消化道出血分析

關(guān)于消化道出血分析一、概述根據(jù)國(guó)外的大宗病例統(tǒng)計(jì)資料，上消化道出血的發(fā)病率約為每年40～150人次／10萬人，而因急性下消化道出血住院者為每年20～27人次/10萬人，越是老年人發(fā)病率越高，如80～89歲年齡組發(fā)病率約為20～29歲年齡組的200倍。第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天急性上消化道出血

Acuteuppergastrointestinalbleeding中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天概念急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天良性胃潰瘍第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天中度食管靜脈曲張（紅色征）第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胃體潰瘍型癌(BorrmannTypeII)第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天食管炎第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Mallory-Weisstear第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天嘔血—上消化道出血的特征性癥狀上消化道出血不一定都有嘔血，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。嘔吐物多為棕褐色呈咖啡渣樣；但如出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物可呈鮮紅或有血凝塊。第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天嘔血與咯血鑒別(distinguish)

鑒別項(xiàng)目

嘔血hematemesis咯血hemoptysis

病史

消化性潰瘍、肝硬化

肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張急性胃粘膜病變、胃癌肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄

出血前癥狀

上腹不適、惡心、嘔吐

喉癢、胸悶、咳嗽

出血方式

嘔出，可為噴射性

咯出

血的顏色

棕黑色或暗紅色有時(shí)鮮紅色

鮮紅色

血的混合物

食物殘?jiān)?，胃?/p>

泡沫、痰PH反應(yīng)

酸性

堿性

柏油樣便

有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天

無（咽下時(shí)有）出血后痰的性狀

無痰

痰中帶血

第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天其他臨床表現(xiàn)第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血2~5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)(10~20)×10９

/Ｌ，止血后2~3天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24~48小時(shí)可達(dá)高峰，3~4天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天緊急處理第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量。定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2.備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3.快速補(bǔ)液、輸血糾正休克通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積低于25%；心率增快，超過120次／min。病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。血容量充足的指征：收縮壓90~120mmHg；脈搏<100次／min；尿量>40mL/h、血Na＋<140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天4.藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天病因診斷①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后24~48小時(shí)進(jìn)行；③內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天非靜脈曲張出血的治療第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天1.藥物治療藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。推薦一線使用ＰＰＩ、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2.內(nèi)鏡治療起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）和機(jī)械止血（局部壓迫、止血夾等）。第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3.介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天4.外科手術(shù)治療診斷明確但藥物和內(nèi)鏡治療及介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天靜脈曲張出血的治療安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其中血管活性藥物主要包括生長(zhǎng)抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天1.藥物治療靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長(zhǎng)抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療。第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括EVL(內(nèi)鏡下套扎術(shù))、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法，可提高止血成功率。第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3.氣囊壓迫止血可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥率高，嚴(yán)重者可致死亡。僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時(shí)機(jī)。第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天4.介入治療主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。臨床常用的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流(TIPS)

：其特點(diǎn)為：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)９０％～９９％，但其中遠(yuǎn)期（≥１年）療效尚不十分滿意。影響療效主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞。其他介入治療包括經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等。第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天5.外科手術(shù)治療盡管有以上多種治療措施，仍有約20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床推薦等待外科手術(shù)治療期間持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素以控制出血，提高手術(shù)治療成功率，降低再出血發(fā)生率。需注意的是，外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪待患者病情穩(wěn)定、出血控制后可根據(jù)其原發(fā)疾病情況轉(zhuǎn)診?？撇》坷^續(xù)治療或出院隨訪。消化性潰瘍出血的患者如幽門螺桿菌陽性，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?；肝硬化靜脈曲張出血的患者應(yīng)針對(duì)其病因如病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等進(jìn)行相應(yīng)治療。第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天下消化道出血

Lowergastrointestinalbleeding

第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天急性下消化道出血，估計(jì)發(fā)病率為20-30/10000,且隨年齡增大發(fā)病率上升。下消化道出血可有不同的表現(xiàn)，取決于其潛在的病因和出血的速度。但緩慢的出血，病人可能無自覺癥狀，會(huì)僅因潛血試驗(yàn)、血色素、血細(xì)胞比容異常被發(fā)現(xiàn)。

首發(fā)和反復(fù)出現(xiàn)鮮紅便血提示可能為下消化道出血，病人可能伴有不同程度的失血，從廁紙上少量出血至大量、快速出血。急性、大量的直腸出血需要急診處置，包括輸血。第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天常見病因據(jù)國(guó)內(nèi)治療分析，引起下消化道出血最常見的病因是大腸癌和大腸息肉，其次是腸道炎癥性疾病和血管病變。但在西方國(guó)家消化道憩室是最常見的原因，其次是血管病變，炎癥性腸病，腫瘤。第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天25.1下消化道出血的常見病因診斷典型臨床表現(xiàn)發(fā)生率憩室病無痛性出血，有時(shí)便秘24％其他大腸炎（感染性、抗生素相關(guān)性）血性腹瀉、腹痛、發(fā)熱14％缺血性結(jié)腸炎褐紅色大便、腹痛、其他血管性疾病12％良性肛門直腸疾?。ㄖ摊?、肛裂、肛瘺）肛裂：肛周搔癢或撕裂內(nèi)痔：無痛性出血，通常是顯性出血或肛周搔癢或燒灼感肛瘺：炎癥性腸病史，肛周排便，可見的瘺口12％結(jié)腸直腸癌顯微鏡下出血(大便隱血試驗(yàn)陽性)，小細(xì)胞性貧血，體重減輕，大便習(xí)慣改變7％息肉切除術(shù)后手術(shù)后出血5％炎癥性腸病血便、腹痛、體重減輕3％動(dòng)靜脈血管畸形（血管發(fā)育異常）無痛性出血，可能為未明確病因的反復(fù)發(fā)作性出血2％小腸和上消化道原因慢性胃炎：飲酒，應(yīng)用非甾體抗炎藥靜脈曲張血管破裂：慢性肝病、腹痛、應(yīng)用非甾體抗炎藥7％病因不明12％第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天體格檢查初步評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)變化的程度（生命體征、臨床表現(xiàn)、貧血的體征、容量評(píng)估）；一些引起下消化道出血的疾病有特異性的體征，肝硬化的表現(xiàn)（蜘蛛痣，肝腫大，黃疸），瘀班、和結(jié)腸直腸癌的營(yíng)養(yǎng)不良；評(píng)估肛裂、痔瘡、肛瘺時(shí)需行肛周檢查；第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天診斷檢查血細(xì)胞檢查以評(píng)估貧血或血小板減少，血清鐵蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，如貧血原因不明確尚需其他檢查。常規(guī)生化檢查（包括如懷疑營(yíng)養(yǎng)不良需行血清白蛋白檢查）和凝血功能檢查可能在某些病人可提供診斷線索。大量的影像學(xué)和功能學(xué)檢查可應(yīng)用于評(píng)估下消化道出血：這些檢查和檢查的適應(yīng)癥列舉于下表中。第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

下消化道出血的診斷方法檢查項(xiàng)目

說明

臨床診斷作用結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸可見對(duì)于首次及復(fù)發(fā)性出血的首選檢查，既可診斷，又可活檢和局部治療肛門鏡檢查遠(yuǎn)端結(jié)腸可見評(píng)估內(nèi)痔，尤其是便秘病史或檢查發(fā)現(xiàn)外痔者雙重對(duì)照鋇劑灌腸空氣注入腸內(nèi)與殘留鋇劑對(duì)照以顯示腸粘膜無法行結(jié)腸鏡檢查時(shí)選擇小腸“推進(jìn)”腸鏡檢查顯示十二指腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)15-160cm的小腸通常檢查時(shí)間長(zhǎng)，病人不適，但是較小腸的影像學(xué)檢查的診斷效能大Small-bowelfollow-through（SBFT）攝取照影劑后的同步影像學(xué)檢查可鑒別引起腸道出血的腸炎或結(jié)構(gòu)損害鋇灌腸法通過置管直接向小腸灌入鋇劑，行影像學(xué)檢查更多的不適，但診斷意義及敏感性較SBFT高膠囊內(nèi)鏡吞下無線電遙測(cè)術(shù)的內(nèi)鏡可見整個(gè)小腸病人的舒適性更佳，較腸鏡檢查更高的診斷效能锝－99標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描注射標(biāo)記锝紅細(xì)胞12-24小時(shí)后核醫(yī)學(xué)顯像，不需腸道準(zhǔn)備有助于出血量超過0.1-0.4ml/min的出血部位的定位Meckel's掃描放射性同位素靜脈注射后的核醫(yī)學(xué)顯像如果陽性有助于鑒別小腸出血，但如果陰性，不能除外小腸出血?jiǎng)用}造影術(shù)動(dòng)脈注射造影劑后的血管顯影，不需腸道準(zhǔn)備如出血量>0.5ml/min，可顯示向小腸腔內(nèi)的出血；可鑒別無活動(dòng)性出血的血管發(fā)育異?；騽?dòng)脈瘤可進(jìn)行介入性治療，但有一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)腹部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)腹部二維成像可鑒別較大的新生物或非特異性的炎性改變，但不能判斷出血灶第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天治療明確定位及病因作出相應(yīng)的治療第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天大便隱血試驗(yàn)(FOB)指南NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系）編寫第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天糞便隱血試驗(yàn)常用的方法為愈創(chuàng)木法，檢測(cè)糞便中的血紅蛋白及其產(chǎn)物；試驗(yàn)很靈敏，每日出血量5毫升時(shí)即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；應(yīng)強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次進(jìn)行糞便隱血試驗(yàn)的檢查，因多次測(cè)定可使結(jié)果更為可靠，而且糞便隱血持續(xù)陽性與偶而一二次陽性的意義是完全不同的。第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天FOB的程序①涂抹少量大便標(biāo)本于玻片上；②將試劑置于玻片上的標(biāo)本中，標(biāo)本變色則表明大便潛血陽性。由于胃腸道是間歇性出血，為了防止漏診，在一段時(shí)間內(nèi)(幾天中)需常規(guī)做FOB2—3次。第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)：病人取第一次標(biāo)本前的4d內(nèi)及整個(gè)檢測(cè)期間應(yīng)注意的問題第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天(1)避免進(jìn)食紅色的肉和血制品(如黑色布丁、肝、腎)及黑色的魚肉(如鯊魚、金槍魚、沙丁魚等)；(2)避免進(jìn)食西紅柿、花菜、甜瓜、香蕉，黃豆等；(3)避免飲酒和藥物服用，如阿司匹林或其它非激素類抗炎藥物、維生素c、含鐵劑等；(4)避免過于粗糙的食物刺激潰瘍部出血；第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天(5)如果病人在腹瀉期和月經(jīng)期，或最近有鼻、咽喉出血者應(yīng)暫停試驗(yàn)；(6)FOB試驗(yàn)準(zhǔn)確與否與過氧化酶有很大的關(guān)系，由于食物中的過氧化酶可致FOB假陽性，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者在檢查前4d及檢查中要吃低過氧化酶的食物，還應(yīng)避免吃刺激消化道出血的藥物；

(7)病人對(duì)如何留取標(biāo)本有疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生或護(hù)士。第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天留存標(biāo)本(1)留取的標(biāo)本應(yīng)立即進(jìn)行檢查。標(biāo)本留取后，待檢時(shí)間越長(zhǎng)，假陰性率越高。如標(biāo)本暫時(shí)不能檢測(cè)，最好放置于冰箱中保存，且不能超過12h。(2)肛查時(shí)不宜留取大便做標(biāo)本，因?yàn)楦夭闀r(shí)受傷部位的血液滲入大便標(biāo)本可能導(dǎo)致FOB假陽性。第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天不明原因消化道出血的診治第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天消化道出血是一種常見的癥狀,大部分消化道出血經(jīng)胃鏡或腸鏡檢查均能明確病因,但仍有近5%的患者無法明確,稱之為不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalblooding,OGIB),即經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位的間歇性或持續(xù)性消化道出血。第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天其病變部位主要位于小腸,最常見的病因?yàn)檠芑?其他則可見于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel憩室和小腸Crohn病等。第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天OGIB在臨床上分為兩種類型:（1）隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)的大便隱血試驗(yàn)陽性和(或)缺鐵性貧血。（2）顯性出血,表現(xiàn)為黑便或便血。第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天檢查方法內(nèi)鏡檢查第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天1.重復(fù)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查35%~75%的消化道出血患者可于首次胃鏡和(或)腸鏡檢查明確病因；研究表明，盡管OGIB患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前已行胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐等多項(xiàng)檢查，但非小腸部位病變的漏診率仍有8%；故多數(shù)專家推薦行小腸檢查前有必要重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，以減少首次檢查的漏診率。第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2.探頭式小腸鏡檢查探頭式小腸鏡于1977年發(fā)明,被用于OGIB需行全小腸檢查的患者。其長(zhǎng)度不一，最長(zhǎng)可達(dá)400cm,一般鏡長(zhǎng)約270cm，鏡身纖細(xì)柔軟，由腸蠕動(dòng)將其推進(jìn)小腸，檢查耗時(shí)約6~8h，到達(dá)回腸末端成功率約80%，通過撤鏡方式觀察腸腔和黏膜情況；因無角度控制裝置,須依靠壓腹調(diào)整視野方向，僅有40%~70%的腸黏膜可能得到充分觀察，陽性檢出率為40%~50%，無活檢和治療作用；常見的并發(fā)癥有鼻出血、腸穿孔等。第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3.雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查與傳統(tǒng)推進(jìn)式小腸鏡相比,其鏡身先端部和外套管各多了一個(gè)用于固定腸腔的氣囊,以避免內(nèi)鏡的結(jié)襻。操作者通過對(duì)氣囊交替充氣、放氣,滑行外套管和鉤拉等操作,使鏡身緩慢、均勻推進(jìn)到深部小腸。可經(jīng)口或經(jīng)肛門進(jìn)入,或兩種方法結(jié)合使用,從而實(shí)現(xiàn)全小腸的檢查。第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天國(guó)外研究表明,雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡對(duì)整個(gè)小腸的完整檢查率高達(dá)86.0%,小腸出血的診斷率為76.0%,并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%。提示該方法的診斷率可與膠囊內(nèi)鏡相媲美。具有安全性較高、可控制鏡頭移動(dòng)、有效選擇觀察病灶的視角、提供高質(zhì)量圖片、進(jìn)行活檢甚至治療等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其主要缺點(diǎn)是依從性不如膠囊內(nèi)鏡,必要時(shí)需行二次操作,費(fèi)時(shí)費(fèi)力。第68頁,共79頁，2024年2月25日，星期天4.膠囊內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡是密閉的由具有生物適合性和抗消化液材料組成的塑料膠囊，大小為27mm*11mm,每秒可捕捉2幀圖像，電池可持續(xù)工作6~8h，整個(gè)過程可獲取約50000幀圖像資料。其圖像特點(diǎn)包括:140°視野、1：8的放大率、1~30mm的視野深度、最小分辨率距離為0.1mm。自膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來,多項(xiàng)研究提示其對(duì)小腸疾病的診斷具有顯著優(yōu)勢(shì),2005年的國(guó)際膠囊內(nèi)鏡會(huì)議上達(dá)成共識(shí),推薦將其作為檢查小腸黏膜病變的首選方式；第69頁,共79頁，2024年2月25日，星期天膠囊內(nèi)鏡的陽性檢出率高于單一進(jìn)鏡的雙氣囊推進(jìn)式小腸，而且此檢查為非侵入性,檢查過程中活動(dòng)不受限制，安全性高，更容易被患者所接受；但此檢查尚存在單項(xiàng)費(fèi)用高，不能隨意控制、不能取活檢和無治療作用等缺點(diǎn)，其并發(fā)癥主要為膠囊潴留和運(yùn)行異