艾滋病護理個案管理

關(guān)于艾滋病護理個案管理艾滋病病毒感染者的個案管理

艾滋病的個案管理是與為HIV陽性患者提供服務(wù)相關(guān)的系統(tǒng)，可以促進患者適當?shù)男睦響?yīng)對、使用醫(yī)療和其它的支持服務(wù)。

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理的概念

首次出現(xiàn)在20世紀早期，為護理和社工專業(yè)采用。在20世紀70年代早期，個案管理正式地被美國的衛(wèi)生部門、教育部門以及福利部門引用。大多數(shù)研究者認為沒有任何一種個案管理模式可以適合于所有背景下所有的人群?？偟膩碚f，個案管理包含確定和集中資源；安排整合及協(xié)調(diào)服務(wù)與資源，用來反映及評估和監(jiān)測目標人群的需求以及提供服務(wù)的情況(Baldwin&Woods,1994;Loomis,1988)。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防個案管理

美國疾病控制中心首于1995年發(fā)出預(yù)防個案管理指引(CDC,1995)，并于1997年修訂(CDC,1997)。預(yù)防個案管理正接提供服務(wù)于受艾滋病病毒感染者及受影響者。預(yù)防個案管理計劃是引用緩害模式提供艾滋病預(yù)防教育，治療及照顧，咨詢，支持小組及轉(zhuǎn)介(GottesmanLR,2003)。

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理的定義

大多數(shù)評論者可能會認同廣泛意義上的個案管理:“個案管理是通過管理者與患者定期地接觸提供大量的持續(xù)性的照顧，為患者提供協(xié)調(diào)的有經(jīng)紀模式的服務(wù)，個案管理的效果是那些沒有實施個案管理的患者所未能想象得到的(Orwinetal.,1994,p.154)“以客戶為中心服務(wù)模式，相連與病人的健康照顧、心理社會的以及其它的服務(wù)確保及時地協(xié)調(diào)應(yīng)用健康支持服務(wù)，確保照顧的連續(xù)性，實時評估患者的需求和個人支持系統(tǒng)。

第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理有六個核心任務(wù)

鑒定、外展及約定患者評估需求制定服務(wù)計劃與服務(wù)相連監(jiān)測需求倡導(dǎo)

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理的結(jié)果集中于兩種類型的相關(guān)或結(jié)果變量：(1)患者，服務(wù)或評價問題?！獋€案管理是如何促進患者享用照顧以及如何改善患者的情況的(Pietteetal.,1990)。(2)成本變數(shù)。—集中于財政上的節(jié)省，通過減少病人使用服務(wù)而改善患者機能，例如縮短平均住院時間。

第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理者的角式

個案管理者的角式是因應(yīng)工作計劃是否”個體模式”,在這種情況下，個案管理者就承擔著很多工作；如果是”小組模式”，個案管理者就只需擅長于一種或少數(shù)任務(wù)。個體模式跟小組模式是不分高下的(Rothman,1992),許多工作計劃是基于具體的需求和個案管理者的天分，而不是什么特定的模式。在資源匱乏的情況下，個案管理者應(yīng)能超越與資源相關(guān)的角色，成為提供直接服務(wù)的供應(yīng)者。

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理者

有效的個案管理者在連接患者與服務(wù)機構(gòu)時承擔著一個積極的、促進的角色。個案管理者應(yīng)能掌握所有相關(guān)的資源網(wǎng)絡(luò)，以及能夠動用小區(qū)資源。個案管理者也應(yīng)精于溝通交流和咨詢的技巧。

第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天護士作為個案管理者的優(yōu)勢

護士容易跟病人建立情感溝通及信任。在病人最有需要時,護士通常是新感染者首先接觸的專業(yè)人員，因此容易得到信賴。

護士是為艾滋病病毒感染者和病人提供長期照顧的衛(wèi)生保健人員，對個別個案較為了解。

專職艾滋病的護士處理艾滋病病人更具經(jīng)驗，她們具備處理艾滋病病人以及相關(guān)問題的專業(yè)知識。

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天護士在個案管理中進行的咨詢

工作集中于解決問題、信息分享、健康教育、提出建議、現(xiàn)實考驗和社會生活技能的咨詢。

指引患者尋求臨床心理學(xué)家進行心理干預(yù)。

第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天倡導(dǎo)

是幫助病患者獲取需要的物品、服務(wù)以及援助(例如醫(yī)療的、社會的、小區(qū)的、法律的、財政的以及其它的需求服務(wù))的行動，尤其是當個人獲取這些有困難時。如情況許可，倡導(dǎo)應(yīng)是建立及拼合服務(wù)支持，而不是片斷式的機構(gòu)合作第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天步驟

納入評價形成服務(wù)計劃執(zhí)行計劃服務(wù)計劃追蹤監(jiān)測重新評價轉(zhuǎn)移或出院

第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天信息釋放

在納入的過程中應(yīng)向患者提出信息釋放的意圖，患者的部份信息可能會提供至其它的服務(wù)機構(gòu)，以協(xié)助提供完善個案管理服務(wù)。

個案管理任務(wù)應(yīng)是嚴格保密的，如無同意，不可隨意泄露患者信息。

適當?shù)鼐幹萍皟Υ嫖臋n至為重要。

第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天局限性

使患者認識到個案管理除了好處之外的局限性，對個案管理者來說是很重要的。

這一點必須在納入的過程中說明，以避免以后由于患者和服務(wù)機構(gòu)的不恰當期望所造成的問題。

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天香港伊利沙伯醫(yī)院愛滋病服務(wù)組個案管理模式個案管理模式融合了復(fù)康模式,支持模式和強化優(yōu)點模式。個案管理者評估個別患者之復(fù)康潛力，協(xié)助克服”身心社靈”障礙，增強社區(qū)獨立生活能力。整合所有參與個案專職醫(yī)療人員及志愿機構(gòu)之照顧服務(wù)。與病患者共同制定個別照顧計劃，與外界資源連結(jié)，持續(xù)追蹤個案設(shè)定之目標是否達成。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天納入

個案管理者超越與資源相關(guān)的角色，成為提供直接服務(wù)的供應(yīng)者。護士作為個案管理者與新的艾滋病患者于初次會面時，主要提供評估及咨詢服務(wù)。護士不僅是臨床治療師，而且擔任著個案管理者的角色。應(yīng)告知患者其享有保密的權(quán)利以及法律、倫理的問題。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

護士作為個案管理者

在患者與服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)系接觸中應(yīng)起到積極和促進作用。在醫(yī)院中，應(yīng)與心理專家、醫(yī)學(xué)社會工作者、營養(yǎng)學(xué)家等多學(xué)科醫(yī)療隊伍進行協(xié)作性照顧。轉(zhuǎn)介患者于愛滋病非政府志愿機構(gòu)（NGO）。

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天評估的要點

評估患者對自己健康狀況的了解情況；基本需求（教育、工作、經(jīng)濟狀況）的評估；住宿安排；子女/依賴者；社會支持；醫(yī)藥信息；心理健康狀況；濫藥情況；獨立生活技能；愛滋病基本認識，預(yù)防教育信息；藥物依從的信息。

第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心理支持

同伴咨詢，團體支持性服務(wù)，照顧者的支持，喪親相關(guān)咨詢，隨訪咨詢和在診所內(nèi)提供HIV為中心的相關(guān)教育。這些服務(wù)將由護士、心理醫(yī)生、醫(yī)療社會工作者和NGO來提供。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)療社會服務(wù)

審查應(yīng)得的權(quán)利。評估有形和無形的需求。例如家居送餐服務(wù)，慈善性提供住處，咨詢兒童的照顧問題、家庭問題或婚姻問題。

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)方面的服務(wù)

營養(yǎng)方面的服務(wù)包括：提供營養(yǎng)學(xué)教育，營養(yǎng)學(xué)家提供的咨詢服務(wù)。遵照醫(yī)囑也包括營養(yǎng)的補充。

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)服務(wù)的介紹

轉(zhuǎn)介服務(wù)是根據(jù)個別NGO和社會服務(wù)的特點；伙伴和團體支持性服務(wù)；提供緊急事件的服務(wù)，如提供食物和臨時住處；為患者安排庭家照顧服務(wù)支持；安排醫(yī)療相關(guān)的交通運送；第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天服務(wù)協(xié)作

個案管理者通過定期個案討論會，電話聯(lián)系，與其它服務(wù)提供者之間持續(xù)協(xié)作。此類活動記錄檔案應(yīng)納入患者的文件。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)的跟進和回顧

個案管理者和患者通過有系統(tǒng)之跟進計劃，以決定服務(wù)計劃是否有效及何時需要調(diào)整。

應(yīng)定期回顧服務(wù)計劃，看患者情況是否有改變、決定計劃的調(diào)整、是否及時恰當適應(yīng)計劃的目標，如果沒有則要查找原因。此外，個案管理服務(wù)整個過程中，需貫徹監(jiān)測患者的滿意度。

第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天評價個案管理的效果

包括再次入院率、住院時間、生活質(zhì)量、角色表現(xiàn)、社會功能、社交孤立、職業(yè)職能、治療依從性、服務(wù)利用情況和所有服務(wù)成本。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天彩虹的故事第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天社會背景彩虹,21歲在一中產(chǎn)家庭長大父母五十多歲有一姊姊中學(xué)畢業(yè)任職售貨員剛懷孕,計劃結(jié)婚第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天性格愉快的有責任感不易妥協(xié)神經(jīng)質(zhì)的第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天關(guān)係

與家人關(guān)係良好優(yōu)越的工作表現(xiàn)及與同事關(guān)係良好與男朋友,向陽,有一年穩(wěn)定的關(guān)係曾與前度男朋友有性關(guān)係,因發(fā)現(xiàn)男方在外另有女朋友而分開對感情認真,從沒有同時約會兩位男生第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天向陽

30歲家中獨子管理家族生意,是一小型雜貨店東主對學(xué)業(yè)不感興趣,中三畢業(yè)性格成熟思想傳統(tǒng)第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天關(guān)係在約會彩虹前,有多名女友及曾召妓對彩虹忠誠,約會後再沒有其他女友有照顧父母的責任感與父母沒有主動的溝通.雖然母親時有過份的要求,但為保持家庭的和諧,所以盡量避免與母親衝突第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天向陽的父母母親60歲,家中的支配者,控制丈夫及兒子的行動有高血壓的病歷父親70歲,是家中被動的角色預(yù)期彩虹會成為媳婦,婚後與他們同住第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天彩虹的病歷平靜無事的過去沒有經(jīng)期達四星期,自購驗孕棒及驗出懷有身孕當懷孕至十星期時,到產(chǎn)科診所作檢查由產(chǎn)前愛滋病病毒抗體普及測試中,發(fā)現(xiàn)HIV抗體呈陽性反應(yīng)第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CaseManagementinHIVNursing–groupdiscussion

艾滋病蘐理–個案管理小組討論第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group1–

faciliator-MissRitaChungDevelopmentofassessmenttoolforintakeofnewlydiagnosedHIVpatients請為新感染患者制訂評估工具于納入情序時使用。

第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group2

facilitator–MissLauJiangfenIdentifyimportantelementsinbuiltuptrustandrapportwithHIVpatientsduringthefirstencounter請說明與新感染者于首次會面時建立信任關(guān)系的要點第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group3

facilitator–MissShengYuWhatisthespecificneedofRainbowandSunny,andhowdidyouadvocateforthem彩虹與向陽的特別需要是甚么？作為個案管理者，你會如何作倡導(dǎo)？第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group4

facilitator–MissVictoriaKwongSpecificroleofnurseincasemanagementforRainbo