神經(jīng)內(nèi)科急癥處理

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科急癥處理急性腦血管病第2頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天TIA短暫腦缺血發(fā)作第3頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：1、是否為TIA①起病突然；②腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀；③持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；④恢復(fù)完全；⑤常反復(fù)發(fā)作。第4頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：2、鑒別診斷局灶性癲癇復(fù)雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓第5頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)下列癥狀考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：偏身運(yùn)動(dòng)障礙；偏身感覺(jué)障礙；單眼一過(guò)性黑蒙；一過(guò)性語(yǔ)言障礙。出現(xiàn)下列癥狀考慮為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音不良；交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和／或感覺(jué)障礙；猝倒發(fā)作。第6頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：4、尋找病因（1）頸動(dòng)脈超聲：除外頸動(dòng)脈病變。（2）心電圖：除外心源性原因。（3）頸椎影像學(xué)檢查：除外頸椎病變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫。（4）凝血及纖溶功能檢查。（5）血脂和血糖檢查。（6）血液流變學(xué)檢查。第7頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：1、去除危險(xiǎn)因素（1）積極治療高血壓（2）停止吸煙（3）合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病（4）禁止過(guò)度飲酒（5）治療血脂異常（6）頸動(dòng)脈狹窄的治療第8頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：2、藥物治療（1）抗血小板藥物使用抗血小板制劑能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化所致的血栓性TIA進(jìn)一步發(fā)展為卒中。首選阿斯匹林，開(kāi)始每日300mg，2周后改為每日80mg。出現(xiàn)下列兩種情況改為每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林過(guò)程中仍有發(fā)作；因?yàn)橄啦涣挤磻?yīng)，病人不能耐受治療。(2)抗凝治療①TIA抗凝治療的2個(gè)適應(yīng)癥是：1）懷疑心源性栓塞（慎用抗凝治療）；2）既往大血管狹窄（慎用抗凝治療）。②慢性心房纖顫者考慮使用華法令，INR目標(biāo)值2-3，這種方法在老年人群更有效。③機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。④對(duì)抗凝治療反應(yīng)良好的TIA病因有：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄需行內(nèi)膜剝脫術(shù)，抗磷脂抗體綜合征，腦靜脈竇血栓形成第9頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗塞第10頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗死第11頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷是否腦梗死時(shí)間概況空間概況危險(xiǎn)因素病因診斷第12頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)間概況和空間概況可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：發(fā)病后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，在3周內(nèi)癥狀完全消失。完全性卒中：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰，癥狀持續(xù)一段時(shí)間不變。進(jìn)展性卒中：發(fā)病后24小時(shí)癥狀仍不斷加重。動(dòng)脈主干梗塞：半球大片狀低密度，甚至是整個(gè)半球的低密度。皮層支梗塞：內(nèi)小外大的三角形病灶。分水嶺梗塞：指在大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈和后動(dòng)脈交界區(qū)的低密度，多表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀梗塞。腔隙性腦梗塞：腦深部的小圓形病灶，病灶直徑不超過(guò)15毫米第13頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗死的分類動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死第14頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因診斷腦栓塞①突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰②病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗塞的歷史③心電圖表明有心房纖顫④頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊⑤TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過(guò)量的栓子存在。血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞①病史中有導(dǎo)致全身血壓下降的佐證②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩、鄄∈分蟹磸?fù)一過(guò)性黑朦④頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄⑤影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗塞的表現(xiàn)。第15頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護(hù)治療二期預(yù)防第17頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(1)：支持療法保持呼吸道通暢：通過(guò)血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給予吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列三種情況：①平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；②出現(xiàn)梗塞后出血；③合并高血壓腦病。三天之后高血壓按一般方法處理?？垢腥荆撼霈F(xiàn)下列兩種要使用抗生素：①出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染；②明顯的意識(shí)障礙。糾正血糖：使用胰島素或口服降糖藥糾正高血糖第18頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(2)：處理急性并發(fā)癥腦水腫：臨床使用脫水藥的指征是：①較大病灶的腦梗塞；②有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)；③出現(xiàn)意識(shí)障礙。選用的脫水藥包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高張?zhí)?。癲癇：出現(xiàn)癲癇后使用抗癲癇藥，首選的藥物是丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理；未形成血腫的滲血不用特殊處理第19頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)溶栓治療指征：①發(fā)病不超過(guò)6小時(shí)；②普通CT掃描未出現(xiàn)梗塞灶；③無(wú)明顯意識(shí)障礙。溶栓劑：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理鹽水之中,總量50-250萬(wàn)U。②組織纖溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速靜點(diǎn)。第20頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)抗凝劑指征：①病史超過(guò)6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)；②進(jìn)展性卒中；③心源性腦栓塞。使用的抗凝劑有三類：①普通肝素：用肝素12500單位，加入5％葡萄糖溶液1000毫升內(nèi)，靜脈點(diǎn)滴，20滴/分，一般只用1～2天，將凝血酶原時(shí)間保持正常值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之間。②低分子肝素：每次0.4毫升，每天1～2次，皮下注射。③口服抗凝劑：新雙香豆素300毫克，華法令3～6毫克，新抗凝片8毫克，任選其中之一口服，維持劑量因人而異。第21頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)抗血小板治療指征：只要沒(méi)有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。常用抗血小板藥物有兩種：①阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力得：每日250毫克。第22頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)血液稀釋療法指征：①紅細(xì)胞壓積(Hct)高于正常；②血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。血液稀釋的方法有兩種：①等容量血液稀釋：將全血從靜脈抽出，經(jīng)分離血細(xì)胞后，將血漿回輸給病人，治療指標(biāo)是把紅細(xì)胞壓積降低至33％。②高容量血液稀釋：靜脈滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。第23頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)提高灌注壓指征：①血壓偏低；②影像學(xué)上符合分水嶺梗塞；③其他血流動(dòng)力學(xué)障礙的證據(jù)。采用的方法有兩類：①擴(kuò)容劑：靜脈點(diǎn)滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。②有升高血壓作用的中藥制劑，如參麥合劑。第24頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)蛇毒類制劑指征：血漿中纖維蛋白原含量大于400mg/dl。日本的東菱克栓酶和各種各樣的國(guó)產(chǎn)蛇毒。第25頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(3)：重建循環(huán)改善紅細(xì)胞變形性指征：①病灶較小的腔隙性腦梗塞；②紅細(xì)胞剛性增高；③高切變率下全血粘度增加。使用的藥物是己酮可可堿第26頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(4)：神經(jīng)元保護(hù)劑鈣拮抗劑：首選靜脈點(diǎn)滴尼莫通，每日10毫克。當(dāng)血壓偏低或懷疑血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞是禁止使用尼莫通。此時(shí)可以考慮使用氟桂利嗪。興奮性氨基酸拮抗劑：可以靜脈點(diǎn)滴低濃度硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。自由基清除劑：每日靜脈點(diǎn)滴維生素C3克。第27頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療(5)：二期預(yù)防尋找和去除各種危險(xiǎn)因素第28頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血第29頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：1、判斷有無(wú)腦出血判定有無(wú)腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱CT掃描，CT上表現(xiàn)為高密度，CT值為75～80Hu。第30頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：2、出血量的計(jì)算出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式，計(jì)算方法如下：出血量(ml)≡0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)第31頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：3、病因診斷（1）高血壓性腦出血：①常見(jiàn)部位是豆?fàn)詈恕⑶鹉X、小腦和腦橋。②急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。③高血壓病史。④無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。（2）腦淀粉樣血管?。孩倮夏瓴∪嘶蚣易逍阅X出血的年輕病人。②出血局限于腦葉。③無(wú)高血壓史。④有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。⑤確診靠組織學(xué)檢查。（3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血：①長(zhǎng)期或大量使用抗凝劑。②出血持續(xù)數(shù)小時(shí)。③腦葉出血。（4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血：①使用抗凝劑史。②出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。腦腫瘤出血：①腦瘤或全身腫瘤病史。②出血前有較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。③出血位于高血壓腦出血的非典型部位。④多發(fā)病灶。⑤影像學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強(qiáng)。（5）毒品和藥物濫用導(dǎo)致的腦出血：①毒品濫用史。②血管造影血管呈串珠樣改變。③腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。④免疫抑制劑有效。（6）動(dòng)靜脈畸形出血：①發(fā)病早，年輕人的腦出血。②遺傳性血管畸形史。③腦葉出血。④影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影像。⑤確診依據(jù)腦血管造影。第32頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時(shí)控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。2支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)護(hù)。開(kāi)放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時(shí)氣管插管。3保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過(guò)血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時(shí)，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。第33頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療4合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（140／90mmHg）。不要馬上降血壓。血壓的維持是極其重要的，在未請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師會(huì)診之前不要降壓。13-15％高血壓伴腦出血的病人有第二種潛在的血管性致病原因：動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形、海綿狀血管瘤。治療嚴(yán)重的高血壓（如：收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg）5糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：1與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K。2與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚(yú)精蛋白。3與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚(yú)精蛋白和6－氨基已酸。4與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。5血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。第34頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療6.降低顱內(nèi)壓：甘露醇、甘油、白蛋白7、神經(jīng)保護(hù)劑第35頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血第36頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天一臨床表現(xiàn)突然劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，精神癥狀，抽搐，腦膜刺激征一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈瘤），局灶性體征輕；腦血管痙攣第37頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天二輔助檢查

(一)影象學(xué)檢查

CT，MRI，MRA，DSA，腦血管造影等

第38頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天SAH第39頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天囊性動(dòng)脈瘤DSA第40頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)腦脊液檢查壓力高，外觀均勻一致血性，發(fā)病早期RBC/WBC與血液一致，蛋白偏高，糖及氯化物正常。一周后腦脊液黃變。第41頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天三診斷及鑒別診斷診斷：癥狀、體征、腦脊液檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果。鑒別：腦出血，腦膜炎等第42頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天四治療1）一般治療：臥床4-6周，鎮(zhèn)靜，止痛，降壓，緩瀉等2）止血：大劑量抗纖維蛋白溶解劑，PAMBA等，3周以上。3）防治血管痙攣：鈣離子拮抗劑，如尼莫地平10mg靜滴，qd，4）手術(shù)治療第43頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天五預(yù)后急性期死亡率30%，3次復(fù)發(fā)死亡率幾乎100%。一般不留后遺癥，個(gè)別正常顱壓腦積水。第44頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇Epilepticus第45頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天【概述】

系多種原因引起腦部神經(jīng)元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、精神、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病。第46頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床發(fā)作類型分為：㈠全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（大發(fā)作）：突然意識(shí)喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、煩躁、疲乏，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。第47頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡失神發(fā)作（小發(fā)作）：突發(fā)性精神活動(dòng)中斷，意識(shí)喪失、可伴肌陣攣或自動(dòng)癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。㈢單純部分性發(fā)作：某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直、陣攣性發(fā)作，或感覺(jué)異常發(fā)作，歷時(shí)短暫，意識(shí)清楚。若發(fā)作范圍沿運(yùn)動(dòng)區(qū)擴(kuò)及其他肢體或全身時(shí)可伴意識(shí)喪失，稱杰克森發(fā)作（Jack）。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱Todd麻痹?！驹\斷】第48頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天【診斷】㈣復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：精神感覺(jué)性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識(shí)障礙及明顯的思維、知覺(jué)、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙?？捎猩裼伟Y、夜游癥等自動(dòng)癥表現(xiàn)。有時(shí)在幻覺(jué)、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。㈤植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性）：可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。無(wú)明確病因者為原發(fā)性癲癇，繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、寄生蟲(chóng)病、腦血管病、全身代謝病等引起者為繼發(fā)性癲癇。第49頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、輔助檢查：

1.EEG、BEAM、Holter（腦電圖、腦電地形圖、動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)）：可見(jiàn)明確病理波、棘波、尖波、棘－慢波或尖－慢波。

2.如為繼發(fā)性癲癇應(yīng)進(jìn)一步行頭顱CT、頭顱MRI、MRA、DSA等檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。

3.腰穿CSF檢查,可有改變。第50頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療措施】

一、藥物治療：

1.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇安全、有效、價(jià)廉和易購(gòu)的藥物。①大發(fā)作選用苯巴比妥90-300mg/d。丙戊酸鈉0.6-1.2/d,卡馬西平600-1200mg/d等。②復(fù)雜部分性發(fā)作：苯妥英鈉0.2-0.6/d,卡馬西平0.2-1.2/d。③失神發(fā)作:氯硝安定5-25mg/d,安定7.5-40mg/d。④癲癇持續(xù)狀態(tài):首選安定10-20mg/次靜注。

2.藥物劑量從常用量低限開(kāi)始,逐漸增至發(fā)作控制理想而又無(wú)嚴(yán)重毒副作用為宜。

3.給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物特性及發(fā)作特點(diǎn)而定。

4.一般不隨意更換或間斷，癲癇發(fā)作完全控制2-3年后,且腦電圖正常,方可逐漸減量停藥。

5.應(yīng)定期藥物濃度監(jiān)測(cè),適時(shí)調(diào)整藥物劑量。第51頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、對(duì)于明確病因的癲癇，除有效控制發(fā)作外要積極治療原發(fā)病。三、對(duì)藥物治療無(wú)效的難治性癲癇可行立體定向術(shù)破壞腦內(nèi)與癲癇發(fā)作的有關(guān)區(qū)域，胼胝體前部切開(kāi)術(shù)或慢性小腦刺激術(shù)?！局委煷胧康?2頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療措施】四、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療

1.積極有效的控制抽搐：①安定,成人10-20mg,小兒0.25-1mg/kg,緩慢靜脈注射至抽搐停止。隨后將20-40mg加入葡萄糖液中以每小時(shí)10-20mg速度靜脈滴注,連續(xù)10-20小時(shí),日總量不超過(guò)120mg。②異戊巴比妥鈉成人0.5g溶于10ml注射用水中,以50-100mg/分速度緩慢靜脈注射至發(fā)作停止。注射中要注意呼吸心跳變化。發(fā)作控制后應(yīng)繼續(xù)鼻飼或口服抗癲癇藥物。

2.處理并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，利尿脫水減輕腦水腫，糾正酸中毒等。第53頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天癲癇持續(xù)狀態(tài)第54頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）的發(fā)生率，在癲癇病人中為11～140‰，在普通人群中為0.3‰～8‰；病死率為10％。SE確為神經(jīng)科重要的急診，若處理稍有不當(dāng)，就會(huì)給病人帶來(lái)終身殘廢，甚至危及生命。一、定義由于癲癇頻繁，反覆或相繼連續(xù)發(fā)作所致的一種固定而持續(xù)的狀態(tài)稱癲癇持續(xù)狀態(tài)。

第55頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、分類臨床和腦電圖相結(jié)合的分類較為實(shí)用。（一）全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)

1.強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)這一類病人的抽搐70％～80％由身體某局部開(kāi)始。一般表現(xiàn)為，歷時(shí)約20s的15～25HZ高波幅、多棘波爆發(fā)，全身強(qiáng)直；繼以約40s的4～5HZ慢波，全身陣攣；后為60s的平坦腦電圖，衰竭狀態(tài)，最后昏睡。發(fā)作間期意識(shí)不清。

2.陣攣-強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)與強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)相仿，唯在強(qiáng)直之前有陣攣。發(fā)作間期意識(shí)不清。

3.肌陣攣持續(xù)狀態(tài)在4～7HZ背景活動(dòng)上有1～2HZ多棘波-慢波綜合爆發(fā)，棘-慢或尖-慢波綜合，有全身性、反覆發(fā)作性短暫肌肉收縮。有時(shí)可發(fā)展為陣攣-強(qiáng)直-陣攣或全身性陣攣發(fā)作。

4.強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)為發(fā)作性強(qiáng)直，遠(yuǎn)較強(qiáng)直-陣攣性持續(xù)狀態(tài)少見(jiàn)。

5.一側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)以一側(cè)半球?yàn)橹鞯膬蓚?cè)同步而不對(duì)稱的異常放電，偏側(cè)或兩側(cè)交替發(fā)生的陣攣狀態(tài)。常見(jiàn)于年輕人。第56頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）簡(jiǎn)單性部分型癲癇連續(xù)狀態(tài)一側(cè)局灶性棘波或慢波爆發(fā)，由大腦皮質(zhì)特殊區(qū)域病變所致的持續(xù)性部分型軀體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、特殊感覺(jué)、認(rèn)知、精神、情感或植物神經(jīng)障礙，但意識(shí)清楚。（三）小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)包括嬰兒痙攣持續(xù)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)不能性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和經(jīng)典的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，故小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)并非同義詞。只有當(dāng)兩側(cè)對(duì)稱、彌漫、同步棘-慢波綜合伴持續(xù)的朦朧狀態(tài)時(shí)，兩者才可通用，為持續(xù)性或間歇性兩側(cè)對(duì)稱、同步、3HZ的多棘或棘-慢波綜合，大腦前部較著，可呈高度意識(shí)障礙、朦朧狀態(tài)，或伴自動(dòng)癥。（四）復(fù)雜部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)即一般所說(shuō)精神運(yùn)動(dòng)型癲癇持續(xù)狀態(tài)。顳區(qū)、尤為蝶骨電極可見(jiàn)4～7HZ的Q活動(dòng)。先是少動(dòng)、少語(yǔ)、完全無(wú)反應(yīng)、凝視，繼而自動(dòng)癥、刻板動(dòng)作、健忘，反覆連續(xù)出現(xiàn)。若處理不及時(shí)或不當(dāng)，可致嚴(yán)重記憶障礙。第57頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可有嘴和四肢小的刻板運(yùn)動(dòng)、自動(dòng)癥、發(fā)作時(shí)意識(shí)不清。但有時(shí)可間以短暫的意識(shí)朦朧，當(dāng)時(shí)尚能遵醫(yī)囑執(zhí)行簡(jiǎn)單動(dòng)作，外觀似乎行為離奇，若稍不注意，就易與復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)相混淆。但下列兩點(diǎn)有助于鑒別：①小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)呈典型兩側(cè)對(duì)稱、彌漫、同步的3HZ棘（或尖）-慢波綜合。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)于顳區(qū)可見(jiàn)4～7HZ波。②相對(duì)來(lái)說(shuō)，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較簡(jiǎn)單、歷時(shí)稍短；而復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較為復(fù)雜，多為系列成套動(dòng)作可伴內(nèi)臟癥狀，歷時(shí)較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)達(dá)7天。第58頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、盡快控制發(fā)作抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間與其預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，控制越難，合并癥越多，病死率越高。發(fā)作持續(xù)平均13h者，一般多死亡。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低，細(xì)胞包素α、δ、З還原酶減少，局部供氧不足，于是加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。故有人把此20min稱之為“癲癇持續(xù)狀態(tài)的移行期”。SE持續(xù)1h以上，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作。第59頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療和藥物選擇治療SE的理想藥物，應(yīng)能立即制止SE，于腦內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)而可防復(fù)發(fā)，對(duì)意識(shí)、呼吸和血壓很少有、最好沒(méi)有抑制作用。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)如此理想的藥物。機(jī)體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過(guò)程，而非癲癇的慢性過(guò)程和嚴(yán)重度。由抗癲癇藥物過(guò)量所致的無(wú)抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險(xiǎn)。故了解抗癲癇藥物極為重要。靜脈注射安定，除強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)外，對(duì)其他各型癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效，對(duì)強(qiáng)直陣攣狀態(tài)、陣攣-強(qiáng)直-陣攣狀態(tài)、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)和一側(cè)性癲癇持續(xù)狀誠(chéng)的療效更好。強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定可能反而加重。應(yīng)靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥。簡(jiǎn)單部份性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效。第60頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）安定是治療SE的首選藥物。約90％SE病人有效，33％和80％病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止。血濃度于靜脈注射1～2min后達(dá)高峰，20min后減半，靜脈注射速度為1～5mg/min。首次劑量，兒童為0.2～0.4mg/kg，成人不超過(guò)20mg/次。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐復(fù)現(xiàn)，必要時(shí)15～20min后可重復(fù)一劑；也可把200mg安定稀釋于5％葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.2～0.8μg/ml）。肌內(nèi)注射吸收慢，血濃度于1h后才達(dá)高峰，且較靜注者低，故肌注不適用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射裝置。氯基安定需緩慢靜脈注射，1min內(nèi)起作用。劑量，成人每次1～8mg，多數(shù)每次用0.25～5mg，可獲滿意療效。第61頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）苯妥英鈉約30％病人在靜滴10min（相當(dāng)于約400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量時(shí)）達(dá)最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過(guò)25～50mg/min。首次劑量，兒童為15～20mg/kg，成人為500～750mg（10～15mg/kg），給藥速度不超過(guò)1mg/（kg·min）。6h后改為維持量，6mg/kg體重，分2～3次給，次要時(shí)可按10～15mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達(dá)最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速起效的安定合用。苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉淀，故應(yīng)先用注射用水稀釋成5％～10％溶液后靜注，或再用葡萄糖鹽水稀釋后靜滴。主要副作用為低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭，這些于老年人或靜脈注射過(guò)速時(shí)更易發(fā)生。故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。第62頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）巴比妥類當(dāng)用苯妥英鈉20min后，其抽搐發(fā)作仍不能制止時(shí)，可選用巴比妥類藥物。溶液應(yīng)新鮮配制。對(duì)有心、肝、腎、呼吸功能障礙，和合并重癥肌無(wú)力和粘液水腫者應(yīng)慎用，尤如已用過(guò)安定治療的病人，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制。

1.阿米妥鈉對(duì)治療SE來(lái)說(shuō)，要比苯巴比妥鈉好。劑量為成人0.5～0.8g，把1g阿米妥鈉溶解于20ml生理鹽水或注射用水中，用23號(hào)細(xì)針緩慢靜脈注射，并密切觀察病人呼吸，當(dāng)出現(xiàn)下列任一情況時(shí)，應(yīng)立即中止注射：①病人由興奮、躁動(dòng)或抽搐而轉(zhuǎn)為安靜入睡；②注射總量已達(dá)0.5g；③出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢復(fù)自動(dòng)呼吸。必要時(shí)6～8h后，可再重復(fù)一劑維持量。

2.苯巴比妥鈉靜脈注射，兒童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不應(yīng)超過(guò)60mg/min。若仍有發(fā)作，20min后可再靜注0.1～0.2g。必要時(shí)，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到總量0.8～1.0g/24h。發(fā)作控制后12～24h，可用4mg/kg體重維持。第63頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時(shí)，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用副醛和利多卡因。（四）副醛脂溶性，可直接通過(guò)血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg·h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內(nèi)，當(dāng)血濃度達(dá)12～33mg％時(shí)致麻醉，但靜脈注射過(guò)速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時(shí)可致無(wú)菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg），不超過(guò)5ml，每一注射部位不超過(guò)2.5ml。肌注20～30min后，血藥濃度達(dá)高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來(lái)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應(yīng)避免用塑料注射裝置。（五）利多卡因靜脈注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不應(yīng)超過(guò)25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。第64頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過(guò)度放電，當(dāng)神經(jīng)元水腫時(shí)就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時(shí)常伴腦缺氧，繼而血管擴(kuò)張致腦水腫，后者又加重抽搐，于是形成惡性循環(huán)。故經(jīng)用上述治療無(wú)效的頑固癲癇持續(xù)狀態(tài)病人，應(yīng)用脫水劑有利于其SE的控制。（六）糖皮質(zhì)類固醇

1.作用機(jī)理①非特異性的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑；②有助于重建細(xì)胞內(nèi)、外液Na+、K＋的正常分布；③具有穩(wěn)定（保護(hù)和修復(fù)）血腦屏障的功用，對(duì)血管源性水腫更為重要，它既可直接影響細(xì)胞膜，也可間接通過(guò)其抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細(xì)血管的緊密連接部，從而防止毛細(xì)血管通透性增高；④減少腦脊液的形成。

2.制劑與劑量以地塞米松的抗腦水腫作用最強(qiáng)。常用量為16～24mg，分次肌注，因其半減期短（140～370min），故以6h投藥1次為宜。重癥者可用超大量（96mg）。第65頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）高滲脫水劑

1.作用機(jī)理通過(guò)靜脈輸入高滲溶液，使血漿滲透壓高于腦組織的滲透壓，又這些滲壓物質(zhì)只能緩慢通過(guò)血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。這種脫水僅見(jiàn)于血腦屏障完整的腦組織。因?yàn)樵谘X屏障已受破壞的病灶及其周圍，由于滲壓活性物質(zhì)的不斷流入，不可能形成滲壓梯度。故對(duì)血管源性水腫來(lái)說(shuō)，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。

2.副作用（1）“反跳”：在高滲溶液輸入期間，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入，血漿滲透壓就會(huì)暫時(shí)低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)由血漿流向腦內(nèi)，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。滲壓性物質(zhì)通過(guò)血腦屏障的速度是“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵因素。（2）增加心、肺負(fù)擔(dān)：快速靜脈輸入高滲溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，腦血流量也隨之增加。故老年、循環(huán)功能不全者慎用，以免發(fā)生肺水腫等合并癥。顱內(nèi)活動(dòng)性出血者也宜慎用。第66頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥物選擇、用量及用法尿素和甘露醇均可通過(guò)血腦屏障，但其平衡時(shí)間不同，尿素約6～12h，甘露醇超過(guò)24h，故應(yīng)用同一分子劑量的尿素和甘露醇，后者的作用持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)些。但另一方面，尿素分子量為60，甘露醇為182，故30％尿素溶液的滲透壓為同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果較快較強(qiáng)而甘露醇的“反跳”現(xiàn)象較輕，故于搶救時(shí)，尿素更有效些。又尿素能迅速通過(guò)細(xì)胞膜，而甘露醇卻幾乎完全存在于細(xì)胞外，且于體內(nèi)不被代謝，于是增加血容量的作用更強(qiáng)，故甘露醇就力求用小劑量。（1）尿素：30％尿素150ml,靜脈點(diǎn)滴，速度為60～150滴/min，10～15min起效，30min作用達(dá)高峰，持續(xù)3～10h。反跳發(fā)生于用藥后12～18h，持續(xù)約24h。腎功能衰竭時(shí)禁用，每日應(yīng)測(cè)血尿素氮。（2）甘露醇：20％甘露醇250ml，靜脈點(diǎn)滴，30min內(nèi)滴完，每6h一次。20～30min始起效，持續(xù)維持5～8h。一過(guò)性血容量增加，重者可引起下腎單位腎病，嚴(yán)重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。第67頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療總則（一）準(zhǔn)確的診斷和分型，選用相應(yīng)的抗癲癇藥物抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對(duì)意識(shí)、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點(diǎn)滴作為基礎(chǔ)，臨時(shí)加用其他作用時(shí)間短的抗癲癇藥物。（二）抗癲癇藥物首劑應(yīng)當(dāng)用足量若有條件應(yīng)測(cè)抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考。（三）合并其他治療方法當(dāng)用一、二劑抗癲癇藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)加用脫水劑，并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因。（四）盡快控制SE持續(xù)抽搐不應(yīng)超過(guò)20min，若超過(guò)30min應(yīng)全身麻醉，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強(qiáng)病房（ICU）行加強(qiáng)醫(yī)療。（五）病因和誘因治療①在癲癇病人中，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占1.8％和0.25％。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見(jiàn)誘因?yàn)轶E然停藥或換藥過(guò)快，感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。②應(yīng)維持正常的心肺功能，把血糖、水電解質(zhì)、酸堿度及體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術(shù)等。第68頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療程序

（一）常規(guī)檢查若病人由外院轉(zhuǎn)來(lái)，并已用過(guò)抗癲癇藥物，且無(wú)發(fā)作，則不急于用抗癲癇藥物?！鞍l(fā)作時(shí)之護(hù)理”詳見(jiàn)前述。急診取耳血查血常規(guī)，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐、電解質(zhì)、抗癲癇藥物濃度，取股動(dòng)脈血作血?dú)夥治觥ｌo脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時(shí)急用。（二）控制發(fā)作若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)靜脈注射安定并同時(shí)靜脈點(diǎn)滴苯妥英鈉。若仍抽搐，則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，同時(shí)氣管插管。（三）消除誘因、試行麻醉了解有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，若不正常，應(yīng)予糾正。若仍無(wú)效，應(yīng)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3～0.6g肌內(nèi)或靜脈注射。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報(bào)道它可誘發(fā)癲癇）降低腦細(xì)胞代謝，給予能量合劑（輔酶A、三磷酸腺苷和細(xì)胞色素C）提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。第69頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）給予維持量于發(fā)作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時(shí)病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次。若鼻飼有禁忌，則可每6～8h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止。（五）檢查原因當(dāng)發(fā)作控制后，尤為無(wú)家族史、成年起病、有先兆、發(fā)作后有Todd麻痹者，應(yīng)詳查病因。以上診療程序需因人而異，如頭部外傷等病人，意識(shí)觀察頗為重要，應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程度處理，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定，繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用；也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過(guò)度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧氣。第70頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛第71頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭痛的國(guó)際分類

根據(jù)ICD—10和HIS的指導(dǎo)原則，對(duì)頭痛的分類作如下介紹。㈠．偏頭痛1．沒(méi)有先兆的偏頭痛第72頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．伴有先兆的偏頭痛⑴典型性先兆偏頭痛⑵延長(zhǎng)性先兆偏頭痛⑶急性發(fā)作先兆偏頭痛⑷家族性偏癱性偏頭痛⑸基底動(dòng)脈性偏頭痛⑹僅有先兆沒(méi)有頭痛的偏頭痛第73頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．眼肌麻痹性偏頭痛4．視網(wǎng)膜性偏頭痛5．可能與偏頭痛相關(guān)的兒童周期性綜合征⑴兒童發(fā)作性良性眩暈⑵兒童交替性偏癱第74頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．偏頭痛并發(fā)癥⑴偏頭痛狀態(tài)⑵偏頭痛性腦梗塞7．不具上述標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛第75頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡．緊張性頭痛

1．發(fā)作性緊張性頭痛⑴伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛⑵不伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛2．慢性緊張性頭痛⑴伴頭顱周圍肌肉疾病的緊張性頭痛⑵不伴頭顱周圍肌肉疾病的緊張性頭痛3．不具完整標(biāo)準(zhǔn)的緊張性頭痛第76頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈢．叢集性頭痛和發(fā)作性

半側(cè)頭痛1．叢集性頭痛⑴不典型性周期性叢集性偏頭痛⑵發(fā)作性叢集性頭痛⑶慢性叢集性頭痛：①?gòu)陌l(fā)作后無(wú)緩解性頭痛②持續(xù)中伴發(fā)作2．慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛3．不具上述標(biāo)準(zhǔn)的叢集性頭痛第77頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈣．不伴器質(zhì)損害的雜類頭痛1．特發(fā)性劇烈頭部刺激2．外壓性頭痛3．冷刺激頭痛4．良性咳嗽性頭痛5．良性運(yùn)動(dòng)性頭痛6．性活動(dòng)有關(guān)頭痛第78頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈤．與外傷有關(guān)的頭痛1．急性外傷后頭痛⑴嚴(yán)重頭外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征⑵輕度頭外傷而無(wú)明顯體征2．外傷后慢性頭痛⑴嚴(yán)重頭顱外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征⑵輕度頭顱外傷而不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征第79頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈥．與血管疾病有關(guān)的頭痛1．急性缺血性腦血管?、臫IA⑵血栓栓塞性中風(fēng)2．顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外）3．蛛網(wǎng)膜下腔出血第80頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．未破裂的血管畸形⑴AVM⑵囊狀動(dòng)脈瘤5．動(dòng)脈炎⑴巨細(xì)胞動(dòng)脈炎⑵系統(tǒng)性動(dòng)脈炎⑶原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈炎第81頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈瘤7．靜脈血栓形成8．高血壓9．與其它血管病相關(guān)性頭痛第82頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈦非血管性疾病相關(guān)的頭痛1．高顱壓2．低顱壓3．顱內(nèi)感染4．顱內(nèi)結(jié)節(jié)病和非炎性病5．與鞘內(nèi)注射相關(guān)的頭痛6．顱內(nèi)腫瘤7．與顱內(nèi)其它疾病相關(guān)者第83頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈧．服藥或藥物戒斷性頭痛1．急性用藥或接觸性頭痛：如笑氮，谷氨酸單鈉，CO，酒精及其他藥誘發(fā)之頭痛2．慢性藥物性頭痛：麥角咖啡因，濫用止痛片，及其他藥物3．戒斷性頭痛：戒酒，麥角咖啡因片，咖啡等4．作用機(jī)制不明的藥物性頭痛：如避孕藥及其他第84頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈨．不伴頭部感染的頭痛1．病毒感染2．細(xì)菌感染3．其他感染有關(guān)的頭痛第85頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈩．代謝病有關(guān)頭痛1．低氧2．過(guò)碳酸血癥第86頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天（十一）．五官相關(guān)性頭、面部痛（十二）．顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛（十三）．不能分類性頭痛第87頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏頭痛㈠、歷史回顧偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性頭痛，劇烈頭痛影響患者正常工作生活。早在公元前400年，古希臘醫(yī)生Hippocrates（希波拉底）已經(jīng)描述了伴隨單側(cè)視覺(jué)障礙的頭痛。公元90年希臘醫(yī)生ArebaeusofCappadocia描述了伴有惡心的單側(cè)頭痛。公元131—201年Galen提出用Migraine一詞。來(lái)源于希臘語(yǔ)Hemikrania，意寓偏側(cè)頭部疼痛。第88頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

偏頭痛記載雖有2000余年歷史，但本病一直沒(méi)有很好的治療方法。直到1912年人們對(duì)偏頭痛所提供的最佳治療方法仍然是在較暗的房間中休息、睡眠。直到20世紀(jì)中期，治療方法逐漸加多。尤其近10年來(lái)5-HT受體激動(dòng)劑的研制為緩解發(fā)作期的疼痛提供了良好的措施。第89頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈡．偏頭痛的臨床表現(xiàn)1．無(wú)先兆性偏頭痛（Migrainewithoutaura）：

·自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)生的，每次持續(xù)4-72小時(shí)的發(fā)作性頭痛。

·單側(cè)的，搏動(dòng)性的，中或重度疼痛。

·一般體力活動(dòng)可使其加重。

·伴有惡心，畏光，畏聲。第90頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．有先兆性偏頭痛（Migrainewithaura）：

·先兆表現(xiàn)為自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)作的，可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

·先兆常于5-20分鐘發(fā)展到高峰，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)60分鐘。

·頭痛，惡心和/或畏光在先兆期后立即出現(xiàn)或經(jīng)過(guò)1小時(shí)的緩解期后立即出現(xiàn)。

·疼痛持續(xù)4-72小時(shí)，也可僅有先兆，無(wú)頭痛發(fā)生。第91頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的先兆表現(xiàn)：同側(cè)視覺(jué)障礙（亮點(diǎn)、光譜現(xiàn)象，暗點(diǎn)、盲區(qū)）偏身麻木感偏身力弱語(yǔ)言障礙第92頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型的偏頭痛發(fā)作可分為5個(gè)階段：前驅(qū)期：發(fā)作前1天或發(fā)作當(dāng)天情緒改變、面色蒼白、打哈欠、食欲改變、肌肉疼痛、尿潴留等。先兆期：如前所述。發(fā)作期：被迫休息，甚至臥床睡覺(jué)，被迫服用止痛藥。第93頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天緩解期：服用止痛藥后或睡眠后醒來(lái)頭痛緩解。后遺癥期：頭痛緩解后數(shù)天之內(nèi)，疲乏無(wú)力、煩躁、情緒不佳、尿頻。間歇期：如正常人，但常有對(duì)偏頭痛發(fā)作的恐懼感。第94頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈢．偏頭痛的發(fā)生機(jī)理到目前為止主要有血管學(xué)說(shuō)、神經(jīng)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說(shuō)。1．血管學(xué)說(shuō)：最初（1963年）由HaroldWolff提出，顱內(nèi)血管收縮，腦血流減少，腦缺血缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。先兆期，顱外血管反應(yīng)性擴(kuò)張，即頭痛發(fā)作期。第95頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．神經(jīng)學(xué)說(shuō)：·擴(kuò)散性大腦皮層抑制：Lashly1941年提出，偏頭痛發(fā)作期，腦內(nèi)產(chǎn)生抑制性電活動(dòng)，從枕葉開(kāi)始延大腦皮層外表面向前擴(kuò)散，一直傳到大腦皮層表面大約一半的位置，反應(yīng)了神經(jīng)元功能的紊亂。此時(shí)抑制性電活動(dòng)的擴(kuò)散，持續(xù)1-1.5小時(shí)，主要表現(xiàn)為頭痛的先兆期。但是這種異常的電活動(dòng)如何引起頭痛發(fā)作，目前仍不清楚，但頭痛發(fā)作必然有痛覺(jué)感受的參與。第96頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天三叉神經(jīng)炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)：1987年Moskowitz提出。三叉神經(jīng)是頭部主要的感覺(jué)神經(jīng)。腦膜血管上的三叉神經(jīng)感覺(jué)末梢將疼痛沖動(dòng)傳入腦內(nèi)時(shí)，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，三叉神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)或炎性反應(yīng)介質(zhì)，引起舒張、滲漏，增強(qiáng)并延長(zhǎng)疼痛反應(yīng)。第97頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說(shuō)（腦干、三叉神經(jīng)-血管反射）：目前較為公認(rèn)的一種理論，見(jiàn)圖。第98頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天㈣．偏頭痛的治療1．發(fā)作期的治療：⑴止痛藥：包括阿司匹林、撲熱息痛及非甾體抗炎藥（芬必得，布洛芬等）。于發(fā)作早期使用，可以緩解頭痛。頻繁使用，產(chǎn)生藥物的依賴性，甚至引起慢性難治性頭痛。⑵止吐藥：與止痛藥聯(lián)合應(yīng)用效果較好，如胃復(fù)安等。第99頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑶麥角胺類：天然麥角生物堿及麥角胺衍生物，可以阻止偏頭痛發(fā)作，但無(wú)止痛作用，需在發(fā)作先兆期服用。麥角胺類藥物不良反應(yīng)大，尤其是引起冠狀動(dòng)脈及外周血管收縮導(dǎo)致組織損傷。第100頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑷5-HT1受體激動(dòng)劑（triptan類）

sumatriptan1991年用于臨床（葛蘭素）

Zolmitripan1997年（捷利康）

Naratriptan1997年（默沙東）

Rizatriptan1997年（葛蘭素-威康）

almotriptan1999年

eletriptan1998年（輝瑞）

frovatriptan1999年第101頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天以上藥物均作用于5-HT1受體，其中主要作用于其亞型5-HT1D，5-HT1B。Triptan類藥物對(duì)5-HT1D受體及5-HT1B受體有選擇性的激動(dòng)作用。而5-HT1D受體位于三叉神經(jīng)，有抑制神經(jīng)傳導(dǎo)緩解疼痛的作用。5-HT1B受體位于顱內(nèi)，介導(dǎo)顱內(nèi)血管收縮。第102頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天Triptan類藥物可以作用于三叉神經(jīng)，同時(shí)作用于腦內(nèi)，即外周和中樞同時(shí)發(fā)揮作用，且由于其高度的選擇性，避免了麥角胺類的非選擇性5-HT受體激動(dòng)而產(chǎn)生的不良反應(yīng)（如冠狀動(dòng)脈痙攣，心絞痛等）。目前成為急性期治療療效較為肯定的一類藥物。第103頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．預(yù)防性治療（間歇期的治療）一般偏頭痛發(fā)作每月大于2-3次應(yīng)予以預(yù)防性治療。 ⑴β-受體阻滯劑：心得安、甲氧乙心安、噻嗎心安等。應(yīng)用中注意其不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、抑郁等。⑵鈣拮抗劑：氟桂利嗪及尼莫地平。使用4-5周后作用明顯。第104頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑶苯噻啶：為5-HT2A受體拮抗劑，也可能拮抗5HT1受體導(dǎo)致腦末梢血管收縮，間歇期起到預(yù)防發(fā)作的作用，同時(shí)有抗抑郁作用。預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效率可達(dá)75-100%。⑷塞庚啶：為抗組胺藥，也有鈣通道阻滯作用，減少血小板聚集。第105頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑸抗抑郁藥：三環(huán)類、SSRI類（如百憂解，塞樂(lè)特等）及黛安神等。⑹尋找并確定誘發(fā)因素，予以避免，可預(yù)防發(fā)作。第106頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天緊張性頭痛一、前言以往對(duì)頭痛的研究，多集中在腦動(dòng)脈的舒縮異常、內(nèi)分泌代謝障礙、遺傳、變態(tài)反應(yīng)，特別是有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的研究，至今已有許多明確的結(jié)果。目前依據(jù)國(guó)際疾病分類十版（ICD—10）頭痛新分類方法，其中緊張型頭痛問(wèn)題有待我們深入認(rèn)識(shí)。第107頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒于緊張型頭痛既往又稱之為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、功能性頭痛或神經(jīng)性頭痛（神經(jīng)癥），涉及面廣而在慢性頭痛中亦是最常見(jiàn)的病癥。特別是今天，人們生活在快節(jié)奏、競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境中，多種心理障礙因素情緒緊張、焦慮、抑郁等難以排除，因此，針對(duì)緊張型頭痛的發(fā)生，發(fā)展具有不同程度的作用和影響，不宜忽視。第108頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、頭痛的結(jié)構(gòu)生理基礎(chǔ)1、對(duì)疼痛不敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。包括顱骨、大部分軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦室、室管膜、脈絡(luò)膜則不會(huì)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。2、對(duì)疼痛刺激敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。⑴顱內(nèi)靜脈竇及引流到靜脈竇的大腦皮質(zhì)靜脈。⑵顱底的動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈及腦動(dòng)脈頸動(dòng)脈起始端。第109頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑶硬腦膜尤其是顱底硬腦膜。⑷顱神經(jīng)包括三叉神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)。⑸C1—3脊神經(jīng)分支。第110頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、頭痛發(fā)生的主要因素。⑴大腦基底動(dòng)脈及分支被牽拉。⑵顱內(nèi)外血管擴(kuò)張或痙攣。⑶顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的炎癥。⑷頭皮、枕部及頸項(xiàng)部肌肉持久收縮。⑸顱內(nèi)壓力變化（高顱壓、低顱壓）。⑹含有痛覺(jué)纖維的顱神經(jīng)直接受損。⑺臨近器官眼、耳、口腔等病變影響。第111頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

和分類1、發(fā)作性緊張型頭痛。⑴標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛至少有10次以上發(fā)作，發(fā)作天數(shù)180天/年、<15天/月。②頭痛發(fā)作持續(xù)30分—7小時(shí)。③壓迫感/緊束感、雙側(cè)、輕度或中度。④無(wú)惡心、嘔吐。畏聲或畏光。[注]青壯年發(fā)病，女性多見(jiàn)第112頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵分類：①伴顱周肌障礙，發(fā)作性緊張型頭痛（肌收縮性頭痛）：符合發(fā)作性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。伴有顱周肌肉壓痛、顱周肌肌電圖改變。第113頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天②不伴顱周肌障礙發(fā)作性緊張型頭痛（功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）：符合發(fā)作性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)肌肉壓痛和肌電圖改變。第114頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、慢性緊張型頭痛。⑴標(biāo)準(zhǔn):①6個(gè)月以內(nèi)平均頭痛頻度15天/月。②頭痛至少具有以下癥狀中2項(xiàng)。壓迫/緊束感；輕度、中度；雙側(cè)：日?；顒?dòng)不加重頭痛。③無(wú)嘔吐。惡心、畏光或畏聲三者中只有一項(xiàng)。[注]發(fā)病年齡較晚，男性多見(jiàn)。第115頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵分類：①伴顱周肌障礙慢性緊張型頭痛（慢性肌收縮性頭痛）：符合慢性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。顱周肌有壓痛及/或肌電圖改變。②不伴顱周肌障礙慢性緊張型頭痛（功能性頭痛或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）：符合慢性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。不伴有顱周肌壓痛及/或肌電圖改變。第116頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、緊張型頭痛發(fā)生機(jī)理1、伴顱周肌障礙緊張型頭痛（肌收縮性頭痛）。肌源性機(jī)制為主，頭、頸項(xiàng)部肌肉持續(xù)收縮時(shí)游離出乳酸、緩激肽、5—HT、鉀、磷等“致痛物質(zhì)”，同期肌肉收縮障礙阻礙血流產(chǎn)生循環(huán)障礙，“致痛物質(zhì)”積聚產(chǎn)生頭痛。有試驗(yàn)提供，向顳部肌肉注6%鹽水時(shí)產(chǎn)生肌肉收縮，出現(xiàn)局部肌肉疼痛，反復(fù)注射后呈現(xiàn)持續(xù)性肌肉收縮產(chǎn)生頭痛。當(dāng)持續(xù)性收縮和缺血的肌肉中K+濃度升高，刺激組織中痛覺(jué)感受器、導(dǎo)致疼痛。易引起肌肉收縮性頭痛的原發(fā)病有頸椎病、視覺(jué)疲勞、頭部外傷后等。第117頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、不伴顱周肌障礙緊張型頭痛（功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）。⑴有資料證明慢性緊張型頭痛患者，顳肌、咬肌的外感性降低，顯示腦干的中間神經(jīng)元，對(duì)肌源性傷害性感受器傳入沖動(dòng)抑制能力降低或缺乏，表明緊張型頭痛的產(chǎn)生與中樞調(diào)控作用相關(guān)，非單純肌源性局部作用所能概括。第118頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵不伴顱周肌障礙緊張型頭痛無(wú)論發(fā)作性或慢性者，以往稱之為功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥，其發(fā)生多存在著各種心理障礙因素，表現(xiàn)情緒緊張、焦慮、抑郁等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙癥狀。少數(shù)患者有軀體病變。但特別強(qiáng)調(diào)“抑郁癥”患者往往以頭痛為第一主訴，易診斷為“神經(jīng)癥”。漏診率高達(dá)40—50%。故針對(duì)緊張型頭痛的發(fā)生，發(fā)展，應(yīng)十分重視中樞神經(jīng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)控的主導(dǎo)作用。第119頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、緊張型頭痛治療體會(huì)1、針對(duì)顱周肌障礙的緊張型頭痛（肌收縮性頭痛）治療原則，通常采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及局部封閉或物理方法等對(duì)癥治療，取得療效。不在此贅述。第120頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、針對(duì)顱周肌障礙的緊張型頭痛（功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）治療原則，從實(shí)踐中體現(xiàn)，單純采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物治療均難以奏效，久之產(chǎn)生藥物依賴成癮等副作用。第121頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天先應(yīng)用丙米嗪、多慮平等藥物治療，但亦難以較快的奏效。鑒于三環(huán)類抗抑郁藥物近年發(fā)展迅速，多采用黛安神藥物治療，獲效滿意患者盡快適應(yīng)工作或?qū)W習(xí)，提高了生活質(zhì)量第122頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天[附]黛安神是由小劑量三氟噻噸與小劑量四蒽丙胺組合而成。前者有促進(jìn)突觸間隙多巴胺含量增高，后者可以促進(jìn)去甲腎上腺素、5-HT再攝取受抑制，二者對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)作用相互協(xié)同和拮抗，較快的改善情緒緊張、焦慮、抑郁等癥狀。無(wú)明顯嗜睡、藥物依賴副作用，可優(yōu)先選用。第123頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈第124頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈的病因前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽(tīng)力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。持續(xù)時(shí)間短。分為三種：①中樞性眩暈②周圍性眩暈③位置性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的癥狀，一般無(wú)旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無(wú)典型的眼震。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月第125頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽(tīng)道）之間的病變引起①耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥②神經(jīng)源性：如聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎第126頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起①腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞③大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥第127頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。①周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）②中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)等第128頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天非前庭系統(tǒng)性眩暈①眼性眩暈②心、腦血管性③全身中毒性、代謝性、感染性疾?、芨鞣N原因引起的貧血⑤頭部外傷后眩暈⑥頸椎病及頸肌病⑦神經(jīng)官能癥第129頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍及中樞性眩暈的鑒別異常正常眼跟蹤試驗(yàn)異常正常視動(dòng)性眼震檢查較少，不明顯常有，明顯植物神經(jīng)癥狀不一定，正?；虍惓７磻?yīng)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱前庭功能試驗(yàn)常有腦干損害癥狀，也可有暈厥無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不明顯常有耳鳴或耳聾聽(tīng)覺(jué)障礙方向不定，與頭位無(wú)一定關(guān)系向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)閉目難立征可不一致一致眼震與眩暈程度振幅大，方向多變振幅小、方向固定自發(fā)性眼震較輕較重程度持續(xù)性，時(shí)間久，可數(shù)月以上發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天持續(xù)時(shí)間旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃眩暈的性質(zhì)前庭中樞性眩暈前庭周圍性眩暈第130頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷-病史采集發(fā)作特點(diǎn)：有無(wú)周圍事物的旋轉(zhuǎn)感眩暈的類別：前庭系統(tǒng)性、非前庭系統(tǒng)性眩暈誘因：了解眩暈發(fā)作與體位及頭位的關(guān)系，如臥位或頭向右傾時(shí)發(fā)作多為位置性眩暈，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或頭后仰時(shí)多為頸性眩暈程度：鑒別周圍及中樞性眩暈持續(xù)時(shí)間：周圍短，中樞長(zhǎng)，眩暈性癲癇呈短暫發(fā)作有無(wú)伴隨癥狀：耳鳴、聽(tīng)力減退---美尼爾病、迷路炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤，中樞神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀---椎基底動(dòng)脈供血不足、腦干腫瘤、延髓外側(cè)綜合征、多發(fā)硬化等有關(guān)病史：藥物損害、外傷史、中耳感染、動(dòng)脈硬化第131頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷-體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)：一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眼底，自發(fā)及誘發(fā)眼震檢查，小腦功能檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：心血管，有無(wú)全身感染、代謝障礙、貧血、中毒耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部聽(tīng)力：音叉試驗(yàn)，電測(cè)聽(tīng)，腦干誘發(fā)電位前庭功能檢查：Romberg征、過(guò)指、冷溫試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、書(shū)寫試驗(yàn)、眼球震顫（視動(dòng)性眼球震顫、眼跟蹤試驗(yàn))，必要時(shí)查眼震電圖第132頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天附-前庭功能檢查自發(fā)眼震檢查法平衡功能檢查法位置性眼震和變位性眼震檢查法旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)冷熱試驗(yàn)瘺管試驗(yàn)第133頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天自發(fā)眼震檢查裸眼檢查法Frenzel氏眼鏡檢查法:+15-+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯可見(jiàn)眼震電圖:第134頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天平衡功能檢查Romberg’stest行走試驗(yàn):蒙眼,向前5步,后退步,來(lái)回5次,起點(diǎn)和終點(diǎn)偏差角>90度,提示兩側(cè)前庭功能有顯著差異書(shū)寫試驗(yàn):坐于桌前,各處不接觸桌子,左手扶膝,右手握筆,懸腕,書(shū)寫文字或畫(huà)簡(jiǎn)單符號(hào)一行,約15-20厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超過(guò)5度為正常，超過(guò)10度提示兩側(cè)前庭功能不平衡第135頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天位置性眼震和變位性眼震檢查位置性眼震檢查法：①坐位變?yōu)檠雠P位②向右臥位③仰臥位④向左臥位⑤仰臥位⑥仰臥懸頭位⑦仰臥位。每次變換體位應(yīng)緩慢進(jìn)行變位性眼震檢查法：①坐位變?yōu)檠雠P懸頭位②坐起③坐位頭向右轉(zhuǎn)④頭向右轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂⑤坐起⑥坐位，頭向左轉(zhuǎn)⑦頭向左轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂⑧坐起。每次變位時(shí)須3秒完成，每次變位后觀察20-30秒注意有無(wú)眼震，如有可連續(xù)觀察1分鐘，1分鐘后或眼震消失后可進(jìn)入下一步。若在重復(fù)變位檢查中，在某一位置出現(xiàn)的眼震不再出現(xiàn)或減弱稱疲勞性眼震第136頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭前俯30度，此時(shí)水平半規(guī)管處于水平位。以半圈/秒速度順時(shí)旋轉(zhuǎn)，連續(xù)10圈后突然停止，觀察眼震。稍事休息逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。正常人順時(shí)轉(zhuǎn)后眼震方向向左，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后眼震方向向右，水平性，持續(xù)24-30秒。持續(xù)過(guò)短或過(guò)久提示前庭功能異常。調(diào)節(jié)頭位可檢測(cè)垂直半規(guī)管的功能第137頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天冷熱試驗(yàn)原理：通過(guò)冷熱水注入外耳道，使內(nèi)淋巴溫度發(fā)生變化，變冷者下沉，變熱者上升，或因熱脹冷縮使內(nèi)淋巴流動(dòng)，產(chǎn)生前庭反應(yīng)方法瘺管試驗(yàn)第138頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷-定位診斷視覺(jué)系統(tǒng)深感覺(jué)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)第139頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷-輔助檢查內(nèi)聽(tīng)道平片—聽(tīng)神經(jīng)瘤頸椎片—頸性眩暈?zāi)X電圖—眩暈性癲癇腰椎穿刺—腦部感染性疾病CT、MRI—占位、腦血管病腦干誘發(fā)電位—腫瘤、脫鞘、腦血管病血液檢查—貧血心臟檢查血糖—低血糖其他第140頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷前庭周圍性眩暈①美尼爾氏病②迷路炎③藥物中毒④良性發(fā)作性位置性眩暈⑤暈動(dòng)癥⑥迷路卒中⑦聽(tīng)神經(jīng)瘤⑧后顱窩蛛網(wǎng)膜炎⑨前庭神經(jīng)元炎第141頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷前庭中樞性眩暈①椎-基底動(dòng)脈供血不足及其他腦血管?、谘铀柰鈧?cè)綜合征③腦干腫瘤④多發(fā)性硬化⑤第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)⑥基底動(dòng)脈偏頭痛⑦眩暈性癲癇⑧鎖骨下盜血綜合征⑨延髓空洞第142頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷其他①顱腦外傷性眩暈②頸性眩暈③眼運(yùn)動(dòng)障礙性眩暈④心因性眩暈⑤植物神經(jīng)功能紊亂⑥高空性眩暈⑦流行性眩暈⑧深感覺(jué)性眩暈（姿態(tài)感覺(jué)性眩暈）第143頁(yè),共196頁(yè)，2024年2月25日，星