艾滋病護(hù)理個案管理

關(guān)于艾滋病護(hù)理個案管理艾滋病病毒感染者的個案管理

艾滋病的個案管理是與為HIV陽性患者提供服務(wù)相關(guān)的系統(tǒng)，可以促進(jìn)患者適當(dāng)?shù)男睦響?yīng)對、使用醫(yī)療和其它的支持服務(wù)。

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理的概念

首次出現(xiàn)在20世紀(jì)早期，為護(hù)理和社工專業(yè)采用。在20世紀(jì)70年代早期，個案管理正式地被美國的衛(wèi)生部門、教育部門以及福利部門引用。大多數(shù)研究者認(rèn)為沒有任何一種個案管理模式可以適合于所有背景下所有的人群。總的來說，個案管理包含確定和集中資源；安排整合及協(xié)調(diào)服務(wù)與資源，用來反映及評估和監(jiān)測目標(biāo)人群的需求以及提供服務(wù)的情況(Baldwin&Woods,1994;Loomis,1988)。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防個案管理

美國疾病控制中心首于1995年發(fā)出預(yù)防個案管理指引(CDC,1995)，并于1997年修訂(CDC,1997)。預(yù)防個案管理正接提供服務(wù)于受艾滋病病毒感染者及受影響者。預(yù)防個案管理計劃是引用緩害模式提供艾滋病預(yù)防教育，治療及照顧，咨詢，支持小組及轉(zhuǎn)介(GottesmanLR,2003)。

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理的定義

大多數(shù)評論者可能會認(rèn)同廣泛意義上的個案管理:“個案管理是通過管理者與患者定期地接觸提供大量的持續(xù)性的照顧，為患者提供協(xié)調(diào)的有經(jīng)紀(jì)模式的服務(wù)，個案管理的效果是那些沒有實施個案管理的患者所未能想象得到的(Orwinetal.,1994,p.154)“以客戶為中心服務(wù)模式，相連與病人的健康照顧、心理社會的以及其它的服務(wù)確保及時地協(xié)調(diào)應(yīng)用健康支持服務(wù)，確保照顧的連續(xù)性，實時評估患者的需求和個人支持系統(tǒng)。

第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理有六個核心任務(wù)

鑒定、外展及約定患者評估需求制定服務(wù)計劃與服務(wù)相連監(jiān)測需求倡導(dǎo)

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理的結(jié)果集中于兩種類型的相關(guān)或結(jié)果變量：(1)患者，服務(wù)或評價問題?！獋€案管理是如何促進(jìn)患者享用照顧以及如何改善患者的情況的(Pietteetal.,1990)。(2)成本變數(shù)?！杏谪斦系墓?jié)省，通過減少病人使用服務(wù)而改善患者機(jī)能，例如縮短平均住院時間。

第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理者的角式

個案管理者的角式是因應(yīng)工作計劃是否”個體模式”,在這種情況下，個案管理者就承擔(dān)著很多工作；如果是”小組模式”，個案管理者就只需擅長于一種或少數(shù)任務(wù)。個體模式跟小組模式是不分高下的(Rothman,1992),許多工作計劃是基于具體的需求和個案管理者的天分，而不是什么特定的模式。在資源匱乏的情況下，個案管理者應(yīng)能超越與資源相關(guān)的角色，成為提供直接服務(wù)的供應(yīng)者。

第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天個案管理者

有效的個案管理者在連接患者與服務(wù)機(jī)構(gòu)時承擔(dān)著一個積極的、促進(jìn)的角色。個案管理者應(yīng)能掌握所有相關(guān)的資源網(wǎng)絡(luò)，以及能夠動用小區(qū)資源。個案管理者也應(yīng)精于溝通交流和咨詢的技巧。

第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士作為個案管理者的優(yōu)勢

護(hù)士容易跟病人建立情感溝通及信任。在病人最有需要時,護(hù)士通常是新感染者首先接觸的專業(yè)人員，因此容易得到信賴。

護(hù)士是為艾滋病病毒感染者和病人提供長期照顧的衛(wèi)生保健人員，對個別個案較為了解。

專職艾滋病的護(hù)士處理艾滋病病人更具經(jīng)驗，她們具備處理艾滋病病人以及相關(guān)問題的專業(yè)知識。

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士在個案管理中進(jìn)行的咨詢

工作集中于解決問題、信息分享、健康教育、提出建議、現(xiàn)實考驗和社會生活技能的咨詢。

指引患者尋求臨床心理學(xué)家進(jìn)行心理干預(yù)。

第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天倡導(dǎo)

是幫助病患者獲取需要的物品、服務(wù)以及援助(例如醫(yī)療的、社會的、小區(qū)的、法律的、財政的以及其它的需求服務(wù))的行動，尤其是當(dāng)個人獲取這些有困難時。如情況許可，倡導(dǎo)應(yīng)是建立及拼合服務(wù)支持，而不是片斷式的機(jī)構(gòu)合作第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天步驟

納入評價形成服務(wù)計劃執(zhí)行計劃服務(wù)計劃追蹤監(jiān)測重新評價轉(zhuǎn)移或出院

第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天信息釋放

在納入的過程中應(yīng)向患者提出信息釋放的意圖，患者的部份信息可能會提供至其它的服務(wù)機(jī)構(gòu)，以協(xié)助提供完善個案管理服務(wù)。

個案管理任務(wù)應(yīng)是嚴(yán)格保密的，如無同意，不可隨意泄露患者信息。

適當(dāng)?shù)鼐幹萍皟Υ嫖臋n至為重要。

第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天局限性

使患者認(rèn)識到個案管理除了好處之外的局限性，對個案管理者來說是很重要的。

這一點必須在納入的過程中說明，以避免以后由于患者和服務(wù)機(jī)構(gòu)的不恰當(dāng)期望所造成的問題。

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天香港伊利沙伯醫(yī)院愛滋病服務(wù)組個案管理模式個案管理模式融合了復(fù)康模式,支持模式和強(qiáng)化優(yōu)點模式。個案管理者評估個別患者之復(fù)康潛力，協(xié)助克服”身心社靈”障礙，增強(qiáng)社區(qū)獨立生活能力。整合所有參與個案專職醫(yī)療人員及志愿機(jī)構(gòu)之照顧服務(wù)。與病患者共同制定個別照顧計劃，與外界資源連結(jié)，持續(xù)追蹤個案設(shè)定之目標(biāo)是否達(dá)成。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天納入

個案管理者超越與資源相關(guān)的角色，成為提供直接服務(wù)的供應(yīng)者。護(hù)士作為個案管理者與新的艾滋病患者于初次會面時，主要提供評估及咨詢服務(wù)。護(hù)士不僅是臨床治療師，而且擔(dān)任著個案管理者的角色。應(yīng)告知患者其享有保密的權(quán)利以及法律、倫理的問題。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)士作為個案管理者

在患者與服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系接觸中應(yīng)起到積極和促進(jìn)作用。在醫(yī)院中，應(yīng)與心理專家、醫(yī)學(xué)社會工作者、營養(yǎng)學(xué)家等多學(xué)科醫(yī)療隊伍進(jìn)行協(xié)作性照顧。轉(zhuǎn)介患者于愛滋病非政府志愿機(jī)構(gòu)（NGO）。

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天評估的要點

評估患者對自己健康狀況的了解情況；基本需求（教育、工作、經(jīng)濟(jì)狀況）的評估；住宿安排；子女/依賴者；社會支持；醫(yī)藥信息；心理健康狀況；濫藥情況；獨立生活技能；愛滋病基本認(rèn)識，預(yù)防教育信息；藥物依從的信息。

第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心理支持

同伴咨詢，團(tuán)體支持性服務(wù)，照顧者的支持，喪親相關(guān)咨詢，隨訪咨詢和在診所內(nèi)提供HIV為中心的相關(guān)教育。這些服務(wù)將由護(hù)士、心理醫(yī)生、醫(yī)療社會工作者和NGO來提供。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)療社會服務(wù)

審查應(yīng)得的權(quán)利。評估有形和無形的需求。例如家居送餐服務(wù)，慈善性提供住處，咨詢兒童的照顧問題、家庭問題或婚姻問題。

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)方面的服務(wù)

營養(yǎng)方面的服務(wù)包括：提供營養(yǎng)學(xué)教育，營養(yǎng)學(xué)家提供的咨詢服務(wù)。遵照醫(yī)囑也包括營養(yǎng)的補(bǔ)充。

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)服務(wù)的介紹

轉(zhuǎn)介服務(wù)是根據(jù)個別NGO和社會服務(wù)的特點；伙伴和團(tuán)體支持性服務(wù)；提供緊急事件的服務(wù)，如提供食物和臨時住處；為患者安排庭家照顧服務(wù)支持；安排醫(yī)療相關(guān)的交通運送；第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天服務(wù)協(xié)作

個案管理者通過定期個案討論會，電話聯(lián)系，與其它服務(wù)提供者之間持續(xù)協(xié)作。此類活動記錄檔案應(yīng)納入患者的文件。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)的跟進(jìn)和回顧

個案管理者和患者通過有系統(tǒng)之跟進(jìn)計劃，以決定服務(wù)計劃是否有效及何時需要調(diào)整。

應(yīng)定期回顧服務(wù)計劃，看患者情況是否有改變、決定計劃的調(diào)整、是否及時恰當(dāng)適應(yīng)計劃的目標(biāo)，如果沒有則要查找原因。此外，個案管理服務(wù)整個過程中，需貫徹監(jiān)測患者的滿意度。

第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天評價個案管理的效果

包括再次入院率、住院時間、生活質(zhì)量、角色表現(xiàn)、社會功能、社交孤立、職業(yè)職能、治療依從性、服務(wù)利用情況和所有服務(wù)成本。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天彩虹的故事第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天社會背景彩虹,21歲在一中產(chǎn)家庭長大父母五十多歲有一姊姊中學(xué)畢業(yè)任職售貨員剛懷孕,計劃結(jié)婚第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天性格愉快的有責(zé)任感不易妥協(xié)神經(jīng)質(zhì)的第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天關(guān)係

與家人關(guān)係良好優(yōu)越的工作表現(xiàn)及與同事關(guān)係良好與男朋友,向陽,有一年穩(wěn)定的關(guān)係曾與前度男朋友有性關(guān)係,因發(fā)現(xiàn)男方在外另有女朋友而分開對感情認(rèn)真,從沒有同時約會兩位男生第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天向陽

30歲家中獨子管理家族生意,是一小型雜貨店東主對學(xué)業(yè)不感興趣,中三畢業(yè)性格成熟思想傳統(tǒng)第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天關(guān)係在約會彩虹前,有多名女友及曾召妓對彩虹忠誠,約會後再沒有其他女友有照顧父母的責(zé)任感與父母沒有主動的溝通.雖然母親時有過份的要求,但為保持家庭的和諧,所以盡量避免與母親衝突第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天向陽的父母母親60歲,家中的支配者,控制丈夫及兒子的行動有高血壓的病歷父親70歲,是家中被動的角色預(yù)期彩虹會成為媳婦,婚後與他們同住第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天彩虹的病歷平靜無事的過去沒有經(jīng)期達(dá)四星期,自購驗孕棒及驗出懷有身孕當(dāng)懷孕至十星期時,到產(chǎn)科診所作檢查由產(chǎn)前愛滋病病毒抗體普及測試中,發(fā)現(xiàn)HIV抗體呈陽性反應(yīng)第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天CaseManagementinHIVNursing–groupdiscussion

艾滋病蘐理–個案管理小組討論第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group1–

faciliator-MissRitaChungDevelopmentofassessmenttoolforintakeofnewlydiagnosedHIVpatients請為新感染患者制訂評估工具于納入情序時使用。

第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group2

facilitator–MissLauJiangfenIdentifyimportantelementsinbuiltuptrustandrapportwithHIVpatientsduringthefirstencounter請說明與新感染者于首次會面時建立信任關(guān)系的要點第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group3

facilitator–MissShengYuWhatisthespecificneedofRainbowandSunny,andhowdidyouadvocateforthem彩虹與向陽的特別需要是甚么？作為個案管理者，你會如何作倡導(dǎo)？第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Group4

facilitator–MissVictoriaKwongSpecificroleofnurseincasemanagementforRainbo