十八頁，共50頁可維持原有治療病情穩(wěn)定改用口服抗生素執(zhí)行序貫療法和降階梯療法考慮以下原因1、抗菌藥使用不當，病原體對初始治療耐藥2、特殊病原體感染3、非感染性疾病誤診為肺炎4、

出現(xiàn)其他并發(fā)癥第二十九頁，共50頁始療48h~72h

后評估病情無改善或

惡化癥狀明顯改善2g29不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議A、

育壯年、無基礎疾病

惠者：■

肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等■

青霉素類(青霉素、阿莫西林等)

+大環(huán)內(nèi)酯類口服

頭孢唑林靜滴+大環(huán)內(nèi)酯類口服■

療程1-2周第三十頁，共50頁B、

老年人或有基出法病思者。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。阿莫西林克拉維酸聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯口服。左氧氟沙星(0

.5)靜滴重癥肺炎：頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜滴不同人舞P

更者和結(jié)經(jīng)驗性抗思最治療的建議頁

：A50頁3131肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類頭孢他啶、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議C

、需人院治療但不必收住ICU

的居者器第三十二頁，共50頁■

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃

色葡萄球菌等■

頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類■

厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議D、

需入住ICU

的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染的危險因素：3333第三十三頁，共50頁B

組：有銅綠假單胞菌感染的危險因素

(

平

均

住

院

時

間

、

進

行

氣

管

插

管

(

或

切

開

)

和機械通氣及亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗生素的使用等):A

組常見病原體+銅綠假單胞菌■

具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西

林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)合氨基糖苷類m

具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類3434第三十四頁，共50頁不周人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議D、需入住ICU

的重癥患者符谷下列標準中1項或以上者可診斷重癥肺炎，若符合CAP

定義，可診斷為重癥CAP

。需密切觀察，積極救治，有條件時收入ICU

治療：①意識障礙②呼吸頻率>30次/min③Pa02<60

mm

Hg,Pa02/FiO2<300,需行機械通氣流療④動脈收縮壓下降50%⑤

少尿：尿量<20ml/h,或<80

ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療重癥肺炎的診斷標準第三

共50頁3535◆肺結(jié)核(結(jié)核中毒癥狀，輔助檢查)◆

肺癌(消瘦、咯血痰、淋巴結(jié)腫大)◆

急性肺膿腫(大量分層的黃臭痰◆

肺栓塞

(

胸痛、咯血、下肢血栓)器第三十六頁，共50頁鑒別診斷CAP病原復雜，有條件醫(yī)院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養(yǎng)；CAP診斷后應及時用藥，及時評價，然后根據(jù)患者情況決定下一步治療；危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥

等

。及時轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療。溫馨提示第三十七頁，共50頁3慢性阻塞性肺疾病

第三十八頁，共50頁

定義

可預防、可治療的常見病、多發(fā)病

是一種慢性非特異性炎癥氣流受限為不完全可逆，進行性加重與吸入有害氣體、顆粒相關合并癥、急性加重次數(shù)與預后相關是慢性肺源性心臟病最常見的原因

可導致呼吸衰竭3939第三十九頁，共50頁(

約4300

萬

)每年死亡128萬人，平均每分鐘死亡2.5人中國COPD

患病率女性：5.1%農(nóng)村：7.8%男性：12.4%城鎮(zhèn)：8.8%40歲及以上人群：

8.2%第四十頁。共50頁4040中國COPD患者最常見的癥狀是■

■1周中絕大多數(shù)時間存在癥狀的患者比例(%)呼吸急促

喘息發(fā)作何權滴等.中國呼吸與危重監(jiān)護參志2009;8(2):117-121.

41

41

41第四十一頁，共50頁24%

24%25%5%10%咳嗽咳痰8%20%15%5%0%中國COPD

患者感到最痛苦的是a

Heeaa治療費用4%疾病不斷進展23%32%呼吸每體何權瀛等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2009;

8(2):117~121.第四十二質(zhì)。450頁運動受限34%生活質(zhì)量不

斷下降4%其他3%4242在中國，大多數(shù)為中重度COPD

患者一項由25,627名>40歲的中國受試者參加的大型患病率調(diào)查結(jié)果顯示，中

國COPD患病率為8.2%

(FEV?/FVC<0.70),

2/3。中度46.3%4343第四十三頁，共50頁COPD

總患病率

82%未分級

極重度3.7%

49%其中中重度患者占了重度

20.7%輕度244%35.1%35.3%35%_30%_25%20%15%10%5%0]在調(diào)查中所有被診斷為COPD

患者中，僅有35.1%

的患者以往