護理不良事件分析報告

關(guān)于護理不良事件分析報告護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一、護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二、護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。第2頁,共16頁，2024年2月25日，星期天何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天護理安全管理的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天護理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進

一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天2014年我科室發(fā)生的不良事件賴脯胰島素泵管道堵塞第一次出現(xiàn)第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天案例一10床顧萍，2型糖尿病的患者，入院后醫(yī)囑予賴脯胰島素控制血糖，使用2-3天，患者對血糖的控制不滿意，未有明顯改善，對醫(yī)療護理工作有不滿。床位醫(yī)生根據(jù)她的血糖波動情況，重新設(shè)置基礎(chǔ)量，發(fā)現(xiàn)患者的主頁面上左下角顯示的堵塞，詢問患者是否聽見報警聲，患者否認。隨后根據(jù)胰島素泵的提示解決了堵塞的問題，患者血糖較前下降。第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天案例二61床，袁秀英，2型糖尿病的患者，入院后使用賴脯胰島素治療，入園第二天早上測空腹血糖20.2，比平時在家空腹血糖還高，患者對治療產(chǎn)生了懷疑。介于第一次的經(jīng)驗，我們打開主頁面，發(fā)現(xiàn)頁面顯示請校對日期時間，此胰島素泵的電池接觸不良，再次檢查患者的藥液使用情況，接近24小時之內(nèi)患者使用了14個單位的胰島素，隨后我們更換了胰島素泵問題才得以解決第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生不良事件的原因分析1、未嚴格執(zhí)行交接班制度交接班時應床頭查看患者的管道通暢情況，儀器設(shè)備運行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2、未嚴格執(zhí)行巡視制度應觀察患者的病情變化包括患者血糖波動情況，從而能發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題3、管床護士溝通宣教不到位4、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗

第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天改進措施1.嚴格執(zhí)行交接班制度，根據(jù)胰島素泵的特殊治療，制作了一張巡視卡，每班交接班時都應查看患者余藥的量，電池電量，穿刺局部的情況，并在胰島素泵巡視卡上記錄簽名第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天改進措施2.執(zhí)行巡視制度，根據(jù)患者的病情按時巡視，耐心傾聽患者的主訴，觀察患者局部穿刺情況，管道有無受壓，扭曲或折疊。及時做好溝通，患者血糖波動明顯時及時與床位醫(yī)生溝通，解決患者的疑慮第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵巡視卡床號_____姓名_______裝泵日期___第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天改進措施4、加強護士的責任心，，以病人為中心；定期組

織科室年輕護士培訓，學習新技能新技術(shù)，

斷提高護士的職業(yè)素質(zhì)，熟練掌握每項操作。5、發(fā)生不良事件后及時處理及上報。6、鼓勵護士多提出在工作中的問題和自己的想法。7、將每一個改進措施放入工作流程中，使每一名

在班的護士都掌握第14頁,共16頁，2024年2月25日，星期天改進措施3.加強護患之間的溝通

1°向患者講解疾病的相關(guān)知識，飲食運動的要點和注意事項。

2°解釋胰島素泵的使用原理，臨床治療的效果，以取得患者的理解和配合

3°教會患者在使用胰島素