老人院風(fēng)險(xiǎn)管理

關(guān)于老人院風(fēng)險(xiǎn)管理老人院風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理是老人院整體管理策略及措施的一部份視為改善老人安全及服務(wù)的一種方式第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是風(fēng)險(xiǎn)?可能發(fā)生的和會(huì)阻礙完成目標(biāo)的事故出現(xiàn)一些不希望出現(xiàn)事情的可能性第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)管理SHOULDNOTBE;PiecemealUn-coordiantedReactiveCrisisorientedSHOULDBE:HolisticComprehensiveintegratedandstandardizedProactiveSystematic第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天技術(shù)(機(jī)件)意外事故發(fā)生模型

(SwissCheeseModel)外界觸發(fā)因素機(jī)構(gòu)組織(部門(mén))專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)個(gè)人潛在失悟意外事故事故預(yù)防保護(hù)層技術(shù)(機(jī)件)第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天老人安全計(jì)劃目的是改善老人安全,預(yù)防失誤。本著持續(xù)質(zhì)素改善工具和風(fēng)險(xiǎn)降低策略的使用我們可以用主動(dòng)的、系統(tǒng)化的、持續(xù)的、協(xié)調(diào)的方法,處理及避免人為失誤或系統(tǒng)故障旨在處理事故、失誤或錯(cuò)誤,所提倡的「公平歸咎文化」可能不適用于工作表現(xiàn)欠佳、及不負(fù)責(zé)任、蓄意傷害老人或刑事行為等其它情況第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天老人安全計(jì)劃-目標(biāo)避免或盡量減少因護(hù)理不當(dāng)而引起不利后果的發(fā)生,最終改善老人安全及護(hù)理質(zhì)素附帶目標(biāo):提供安全的環(huán)境予老人、訪客及員工避免傷害合適處理所發(fā)生的傷害,以盡量減少負(fù)面后果第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天達(dá)致目標(biāo)的主要建構(gòu)基礎(chǔ)一個(gè)能遍及全機(jī)構(gòu)的綜合系統(tǒng)向受影響老人承認(rèn)醫(yī)療/護(hù)理/環(huán)境失誤及其對(duì)老人所構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn),及采取行動(dòng)以避免/盡量減低這些風(fēng)險(xiǎn)全面找出及通報(bào)所有嚴(yán)重事件、示警事件,包括險(xiǎn)致意外的事件檢討、分析及對(duì)內(nèi)通報(bào)嚴(yán)重事件、示警事件及險(xiǎn)致意外事件,以便找出潛在原因、及應(yīng)如何改動(dòng)系統(tǒng),以降低事件再發(fā)生的可能性針對(duì)系統(tǒng)與程序問(wèn)題,決定原因,而非針對(duì)于歸咎或懲罰個(gè)人借著有效散播老人安全警示及在醫(yī)療/護(hù)理/環(huán)境失誤中所吸取的教訓(xùn),讓整個(gè)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)支持分享信息,以在聯(lián)網(wǎng)內(nèi)及老人院管理部門(mén)內(nèi)促成行為上的轉(zhuǎn)變?cè)趪?yán)重事件發(fā)生前,為老人院服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行未來(lái)性分析,以找出應(yīng)如何重新制定系統(tǒng),以降低事件再發(fā)生的可能性

這些目標(biāo)不能一慨即就,需要充足時(shí)間,亦可能需要因應(yīng)各目標(biāo)的優(yōu)先次序分階段進(jìn)行第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天已設(shè)及將設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制老人院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì),綜合處理各種原因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)及管轄下各部門(mén)的負(fù)責(zé)人員,負(fù)責(zé)不同程序,包括老人安全質(zhì)素改善風(fēng)險(xiǎn)管理老人院事故通報(bào)系統(tǒng)(AdvancedIncidentReportingSystem,AIRS),

處理各類(lèi)事故根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

及其它用以調(diào)查嚴(yán)重事件的機(jī)制公開(kāi)披露文化,鼓勵(lì)向老人及其家屬、護(hù)理人員就嚴(yán)重事件作通報(bào)、及開(kāi)放和誠(chéng)實(shí)的溝通。我們支持護(hù)理人員追求提升服務(wù)的透明度為實(shí)施改善護(hù)理安全的轉(zhuǎn)變而設(shè)的程序培養(yǎng)社會(huì)對(duì)發(fā)生負(fù)面事故的意識(shí)實(shí)施適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管及檢討機(jī)制第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天某老人院聯(lián)網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天「公正文化」及「公平歸咎」文化安全文化,即知情文化,是預(yù)防失誤的有效環(huán)境為支持安全文化,應(yīng)向員工提供鼓勵(lì)通報(bào)事件的環(huán)境,采取「非懲罰性」通報(bào)系統(tǒng)及在失誤處理上采取「公正文化」非懲罰性通報(bào)是一個(gè)系統(tǒng),在這系統(tǒng)中,本質(zhì)上難以因無(wú)形的系統(tǒng)故障而歸咎于個(gè)人,但它并非意昧著:放棄專(zhuān)業(yè)問(wèn)責(zé)匿名性忽視嚴(yán)重不稱(chēng)職、嚴(yán)重違反程序、嚴(yán)重不服從、非法活動(dòng)對(duì)未有通報(bào)事件欠缺紀(jì)律行動(dòng)所以必須推動(dòng)「公正文化」,并確認(rèn)「人為失誤」與「蓄意傷害」的分別,所有嚴(yán)重事件將以公正及公平方式處理。第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天事故通報(bào)通報(bào)系統(tǒng)通報(bào)準(zhǔn)則實(shí)時(shí)行動(dòng)事件的通報(bào)公開(kāi)披露過(guò)程第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天事故通報(bào)系統(tǒng)(AIRS)是為檢查或識(shí)別事件而設(shè)的電子系統(tǒng)

要求對(duì)醫(yī)療/護(hù)理/環(huán)境失誤及其發(fā)生作強(qiáng)制性的通報(bào)。采取非懲罰性方式處理失誤通報(bào),要求所有員工通報(bào)嚴(yán)重事件及已發(fā)現(xiàn)的失誤,而毋須害怕秋后算賬老人院管理委員會(huì)將決定避免失誤發(fā)生所要采取的適當(dāng)行動(dòng)。此電子通報(bào)格式已逐步取代現(xiàn)行的文件格式它是網(wǎng)上通報(bào)系統(tǒng),可迅速通報(bào)及處理事件,所納入的數(shù)據(jù)包括:發(fā)生了什么事?(描述、嚴(yán)重性、涉及的人/儀器).在何處發(fā)生?何時(shí)發(fā)生?如何發(fā)生?為何發(fā)生?采取了甚么行動(dòng)?事件有甚么影響?(財(cái)務(wù)上、組織上、對(duì)老人等)?甚么因素(措施)會(huì)減低或已減低事件的影響?系統(tǒng)亦設(shè)特別數(shù)據(jù)集,供特別性質(zhì)事件的通報(bào),如燙傷事件、褥瘡事件、發(fā)錯(cuò)藥品或潛在的護(hù)理法律事件、意圖自殺、失蹤老人、儀器故障等等。系統(tǒng)亦促進(jìn)在老人院/管委會(huì)/總部層面的調(diào)查、通報(bào)和分析及記錄第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天通報(bào)準(zhǔn)則要求于下列事件發(fā)生時(shí)實(shí)時(shí)通報(bào)事件關(guān)乎老人安全的事件人為過(guò)失、事故險(xiǎn)致意外事件嚴(yán)重事件后果嚴(yán)重的事件意外事件/不正常并發(fā)癥涉及醫(yī)療護(hù)理法律事件(實(shí)質(zhì)/潛在的)涉及傳媒/公眾利益而必須實(shí)時(shí)介入的事件可能對(duì)老人院有影響的事件(如產(chǎn)品/儀器安全)院方要求通報(bào)之特別事件,如跌倒、輸液事件、燙傷、企圖自殺、老人失蹤儀器故障/產(chǎn)品有缺陷其它所有對(duì)老人及員工安全有影響的重大風(fēng)險(xiǎn),如環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)安全問(wèn)題第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天AIRSVer2.0第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天須實(shí)時(shí)采取的行動(dòng)當(dāng)找出護(hù)理失誤時(shí),護(hù)理團(tuán)隊(duì)將實(shí)時(shí)進(jìn)行所需醫(yī)護(hù)介入以保障老人能得到合適的治療采取所需的適當(dāng)醫(yī)護(hù)介入,以減少及對(duì)老人的風(fēng)險(xiǎn)(舉例:倘發(fā)現(xiàn)傳送及存有大量受污染的靜脈輸液,應(yīng)實(shí)時(shí)由現(xiàn)場(chǎng)庫(kù)存移走受污染的靜脈輸液)聯(lián)絡(luò)老人院的主診醫(yī)生及其它適當(dāng)?shù)尼t(yī)生,以通報(bào)失誤,執(zhí)行任何需要的指令保存任何與該失誤相關(guān)的資料.有形資料保存例子包括:保存發(fā)錯(cuò)處方藥物時(shí)的藥物處方標(biāo)簽;引致不良反應(yīng)的藥物/輸液制品,對(duì)病人造成傷害的失靈儀器，引起食物中毒的食品盡快透過(guò)老人院事故通報(bào)系統(tǒng)向上級(jí)管理部門(mén)通報(bào)該事件管委會(huì)亦會(huì)向老人院呈交相關(guān)報(bào)告第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天事故的通報(bào)在所有情況下,事件必須通報(bào)老人院內(nèi)負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理的人員。對(duì)于性質(zhì)嚴(yán)重必須實(shí)時(shí)關(guān)注的事件,必須以電話警報(bào)各有關(guān)人士,并可在實(shí)質(zhì)的電子通報(bào)之前進(jìn)行。他們將為事件評(píng)級(jí),以決定調(diào)查級(jí)別,并協(xié)助適時(shí)處理嚴(yán)重事件。老人院管理階層通常是負(fù)責(zé)通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)管理的人員。然而,當(dāng)受傳媒關(guān)注或懷疑刑事行為的重大事故發(fā)生時(shí),必須根據(jù)現(xiàn)行政策,實(shí)時(shí)通報(bào)老人院院長(zhǎng)及上級(jí)行政部門(mén)。當(dāng)遇上儀器或產(chǎn)品故障時(shí),通報(bào)老人院相關(guān)部門(mén)及管理層，后勤采購(gòu)/醫(yī)療、公關(guān)部門(mén)是重要的;必須向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告,考慮發(fā)出地區(qū)警示。第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天事故公開(kāi)披露在嚴(yán)重事件發(fā)生后,公開(kāi)披露之過(guò)程可為老人與護(hù)理人員之間提供有效溝通的渠道。這是護(hù)理人員與老人的討論過(guò)程,就老人在接受護(hù)理時(shí)所受到的非故意傷害,護(hù)理人員表達(dá)遺憾或作出道歉,就所發(fā)生的事提供實(shí)在的解釋,并告知老人/再向老人保證將采取甚么措施處理嚴(yán)重事件及避免其再發(fā)生。在公開(kāi)披露過(guò)程之前,護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須能夠::確立在護(hù)理及其它方面的基本事實(shí)評(píng)估事件以決定響應(yīng)級(jí)別找出誰(shuí)應(yīng)負(fù)責(zé)與老人及其家屬討論在早期階段,即考慮是否適合尋求老人支持,包括邀請(qǐng)調(diào)解人或老人單位的相關(guān)人員找出涉及員工的實(shí)時(shí)支持需要;確保團(tuán)隊(duì)所有成員在與老人及其家屬的披露過(guò)程中做法一致第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天公開(kāi)披露的過(guò)程

披露過(guò)程必須在舒適及有一定私隱程度的地方進(jìn)行。大小適當(dāng)?shù)拿嬉?jiàn)室或辦公室,可用作此用途,而各部門(mén)單位應(yīng)事先物色護(hù)理團(tuán)隊(duì)通常由一位資深的管理人員、一位護(hù)理人員及其它涉及的員工(適合者)所組成。風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)將隨時(shí)提供協(xié)助負(fù)責(zé)公開(kāi)披露過(guò)程的護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須能夠?qū)先思捌浼覍僬故菊嬲\(chéng)、同情心及對(duì)開(kāi)放的承擔(dān)需要給予老人/家屬時(shí)間,讓他們提出問(wèn)題及逐一處理公開(kāi)披露可能需要分段進(jìn)行,而適當(dāng)時(shí)應(yīng)有家屬參與首個(gè)披露會(huì)議須在事件后盡快召開(kāi),理想是在初步調(diào)查完成后及事件發(fā)生后48-72小時(shí)內(nèi)在這些披露會(huì)議中披露的數(shù)據(jù)必須妥為記錄,老人及其家屬所提出的問(wèn)題亦必須妥為記錄為評(píng)估傳媒對(duì)披露消息的關(guān)注,宜通報(bào)管委會(huì)/老人院之公共事務(wù)團(tuán)隊(duì),可能需要草擬新聞稿備用第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天「根本原因分析」及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略(1)需進(jìn)行根本原因分析的情況嚴(yán)重事件示警事件原因不明顯的重大事故對(duì)老人院有影響的事件表面系統(tǒng)故障的事件目標(biāo)是找出發(fā)生了什么事,這事為什么發(fā)生,如何避免再發(fā)生主要集中于系統(tǒng)與程序,而非個(gè)人表現(xiàn),探討由護(hù)理過(guò)程的特別原因,以至組織過(guò)程的常見(jiàn)原因,并在過(guò)程及系統(tǒng)中,找出可減低該等事件在將來(lái)發(fā)生可能性的潛在改善措施。分析的產(chǎn)物是行動(dòng)計(jì)劃,用以找出組織有意實(shí)施以降低類(lèi)似事件再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的策略。計(jì)劃應(yīng)交代實(shí)施、監(jiān)管、適當(dāng)測(cè)試、時(shí)間性、計(jì)算成效策略等方面的責(zé)任。第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩層次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)潛在風(fēng)險(xiǎn)(再發(fā)生的可能性)(再發(fā)生的)后果事故實(shí)際后果第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四級(jí)事故回應(yīng)層次低風(fēng)險(xiǎn)不需調(diào)查低-中風(fēng)險(xiǎn)基本調(diào)查中風(fēng)險(xiǎn)中度調(diào)查,小型「根本原因分析」高風(fēng)險(xiǎn)全面調(diào)查,全面「根本原因分析」第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天「根本原因分析」及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略(2)周全的根本原因分析必須:找出直接原因及相關(guān)的系統(tǒng)與程序勾劃出改善機(jī)會(huì)的計(jì)劃。找出改善計(jì)劃:(i)誰(shuí)實(shí)施計(jì)劃;(ii)何時(shí)會(huì)實(shí)施該計(jì)劃;及(iii)計(jì)算結(jié)果的方法可信的根本原因分析必須:決定人為及其它因素;決定相關(guān)的過(guò)程及系統(tǒng);分析潛在原因及影響系統(tǒng);找出風(fēng)險(xiǎn)及其潛在的貢獻(xiàn);決定改善及系統(tǒng)的潛在改善第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天「根本原因分析」及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略(3)根本原因分析組團(tuán)隊(duì)是跨部門(mén)性質(zhì),成員因應(yīng)不同事故而有分別,但通常由下述人士組成:老人院風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)理,擔(dān)任召集人醫(yī)院管理階層成員(院長(zhǎng)、行政副院長(zhǎng)、護(hù)理部負(fù)責(zé)人等)總部風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)(HORMC)代表涉及部門(mén)的管理、護(hù)理及專(zhuān)職成員該組必須事故發(fā)生后1周內(nèi)召集,并在事故發(fā)生后6周內(nèi)提交書(shū)面報(bào)告。報(bào)告將與管理委員會(huì)會(huì)議、其它合適的論壇作出分享,以加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃及監(jiān)管實(shí)施進(jìn)度。第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天老人院10大風(fēng)險(xiǎn)管理范疇有關(guān)老人風(fēng)險(xiǎn)老人身份的確認(rèn)藥物錯(cuò)誤老人跌倒系統(tǒng)/設(shè)施失效爆發(fā)傳染病老人運(yùn)送途中緊急事故處理有關(guān)員工的風(fēng)險(xiǎn)人手體力操作針刺傷工作場(chǎng)所暴力有關(guān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)金錢(qián)的處理,