第16章-腫瘤課件

腫瘤學(xué)概論溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科金純

定義腫瘤(tumor)：機(jī)體中正常細(xì)胞在始動(dòng)因素和促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物形成后不因病因消除而停止生長。新生物的生長具有自主性，不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)，可破壞正常組織和器官。腫瘤對人類的影響惡性腫瘤對人類健康的威脅日益突出。惡性腫瘤是常見的死亡原因，居男性死因第二位，女性死因第三位。全世界每年約1010萬人死于癌癥。我國每年新發(fā)病例約200萬，死亡約150萬。我國常見惡性腫瘤譜：

城市：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳癌

農(nóng)村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌

腫瘤的分類分類依據(jù)：形態(tài)學(xué)生物學(xué)行為分類：良性腫瘤

惡性腫瘤

交界性腫瘤惡性腫瘤依細(xì)胞分化程度可再細(xì)分為高分化、中分化、低（未）分化。交界性腫瘤：形態(tài)上屬良性，但生物學(xué)行為介于良惡性之間。腫瘤的命名良性腫瘤瘤惡性腫瘤癌/肉瘤/母細(xì)胞瘤部分特殊惡性腫瘤沿用傳統(tǒng)名稱：如惡性淋巴瘤、白血病等。命名規(guī)則：發(fā)生部位+來源組織或器官+分化程度+細(xì)胞類型+瘤/癌如：左肺高分化鱗狀細(xì)胞癌腫瘤的病因病因未完全了解。多因素疾病，由外因與內(nèi)因共同作用所致。約80%以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)。各種外界因素可分為致癌因素和促癌因素。腫瘤的發(fā)生是多因素、多步驟的過程。環(huán)境因素化學(xué)因素：烷化劑、多環(huán)芳香烴類、氨基偶氮類、亞硝胺類、真菌毒素和植物毒素等。物理因素：電離輻射、紫外線、局部物理刺激。生物因素：病毒、寄生蟲。機(jī)體因素遺傳因素：遺傳易感性（hereditarysusceptibility）內(nèi)分泌因素：雌激素/催乳素---乳腺癌雌激素----子宮內(nèi)膜癌雄激素---前列腺癌免疫因素：AIDS----卡伯氏肉瘤移植后免疫抑制腫瘤病理及分子生物學(xué)腫瘤惡變過程：細(xì)胞增生、DNA復(fù)制過度、凋亡逃逸、血管增生、浸潤轉(zhuǎn)移分子機(jī)制：癌基因激活、抑癌基因失活、修復(fù)基因功能缺失、端粒酶過度表達(dá)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制失調(diào)等惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程兩個(gè)過程

激發(fā)過程

促進(jìn)過程正常細(xì)胞潛伏性瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞三個(gè)階段致癌因素促癌因素

癌前病變

原位癌

浸潤癌

10年3~5年

30~40年正常細(xì)胞

腫瘤細(xì)胞的增殖周期細(xì)胞增殖周期：G1--S--G2—MG0腫瘤細(xì)胞的分化良性腫瘤：細(xì)胞分化好，異型性小，與其起源的正常組織相似。惡性腫瘤：高分化中分化低分化Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級區(qū)別細(xì)胞分化程度的依據(jù)：形態(tài)差異：細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核增大病理性核分裂像等。功能不同：如鱗癌Ⅰ級可見到細(xì)胞間橋和角化珠，低分化則無。組織化學(xué)改變：核酸增多、糖原減少、酶的改變。惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接蔓延種植性轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接蔓延：腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散生長。種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)生長，如胃癌種植到卵巢表面形成Krukenberg瘤。惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴管轉(zhuǎn)移、堵塞血道轉(zhuǎn)移：門靜脈系統(tǒng)肝體循環(huán)靜脈系統(tǒng)肺椎旁靜脈系統(tǒng)中線骨動(dòng)脈系統(tǒng)全身惡性腫瘤浸潤與轉(zhuǎn)移的機(jī)制浸潤轉(zhuǎn)移步驟：①腫瘤細(xì)胞彼此之間的粘附力減少②癌細(xì)胞與基底膜緊密附著③細(xì)胞外基質(zhì)降解④癌細(xì)胞移出⑤癌細(xì)胞粘著于繼發(fā)部位，繼續(xù)生長相關(guān)分子：粘附分子、降解酶類、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)因子、血管內(nèi)皮生長因子等。腫瘤的免疫學(xué)特征腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主機(jī)體固有免疫：ADCC機(jī)體獲得免疫：TCR識(shí)別腫瘤抗原CD4—MHCⅠCD8—MHCⅡ免疫逃脫現(xiàn)象常發(fā)生腫瘤的臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位、發(fā)展程度。有局部表現(xiàn)和全身癥狀。各種腫瘤臨床表現(xiàn)有共同點(diǎn)，無明顯特異性。局部表現(xiàn)腫塊：大小、質(zhì)地、邊界、表面、活動(dòng)度、生長速度、壓迫或梗阻癥狀疼痛：神經(jīng)受刺激或壓迫、空腔臟器痙攣潰瘍：腫瘤生長過快，血供不足出血：腫瘤發(fā)生破潰、血管破裂梗阻：腫瘤致空腔臟器阻塞浸潤與轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處臟器

全身癥狀良性腫瘤及早期惡性腫瘤多無全身癥狀，晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)惡液質(zhì)癥狀非特異性：貧血、低熱、消瘦、乏力特殊部位腫瘤早期有明顯癥狀：如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、胰島細(xì)胞瘤、顱內(nèi)腫瘤。腫瘤的診斷⒈病史：年齡、病程、家族史、過去史、個(gè)人行為等⒉體檢：全身檢查：一般常規(guī)檢查常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位檢查局部檢查：腫塊檢查區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶檢查

腫瘤的診斷⒊實(shí)驗(yàn)室檢查：

1）常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、糞

2）血清學(xué)檢查：檢測腫瘤標(biāo)志物如酶、激素、糖蛋白

3）免疫學(xué)檢查：胚胎抗原：CEA、AFP相關(guān)抗原病毒抗原

4）流式細(xì)胞儀分析：DNA倍體、指數(shù)

5）基因診斷等：用PCR、凝膠電泳、核酸雜交技術(shù)檢測癌基因、抑癌基因等腫瘤的診斷⒋影像學(xué)檢查：1）X線檢查：透視、平片、鉬靶攝影、各種造影等。2）B超檢查：判斷囊、實(shí)性。3）CT檢查：根據(jù)密度及CT值判斷腫塊性質(zhì)。4）MRI檢查：對神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織顯像特殊價(jià)值。5）放射性核素顯像：易早期發(fā)現(xiàn)病變。

6）PET：無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、定量、分子水平

腫瘤的診斷⒌內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、氣管鏡、縱隔鏡等。⒍病理形態(tài)學(xué)檢查：是目前確診腫瘤最直接和可靠的依據(jù)

1）細(xì)胞學(xué)檢查：體液自然脫落細(xì)胞粘膜細(xì)胞細(xì)針穿刺涂片

2）組織學(xué)檢查：完整切除活檢腫瘤分期TNM分期法

T----原發(fā)腫瘤（tumor）

N----區(qū)域淋巴結(jié)（node）

M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）T0~4N0~4M0~1決定腫瘤分期Tis----原位癌Tx----原發(fā)灶不明

CTNM----臨床分期PTNM-----病理分期癌癥的預(yù)防癌癥的三級預(yù)防一級預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，減少癌癥的發(fā)病率。二級預(yù)防：癌癥一旦發(fā)生，如何早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，降低死亡率。三級預(yù)防：診斷與治療后的康復(fù)，旨在提高生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長壽命。癌癥的預(yù)防1/3癌癥是可以預(yù)防的，1/3癌癥如能早期診斷是可以治療的，1/3癌癥可以減輕痛苦、延長壽命。WHO的癌癥三階梯止痛原則：①非嗎啡弱嗎啡強(qiáng)嗎啡②小劑量大劑量③口服直腸注射④定期給藥腫瘤的治療治療手段

手術(shù)治療化學(xué)藥物治療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療

腫瘤的治療治療手段的選擇

良性腫瘤：手術(shù)切除交界性腫瘤：手術(shù)徹底切除惡性腫瘤：綜合治療

Ⅰ期：手術(shù)治療為主

Ⅱ期：局部治療+有效的全身化療

Ⅲ期：手術(shù)、放療、化療綜合進(jìn)行

Ⅳ期：全身治療+局部對癥治療惡性腫瘤的綜合治療⒈手術(shù)治療：

根治手術(shù)：原發(fā)癌所在器官的部分或全部+周圍正常組織+區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。

擴(kuò)大根治術(shù)：根治手術(shù)+適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。

對癥或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀。

其它：激光、冷凍、超聲刀等。

乳腺癌根治術(shù)的切除范圍惡性腫瘤的綜合治療⒉化學(xué)治療

①化療藥物分類：

作用原理：細(xì)胞毒素類-----CTX抗代謝類-----5-FU抗生素類-----絲裂霉素

生物堿類-----長春新堿激素類-----TAM？

細(xì)胞周期：細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞周期特異性細(xì)胞周期時(shí)相特異性

惡性腫瘤的綜合治療⒉化學(xué)治療：②給藥方式：靜脈、口服、肌注、局部多采用聯(lián)合給藥方案

③化療副反應(yīng)：血象改變、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、血尿、免疫功能降低等。

④分子靶向治療：Herceptin----乳腺癌

COX-2抑制劑---大腸腫瘤惡性腫瘤的綜合治療⒊放射治療：

放射源：光子類粒子類應(yīng)用方法：內(nèi)照射