手足口病病例討論

關于手足口病病例討論一、概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天?；純?，男，1歲2月，發(fā)熱一日入院，發(fā)熱峰值39.0℃，入院查體：體溫38.5℃，全身皮膚可見散在粟粒狀皮疹，兩肺未聞及羅音；血常規(guī)：WBC：13.0*10^9/L，CRP：20.4；

初步診斷：上呼吸道感染

住院第二日，發(fā)熱仍不退，全身皮膚可見散在粟粒狀皮疹，集中于雙手、足，臀部及會陰部，突出皮膚表面，疹間皮膚正常，壓之退色可見散在小皰疹，口腔粘膜可見散在的小潰瘍皰疹，周圍粘膜充血，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，確診為“手足口病”。ALT：6.9U/L；AST：40.2U/L；CK-MB：11.2U/L；第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（一）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天口腔皰疹第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手部皮疹第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天足部、臀部、腿部皮疹第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全身的大理石斑第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全身的大理石斑2第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天下肢的皮疹第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肺出血（呼吸機管道內(nèi)可見粉紅樣物體即為泡沫物體）第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天危重病例一、基本危險因素

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年齡小于3歲

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發(fā)熱3天或持續(xù)高熱

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精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

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血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減低

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血糖輕度升高

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肢體循環(huán)不良第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

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精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、躁狂、譫妄、肢體抖動、肌陣攣、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失

?

危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，中樞性呼吸衰竭、急性腦水腫、腦疝

2.呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

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呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）

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呼吸節(jié)律改變

?

肺部可聞及痰鳴音或濕羅音

第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.心血管系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)

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心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失

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四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細血管再充盈時間明顯延長

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面色蒼白，口唇發(fā)紺

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血壓升高或下降

4.其他系統(tǒng)消化道出血等

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、重癥（危重）患兒輔助檢查

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白細胞計數(shù)可升高或明顯減低

?

血生化檢查：部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高

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重癥病例血糖可升高

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血氣

第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?

年齡小于3歲

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持續(xù)高熱

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精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀

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血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減低

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血糖輕度升高

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肢體循環(huán)不良

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外周血白細胞

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一般病例白細胞計數(shù)正常

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重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高三、預警癥狀與體征第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?

血生化檢查

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部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高（本病例中這三項均正常）

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重癥病例血糖可升高

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血氣

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?

精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失

?

危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝

第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?

呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）

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呼吸節(jié)律改變

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肺部可聞及痰鳴音或濕羅音

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?

血壓升高或下降?

心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失

?

四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細血管再充盈時間明顯延長

?

面色蒼白，口唇發(fā)紺

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四、診斷標準（一）臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（二）確診病例。

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2.重癥病例：

（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者

①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷一）其他兒童發(fā)疹性疾病。

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。

第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三）脊髓灰質(zhì)炎。

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四）肺炎。

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天五）暴發(fā)性心肌炎。

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

（一）持續(xù)高熱不退。

（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。

（五）高血壓。

（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。

（七）高血糖。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天七、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。

（三）重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科（ICU）救治。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天八、治療

（一）普通病例。

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥病例。

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。

（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。

（2）酌情應用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

（3）酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。

（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。

（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。

（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。

（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。

（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。

（6）藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。

（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。

（9）抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。

（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。

第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.恢復期治療。

（1）促進各臟器功能恢復。

（2）功能康復治療

（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。

第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（三）中醫(yī)治療1.普通病例：肺脾濕熱證

主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。

治法：清熱解毒，化濕透邪

基本方藥：甘露消毒丹加減

連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100－150毫升，分3－4次口服。

加減：

（1）便秘加大黃；

（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；

中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2.普通病例：濕熱郁蒸證

主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。

治法：清氣涼營、解毒化濕

基本方藥：清瘟敗毒飲加減

連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100－150毫升，分3－4次口服，或結(jié)腸滴注。

中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。

第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.重型病例：毒熱動風證

主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。