臨床研究方案的設(shè)計與選擇

臨床研究方案的設(shè)計與選擇一、如何選擇臨床設(shè)計方案二、常用臨床設(shè)計方案1.隨機(jī)對照試驗2.交叉試驗3.自身前后對照試驗4.單個患者的隨機(jī)對照試驗5.非等量隨機(jī)對照試驗6.整群隨機(jī)對照試驗7.半隨機(jī)對照試驗8.非隨機(jī)同期對照試驗9.歷史性對照研究10.單臂研究11.隊列研究12.病例對照研究13.橫斷面研究14.病例分析臨床研究的開展，是為解決臨床問題。在解決臨床問題過程中，必須選擇合理的設(shè)計方案，選擇恰當(dāng)可行的設(shè)計方案是臨床研究的關(guān)鍵。臨床研究成功與否及其證據(jù)等級的高低，很大程度上取決的設(shè)計方案的選擇。以下介紹如何選擇設(shè)計方案以及簡述常見臨床設(shè)計方案，為臨床科研工作者提供參考。臨床研究設(shè)計方案一般分為兩大類：試驗性研究(experimentalstudies)和觀察性研究(observationalstudies)。試驗性研究包括隨機(jī)對照試驗、隨機(jī)對照試驗特例(交叉試驗、自身前后對照試驗、單個患者的隨機(jī)對照試驗、非等量隨機(jī)對照試驗、整群隨機(jī)對照試驗)、其他類型的臨床對照試驗(半隨機(jī)對照試驗、半隨機(jī)同期對照試驗、歷史性對照試驗、單臂研究)等。觀察性研究包括隊列研究(前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究)、病例對照研究、橫斷面研究、病例分析等。一、如何選擇臨床設(shè)計方案第一步：判斷臨床試驗中是否有人為干預(yù)措施。第二步：若有人為干預(yù)措施，則考慮試驗性研究；若無人為干預(yù)措施，則考慮觀察性研究。第三步：試驗性研究中，考慮有無隨機(jī)分配；觀察性研究中，考慮是否有對照組。第四步：試驗性研究中，若有隨機(jī)分配，則考慮隨機(jī)對照試驗及隨機(jī)對照試驗特例；若無隨機(jī)分配，則考慮其他類型臨床對照試驗。觀察性研究中，若有對照組，則考慮分析性研究，在分析性研究中，根據(jù)研究方向進(jìn)行選擇，研究方向是從暴露到結(jié)局，則選隊列研究；若是從結(jié)局到暴露，則選病例對照研究。觀察性研究中，若無對照組，即考慮描述性研究(橫斷面研究、病例分析)。臨床研究設(shè)計方案選擇流程如下圖所示：二、常用臨床設(shè)計方案1.隨機(jī)對照試驗隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)是指研究者根據(jù)研究目的，按照預(yù)先設(shè)定的研究方案，將符合條件的研究對象隨機(jī)分配到試驗組和對照組，進(jìn)而分別接受相應(yīng)的干預(yù)措施，并在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進(jìn)行研究、測量和比較組間效應(yīng)，從而確認(rèn)試驗效果的一種試驗性研究。主要用于：(1)新藥上市前的臨床試驗。新藥在上市前必須經(jīng)過Ⅰ~Ⅲ期臨床試驗。經(jīng)過臨床試驗，確認(rèn)安全有效后，方可批準(zhǔn)生產(chǎn)，進(jìn)入市場。(2)臨床上藥物或治療方案的效果評價。臨床中，藥物治療疾病的有效性和安全性經(jīng)常由臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進(jìn)行判斷，或者根據(jù)疾病的病理機(jī)制進(jìn)行推導(dǎo)等。在樣本量不足、臨床經(jīng)驗缺乏、人體生理病理復(fù)雜性等因素影響下，很可能對藥物的有效性和安全性有錯誤的結(jié)論。臨床RCT能夠科學(xué)評價藥物或治療方案的有效性和安全性。(3)藥物上市后再評價及衛(wèi)生技術(shù)評估。隨機(jī)對照試驗同樣適用于真實世界研究。對上市藥物或新的衛(wèi)生技術(shù)在真實環(huán)境中的實際效果和安全性及其相關(guān)因素開展全面、系統(tǒng)、科學(xué)的評估。2.交叉試驗交叉試驗(cross-overdesign)是指根據(jù)研究目的，將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象隨機(jī)分配到試驗組和對照組，分別接受A、B兩種不同干預(yù)措施處理。經(jīng)過一定時間干預(yù)后測量試驗結(jié)果，同時進(jìn)入洗脫期。經(jīng)過洗脫期后進(jìn)入第二階段試驗，兩組干預(yù)措施交叉互換，試驗組接受干預(yù)措施B，對照組接受干預(yù)措施A，觀測第二階段治療效應(yīng)。當(dāng)試驗結(jié)束后，將試驗結(jié)果與第一階段結(jié)果進(jìn)行綜合比較與分析。主要用于：(1)慢性疾病研究。交叉試驗主要適用于慢性疾病研究，如高血壓、糖尿病等，一經(jīng)治療就基本可以治愈的疾病不可采用交叉試驗。(2)Ⅰ期臨床試驗。在新藥上市前的Ⅰ期臨床試驗中，為減少樣本量，可采用交叉試驗來觀察藥物的毒副反應(yīng)，以減少或消除個體差異的影響。3.自身前后對照試驗自身前后對照試驗(before-afterstudyinthesamepatient)指每一個受試者，先后接受試驗和對照兩種不同措施進(jìn)行試驗研究，最后將兩次先后觀測的結(jié)果進(jìn)行比較的一種設(shè)計方案。自身前后對照試驗是以個體自身為對照，避免個體差異對結(jié)果的影響。主要用于：(1)慢性疾病研究。同交叉試驗。(2)身體不同部位對藥物的反應(yīng)。比較身體不同部位對相同藥物或不同藥物的治療反應(yīng)，如比較身體臉部和手部對皮膚外用藥的治療反應(yīng)。4.單個患者的隨機(jī)對照試驗單個患者的隨機(jī)對照試驗(numberofonerandomizedcontrolledtrial,n-of-1trial)是基于患有慢性疾病的單個個體，進(jìn)行一種多輪、多階段的隨機(jī)對照試驗，以確定多種治療措施中哪一種對該患者有效，避免服用多種藥物，減少浪費以及避免服用無效甚至有害的藥物。方法是將試驗藥物與安慰劑匹配，作為一對藥物，以每對藥為研究單位。采用隨機(jī)分配的方式?jīng)Q定某對藥物的使用先后順序。對于每對藥，同樣以隨機(jī)分配的方式?jīng)Q定試驗藥物與安慰劑的使用順序。進(jìn)而根據(jù)藥物療效發(fā)生和達(dá)到穩(wěn)定的時間來決定藥物的觀察期，所有藥物的觀察期應(yīng)保持一致。主要用于：(1)慢性疾病研究。如高血壓、糖尿病等。(2)藥物篩選。研究并篩選哪種藥物對患者有效。5.非等量隨機(jī)對照試驗非等量隨機(jī)對照試驗(unequalrandomizedcontrolledtrial)指將研究對象按照一定比例(通常為2:1或3:2)隨機(jī)分配到試驗組和對照組，各組例數(shù)不等量。主要用于：新藥療效驗證研究，特別是患者來源和研究經(jīng)費有限，而研究者又希望盡快獲得研究結(jié)果的情況。但是需注意，試驗組和對照組的人數(shù)不能相差過大，如超過1:4或4:1，則可能會導(dǎo)致檢驗效能下降。6.整群隨機(jī)對照試驗整