癌痛急性疼痛和重度疼痛的規(guī)范化治療

關于癌痛急性疼痛和重度疼痛的規(guī)范化治療16.04.20241疼痛是臨床常見的一種癥狀。疼痛，特別是劇烈的或持久性的疼痛常使患者遭受種種痛苦，如緊張不安、焦慮、失眠，嚴重者還可以導致生理功能紊亂，引發(fā)疼痛性休克。在疼痛患者中，癌痛占很大的比例，尤其晚期癌癥患者，疼痛發(fā)生率高，且隨著癌腫擴散，疼痛進行性加重，不僅本人遭受疼痛的折磨，而且家屬也不得安寧。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天WHO（１９９８）提出“消除疼痛是人權，對癌痛患者而言，不能緩解的疼痛是不可接受的，因為疼痛是可以避免的”。使我們認識到消除疼痛是患者的權利，是醫(yī)生的責任。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天為滿足臨床疼痛患者的正當需求，實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“讓癌痛病人不痛，并提高其生活質(zhì)量”的戰(zhàn)略目標，在此簡單介紹一下WHO推薦的具有廣泛指導意義的鎮(zhèn)痛藥臨床應用五項基本原則：按階梯、按時、個體化給藥、盡可能口服給藥和其它注意的問題。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、按階梯用藥即三階梯用藥原則所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當?shù)倪x擇相應的鎮(zhèn)痛劑。即對于輕度疼痛的患者應主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑；對于中度疼痛應選用弱阿片類藥物；對于重度疼痛應選用強阿片類藥物。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第一階梯藥物解熱鎮(zhèn)痛類藥物

其代表藥物阿司匹林

替代藥物有消炎痛撲熱息痛布洛芬雙氯芬酸萘普生扶他林等第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。

第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林的開始劑量為250－500

mg/次，最大劑量

1000

mg/次，每4－

6

h重服用藥一次，即可達到止痛目的。撲熱息痛口服

0．3－

0．6

g／次，0．6－

1．8

g/d，療程不超過

10

d。扶他林口服25

mg，每日

3次或栓劑

50mg／次，每日2次。在治療中還應經(jīng)常更換藥物種類，如優(yōu)散痛、布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，以減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應

第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天此類藥物還可依鎮(zhèn)痛需要做第二、三階梯藥物的輔助用藥。由于此類藥物多有胃腸不良反應，且劑量增加其毒性加重，所以用了一段時間疼痛仍持續(xù)存在時應加用或改用第二階梯藥物第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第二階梯藥物弱阿片類鎮(zhèn)痛藥

代表藥物可待因替代藥物強痛定羥考酮曲馬多右丙氧芬等第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥組成的復方制劑，如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等可單獨用于中度疼痛患者的止痛。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天痛力克一種非甾體類強力止痛及中度抗炎解熱新藥，主要是通過抑制前列腺素的合成，可與阿片受體結(jié)合，無成癮性。

30

mg的痛力克止痛作用相當于12mg嗎啡，它是用于中度癌痛療效較好的藥物。強痛定具有起效快的優(yōu)點，適用于中度癌痛患者。

第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第三階梯藥物強效阿片類鎮(zhèn)痛藥

代表藥物嗎啡替代藥物氫嗎啡酮羥嗎啡酮左馬喃美沙酮芬太尼貼劑丁丙諾啡等第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202415為什么癌痛病人不提倡使用哌替啶？1、哌替啶止痛作用為嗎啡的1/8，對劇烈疼痛其效果不及嗎啡，而且止痛作用維持時間較短。

2、哌替啶在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒性作用。而去甲哌替啶止痛效果為哌替啶的一半，神經(jīng)毒性作用確是哌替啶的兩倍，半衰期為哌替啶的十倍左右。因此，大劑量重復使用易導致蓄積中毒。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天這類藥物主要適用于重度疼痛和應用了第二階梯藥物后疼痛仍持續(xù)存在的患者重度的劇烈疼痛應由第二階梯向第三階梯治療過渡第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天正規(guī)使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前口服藥中較常用的是美施康定（即嗎啡控釋片），每片含嗎啡30

mg，每次l－2片，每12

h口服一次，若不能口服時，可經(jīng)肛門給藥。其他強效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。鎮(zhèn)痛新為嗎啡烷類合成藥，激動k阿片受體拮抗U阿片受體，對呼吸抑制弱，依賴性小，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的

l／4－

l／3，可長期服用，口服每次25－50

mg，必要時每

3－4

h服

1次。

第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三階梯用藥是鎮(zhèn)痛藥臨床應用中應遵循的重要原則，它符合科學的合理用藥基本要求。由于強調(diào)從非阿片類用起，逐漸升級，不僅增加了用藥的選擇機會，還能最大限度的減少藥物依賴的發(fā)生。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、按時用藥按時用藥就是按藥物的有效作用時間定時給藥，在此基礎上有疼痛出現(xiàn)可臨時追加。不能因為患者不痛就停服，這樣便于患者維持恒定有效的體內(nèi)藥物濃度，對于做到讓癌痛病人不痛十分重要。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、個體化用藥

個體化用藥是指用藥劑量應以使患者達到有效鎮(zhèn)痛為準來調(diào)整。不同的人群、不同的性別、年齡、敏感性存在著個體差異，用藥劑量不應受推薦劑量標準的限制。另外，長期使用中阿片類藥物多形成耐受性，每個人耐受性形成的速度不一，劑量也會不

第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四、盡可能口服給藥大部分癌癥疼痛可以通過口服止痛藥物得到良好的控制。對于阿片類藥物口服途徑與注射途徑給藥相比較不容易產(chǎn)生依賴性。因此WHO疼痛治療專家委員會提倡大力發(fā)展各種口服劑型，將口服途徑給藥作為癌痛治療原則向全世界推薦。對于確實不能口服藥物的癌痛病人可考慮直腸給藥、透皮或鼻飼給藥，如不行，選用皮下或靜脈注射。除此之外尚有極少數(shù)病人需要椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉才能解除疼痛，應當慎重選擇這種給藥途徑，護理時需特別謹慎。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天五、注意事項第一，嗎啡對神經(jīng)損傷性疼痛療效較差，神經(jīng)損傷性疼痛主要見于神經(jīng)干損傷后，腫瘤本身及其各種治療方法均可引起這種損害。由于麻醉劑對這類疼痛療效不佳，增加劑量只會加重副作用，而沒有相應的療效增加。此時應用抗抑郁、抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥治療，對有臟器痙攣性疼痛者應加用解痙止痛藥。在應用有中樞抑制作用的輔助藥物時，如安定、氟哌啶醇、氯丙嗪等，它們與阿片類鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制作用有協(xié)同，既可增強鎮(zhèn)痛效應，也能增加毒性，應注意觀察。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第二，鎮(zhèn)痛藥應用中都有不同程度的不良反應發(fā)生，如解熱鎮(zhèn)痛藥有胃腸刺激，宜采用腸溶型或飯后服用，且加用抗酸藥，有保護胃粘膜作用的藥物，避免大劑量長期服用，以防產(chǎn)生肝、腎毒性。阿片類藥物主要副作用是便秘、惡心、嘔吐等，宜相應的給予緩瀉劑、多纖維膳食及預防嘔吐的藥物。第三，WHO推薦嗎啡作為治療重度癌痛的代表藥物，它已經(jīng)成為癌痛治療中最普遍應用的強阿片類鎮(zhèn)痛藥，迄今尚無最大限制劑量報告。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202424《處方管理辦法》需要落實和解決的問題麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定：門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應當留存下列材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202425《處方管理辦法》需要落實和解決的問題

為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。①麻醉藥、一類精神藥注射劑一次用量②控緩釋制劑7日用量③其它劑型3日量④兒童多動癥15日量⑤二類精神藥品7日量如：地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等。慢性病或特殊情況可延長，注明理由。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202426《處方管理辦法》需要落實和解決的問題

為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。麻醉、一類精神藥品電子處方應與紙質(zhì)處方同步。①注射劑3日量②控緩釋15日量③其他劑型為7日量第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202427《處方管理辦法》需要落實和解決的問題

為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。1日常用量。

對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。

醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。每3個月復診或者隨診一次。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202428《處方管理辦法》需要落實和解決的問題

未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。護士

醫(yī)療機構應當按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。毒性、二類精神藥品處方保存期限為2年；麻醉、一類精神藥品處方保存期限為3年。包括二類精神藥登記包括患者身份證號、處方醫(yī)師姓名、藥品批號等。第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202429《處方管理辦法》需要落實和解決的問題法律責任：醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構管理條例》第四十八條的規(guī)定，責令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》：

（一）使用未取得處方權的人員、被取消處方權的醫(yī)師開具處方的；

（二）使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

（三）使用未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的。

新增（個人、醫(yī)院/行政、經(jīng)濟）

第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16.04.202430《處方管理辦法》需要落實和解決的問題醫(yī)療機構未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進行專冊登記的，按照《麻醉藥品