睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥

關(guān)于睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是一種在睡眠期間發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂。低通氣

睡眠時呼吸氣流量比正常時下降50%以上，同時伴有＞4%的血氧飽和度下降。呼吸暫停

是指在睡眠過程中，口鼻氣流停止超過10秒鐘。概述第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天定義

若成年人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上；或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，即平均每小時睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）≥5，則稱為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。

SAS是心血管疾病的獨立危險因素。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分型中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CSAHS）：亦稱膈肌型，口腔和鼻腔無氣流，同時胸腹式呼吸也不存在。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）：亦稱周圍型，口腔和鼻腔無氣流，但胸腹式呼吸仍存在?；旌闲运吆粑鼤和５屯饩C合征（MSAHS）：指一次呼吸暫停中，開始時出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天阻塞性中樞性混合性第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

病因和主要危險因素

1、肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物病因和主要危險因素

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。㈤L期胃食管返流等。

病因和主要危險因素

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一

白天癥狀：嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降、智力減退、注意力不集中食管返流引起燒心、胸骨后疼痛煩躁、焦慮，情緒低落第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)二

夜間癥狀：打鼾躁動、多夢呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象）缺氧，口唇紫紺、脈率不齊夢游、遺尿、陽萎第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)三

主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細胞增多癥等合并癥時可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

肥胖（≥標準體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

體征第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

體檢及常規(guī)檢查項目

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細胞計數(shù)、HCT、MCV、MCHC動脈血氣分析肺功能檢查第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天X線頭影測量（包括咽喉部測量）及胸片心電圖可能發(fā)生的合并癥部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能體檢及常規(guī)檢查項目第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）確診SAS的金標準確定其類型及病情輕重

主要實驗室檢測方法

第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時的睡眠適用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS者；

②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；

④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價各種治療手段對SAHS的治療效果；

⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天表1SAHS的病情分度

主要指標輕度中度重度AHI（次/小時）5—1515—30>30夜間最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床診斷：根據(jù)睡眠時打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等病史，肥胖，短頸及其他上呼吸道狹窄或堵塞的體征，可作出推測性診斷。確診：需做PSG監(jiān)測，若于7小時睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h就可確診。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷1．單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI<5次／h，白天無癥狀。2．上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI<5次／h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。3．肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留PaC02>45mmHg(1mmHg=0．133kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷4.發(fā)作性睡病：主要臨床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT時異常的REM睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運動；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

口腔矯治器適用于：單純鼾癥及輕度的OSAHS患者（AHI<15次/小時），特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、價格低；缺點：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

口腔矯治器口腔矯治器第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

氣道內(nèi)正壓通氣治療療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天原理：提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時上氣道的開放。適應(yīng)證：

①OSAHS，特別是AHI在20次/小時以上者

②嚴重打鼾

③白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療4④OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”

⑤OSAHS合并夜間哮喘

⑥手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者⑦不能耐受其它方法治療者氣道內(nèi)正壓通氣治療第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化CPAP-0cmH20CPAP-15cmH20第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天以下情況應(yīng)慎用：

1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

2）氣胸或縱隔氣腫

3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時

4）急性心肌梗塞患者血流動力學(xué)指標不穩(wěn)定者

5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時

氣道內(nèi)正壓通氣治療第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

CPAP壓力的設(shè)定設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天初始壓力設(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開始。CPAP壓力的調(diào)定：

臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將壓力上調(diào)0.5—1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。

有條件可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP（AutoCPAP）進行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設(shè)定第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

外科手術(shù)治療適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

外科手術(shù)治療

手術(shù)治療主要基于二個目的

1繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道

2針對不同的阻塞部位,去除解剖狹窄、擴大氣道

由于其有創(chuàng)性及療效有限,手術(shù)治療ＯＳＡ的主導(dǎo)地位已被ＣＰＡＰ取代。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

外科手術(shù)治療適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

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