經(jīng)橈動脈冠脈造影

關(guān)于經(jīng)橈動脈冠脈造影冠狀動脈解剖第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈解剖和分段第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈解剖和分段第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先報道應(yīng)用橈動脈穿刺進行冠狀動脈造影取得成功，在心血管介入診療中逐漸發(fā)展。

優(yōu)點：表淺，止血容易，并發(fā)癥少；無需長時間臥床，縮短留院時間，節(jié)省費用；患者易接受

橈動脈穿刺技巧和血管動脈造影技術(shù)。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應(yīng)癥無癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后有癥狀的患者藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫實施血管手術(shù)前有心絞痛和復(fù)蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的患者第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病實行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實行瓣膜手術(shù)先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實行根治手術(shù)其他情況主動脈疾病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實行瓣膜手術(shù)第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影禁忌癥碘過敏合并嚴重心肺功能不全、心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴重的電解質(zhì)紊亂，肝腎功能不全不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染嚴重的活動性出血，出血及凝血障礙患者尚未控制的高血壓洋地黃中毒、低鉀血癥等嚴重貧血，血紅蛋白<8g/dl嚴重的精神障礙患者第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

禁忌癥－橈尺動脈側(cè)支循環(huán)不良Allen試驗其它：橈動脈難觸及；身材矮小女性－橈動脈較細；頭臂干或鎖骨下動脈嚴重疾??；穿刺部位嚴重瘢痕等第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天橈動脈解剖定位第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天Allen試驗術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指致手掌變白松開對尺動脈的壓迫，觀察手掌顏色變化若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)枝循環(huán)；試驗陽性，不宜使用橈動脈做介入手術(shù)第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前準備病史輔助檢查術(shù)前談話術(shù)前特殊準備：備皮更換病號服，女性撤掉胸罩建立靜脈通道（左手）摘去飾品

第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前準備抗血小板藥物阿司匹林術(shù)前300mg氯吡格雷術(shù)前：擇期手術(shù)7片

急診手術(shù)600mg，頓服他汀水化：術(shù)前6-12小時，生理鹽水，防止造影劑腎病

第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

基本過程橈動脈肱動脈腋動脈鎖骨下動脈主動脈弓主動脈冠脈開口處左、右冠脈第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥穿刺部位：多由穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當所致

出血、血腫：血壓計加壓下，盡量擠出皮下積血，重新壓迫器壓迫，并用彈力繃帶加壓包扎血腫處，注意血腫范圍變化假性動脈瘤：聽診有雜音，超聲確診；局部壓迫瘤頸部，彈力繃帶包扎，無效外科手術(shù)動靜脈瘺：加壓包扎，外科手術(shù)導(dǎo)管打結(jié)、斷裂等造影劑反應(yīng)：抗過敏治療第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥心律失常：

室顫、室速

原因：壓力崁頓；推注造影劑時間過長；冠脈內(nèi)造影劑排除不暢致長時間淤滯；高滲等離子造影劑

預(yù)防措施：避免一次注入過多造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)推注過多、時間過長，囑患者用力咳嗽，一旦出現(xiàn)Vf，立即除顫

心動過緩：以RCA造影常見，原因與上述相同第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天低血壓：

原因：低血容量：術(shù)前禁食水，術(shù)中造影劑

滲透性利尿

心輸出量下降：心肌缺血、瓣膜返流

心律失常

血管擴張：迷走反應(yīng)、擴張劑

急性肺栓塞

心包填塞

并發(fā)癥第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥AMI：操作技術(shù)不當，導(dǎo)管直接損傷左主干和LAD近端致夾層；血栓/氣栓栓塞；嚴重痙攣腦卒中：主要是栓塞所致，來源于導(dǎo)管內(nèi)，冠脈或大動脈內(nèi)斑塊碎片死亡

相關(guān)危險因素：>60歲老人；心功能不全；左主干病變防治措施：及時發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導(dǎo)管損傷，切忌導(dǎo)管進入冠脈過深

第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥迷走神經(jīng)反射：發(fā)生率3-5%

臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率減慢，面色蒼白，出汗，打呵欠，惡心和嘔吐

發(fā)生機制：穿刺時疼痛和緊張；術(shù)后拔管時疼痛和血容量偏低（絕對不足：禁食、嘔吐、出汗、利尿劑；相對不足：擴血管藥物應(yīng)用）

治療措施：

開放靜脈，快速輸液，停用擴血管藥物多巴胺：3mgiv，1-2min內(nèi)可重復(fù)使用阿托品：0.5-1mgiv第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腎功能損害：常見的潛在的嚴重并發(fā)癥，主要是造影劑的腎毒性作用所致

大約5%出現(xiàn)一過性Cr升高：術(shù)后即刻升高，2-3d高峰，一周回到基礎(chǔ)水平，尿不少，其中約1%需透析/血濾

診斷標準：對比劑給藥后48/72小時內(nèi)，血肌酐濃度較基線升高0.5mg/dl(44umol/L)或25%

防治：減少造影劑用量；更換造影劑種類；強調(diào)水化；維持血容量和電解質(zhì)酸堿平衡；血液凈化并發(fā)癥第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天獨有并發(fā)癥橈動脈痙攣：平滑肌受α腎上腺受體控制，易痙攣。與緊張、反復(fù)穿刺、麻醉不充分、粗暴送入鋼絲和導(dǎo)管有關(guān)——術(shù)前充分鎮(zhèn)靜、提高穿刺成功率、使用硝酸甘油或維拉帕米有效。嚴重痙攣導(dǎo)致鞘管或?qū)Ч軣o法拔出——避免強行，應(yīng)該在病人充分放松后延遲拔。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天獨有并發(fā)癥血腫：橈動脈破裂血腫導(dǎo)致前臂擠壓綜合征，發(fā)生率低，但未及時減壓處理，可終身致殘。前臂水腫：長時間過度壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢，尤其在合并前臂血腫時更易出現(xiàn)。一般2小時應(yīng)該明顯松解壓迫，避免大面積的壓迫橈動脈周圍。前臂疼痛：壓迫器解壓，利多卡因外敷第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天前臂骨筋膜綜合征在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內(nèi)，各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴重供血不足，發(fā)生缺血壞死，最終導(dǎo)致

些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列癥候群，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血12～24小時后，則發(fā)生肢體永久功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺異常、運動喪失等表現(xiàn)。典型者五“P”癥：①由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）;②蒼白（Pallor）或紫紺