護士長臺帳管理課件

護士長臺帳規(guī)范居福美2012年10月10日護士長臺帳管理居

護士長“臺賬”就是護士長工作內(nèi)容的有關(guān)記錄，在某種程度上反映出護士長工作的內(nèi)涵質(zhì)量和管理水平。多年來我院規(guī)范并不斷完善護士長“臺賬”，促進并規(guī)范了護士長管理工作。護士長臺帳管理居各護理單元臺帳目錄序號名稱內(nèi)容1護理工作制度臨床科室護理工作制度，護理管理制度，特殊科室護理工作制度

2護理常規(guī)共性護理常規(guī)和各?？谱o理常規(guī)3護理工作職責職稱職責、行政管理人員職責、各護理崗位人員職責4護理操作規(guī)程護理技術(shù)操作規(guī)程與考核標準5護理應(yīng)急預(yù)案6護理質(zhì)量標準基礎(chǔ)護理、特一級護理、病區(qū)管理、消毒隔離、急救物品、護理安全、護理服務(wù)等，供應(yīng)室、手術(shù)室、急診室等7服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部下發(fā)護理服務(wù)規(guī)范三個文件內(nèi)容：1.常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范2.基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范3.基礎(chǔ)護理服務(wù)項目

省衛(wèi)生廳下發(fā)“護理工作流程”8健康教育服務(wù)手冊內(nèi)容9各種文件護士長臺帳管理居序號名稱內(nèi)容1護理質(zhì)量控制護理質(zhì)量考核記錄護理質(zhì)量控制記錄2護理培訓(xùn)與帶教各種帶教計劃各種帶教個案?？婆嘤?xùn)計劃、內(nèi)容、培訓(xùn)考核業(yè)務(wù)學習資料3護士長工作手冊計劃（全年、月度）、總結(jié)等4護理查房各種護理查房（業(yè)務(wù)查房、教學查房、行政查房等）護理會診5護士長會議及其它會議記錄6用藥觀察列舉本科特殊藥物觀察要點及注意事項特殊藥物及新進藥物使用說明書用藥及輸液反應(yīng)上報7護理不良事件上報護理不良事件上報表護理安全信息8護士績效考核部分護理工作數(shù)量考核護理工作質(zhì)量考核9護士長日溝通本護士長臺帳管理居病區(qū)工友消毒登記周期消毒登記紫外線消毒登記一次性輸液器使用回收登記表衛(wèi)生材料搶救藥品清點登記其他一些記錄氧氣使用登記表醫(yī)療廢棄物回收登記各種交接記錄單：手術(shù)病人、危重病人等危急值報告登記護士長臺帳管理居1.護理質(zhì)量考核記錄

按要求考核記錄到位（護理質(zhì)量考核細則上有明確的考核方法）一、護理質(zhì)量控制

護士長臺帳管理居一、護理質(zhì)量考核細則項目合格率%合格分考核方法基礎(chǔ)護理質(zhì)量9590每周抽查一次危重患者護理合格率9590一級護理質(zhì)量每例必查（特護病人每日查）病區(qū)管理質(zhì)量9590每周抽查一次急救物品、藥品完好率10095每周抽查一次消毒隔離、無菌技術(shù)質(zhì)量10095每周抽查一次（無菌物品不合格一次扣6分）護理安全10095每周抽查一次護理服務(wù)質(zhì)量9090每周檢查一次護理技術(shù)操作質(zhì)量10090每周抽查一名護士護理病歷甲級率（無丙級病歷）95

每周抽查5份病歷≥90分為甲級，89-71分為乙級＜70分為丙級，病人滿意度93

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)科室達標98%合格率計算方法：合格率=抽查合格數(shù)/抽查總數(shù)×100%護士長臺帳管理居2.護理質(zhì)量控制記錄本

科室護理質(zhì)量管理有項必填（目標、質(zhì)控小組名單、實施計劃、保證措施）每月護理質(zhì)量分析質(zhì)量問題主要匯總本月本科室各種檢查中（基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量等）及護理部質(zhì)控組考核中存在的問題。原因分析：整改措施：針對問題提出整改措施。效果評價：及時對整改情況進行評價，整改不到位的納入下一個循環(huán)，體現(xiàn)持續(xù)改進。反饋簽名：一、護理質(zhì)量控制

護士長臺帳管理居培訓(xùn)記錄?？婆嘤?xùn)(培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容記錄、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)效果評價)業(yè)務(wù)學習資料二、護理培訓(xùn)與帶教記錄

格式時間：地點：內(nèi)容：培訓(xùn)人：培訓(xùn)對象：內(nèi)容（見材料）：效果評價：護士長臺帳管理居護理帶教記錄各種帶教計劃（規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)護士、新進護士、進修護士和實習生）帶教個案二、護理培訓(xùn)與帶教記錄

帶教個案記錄格式姓名：學歷：性質(zhì)：實習生、進修生、新進人員、規(guī)范化培訓(xùn)人員學校（實習生）：醫(yī)院名稱（進修生）：職稱（進修生）：日期：年月日至年月日科室：帶教老師：帶教計劃及考核：護士長臺帳管理居三、護士長工作手冊科室護理管理分工全年護理工作計劃工作總結(jié)科內(nèi)大事記月工作計劃及執(zhí)行情況護理業(yè)務(wù)學習、查房、安全教育記錄總對醫(yī)囑記錄公休會記錄護理人員三基考核記錄繼續(xù)醫(yī)學教育學習記錄論文發(fā)表、科研立題、新技術(shù)開展記錄護理缺陷登記護士長臺帳管理居四、護理查房本業(yè)務(wù)查房教學查房行政查房科內(nèi)病例討論（參與醫(yī)生的或護理上有關(guān)疑難問題）所有查房資料護理會診（護理會診單）格式：日期：主查人：查房主題：查房內(nèi)容：護理查房討論：護理查房總結(jié)：護士長臺帳管理居業(yè)務(wù)查房目的：提高護理人員專業(yè)水平了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)內(nèi)容：分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況結(jié)合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護士長臺帳管理居教學查房目的：提高護士在職培訓(xùn)技能提高教學管理水平提高學生的綜合實踐能力內(nèi)容：指導(dǎo)落實在職培訓(xùn)計劃分析典型病例，指導(dǎo)護生運用護理程序檢查教學計劃、教學目標落實情況指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作護士長臺帳管理居行政查房目的：發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)范流程提出解決問題的決策提高護理質(zhì)量和管理水平內(nèi)容：（每日巡查發(fā)現(xiàn)問題，針對問題進行探討）護理操作、記錄病房管理護理安全隱患差錯事故，院內(nèi)感染控制情況護理質(zhì)量，尤其是危重病人的護理質(zhì)量護士儀表、服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況崗位職責落實情況護士長臺帳管理居護理會診護理會診單護理會診意見在護理記錄中體現(xiàn)護士長臺帳管理居五、護士長會議及其他會議記錄格式：會議名稱：（科務(wù)會、質(zhì)量管理小組會、傳達護士長會議精神等）會議時間：會議地點：參加人簽名：主持人：內(nèi)容：護士長臺帳管理居六、用藥觀察

列舉本科特殊藥物觀察要點及注意事項特殊藥物及新進藥物使用說明書用藥及輸液反應(yīng)上報護士長臺帳管理居七、護理不良事件上報本（護理安全）科內(nèi)上報的不良事件（差錯、缺陷、跌倒、墜床、意外脫管、壓瘡等）護理安全員每月上報的安全信息（有原因分析、科內(nèi)整改措施）。護士長每月上報的護理安全信息（有原因分析、科內(nèi)整改措施）。護理部每月下發(fā)的安全分析。注：有項必填護士長臺帳管理居護理不良事件差錯、事故、缺陷跌倒墜床燙傷壓瘡導(dǎo)管脫落等患者意外事件除壓瘡用壓瘡上報表外，其他的都用護理不良事件上報表（電子上報），造成不良后果立即口頭匯報，并在2小時內(nèi)書面或網(wǎng)上報告，其他情況48小時內(nèi)網(wǎng)上上報。

注：上報后護理部拿出處理意見后再反饋給科室，科室打印后歸檔。護士長臺帳管理居科室：2012年月份差錯跌倒墜床燙傷壓瘡管道脫落一月

二月

三月

四月

五月

六月

不良事件上報匯總表護士長臺帳管理居八、護士績效考核

部分護理工作數(shù)量考核護理工作質(zhì)量考核

科內(nèi)護理人員平衡計分得分護士長臺帳管理居九、護士長日溝通本

日期：時間：病區(qū)：護士長簽名：

人數(shù)護理工作完成情況護理工作滿意情況患者基本生活需求是否滿足患者安全舒適情況患者心理及期望反饋病區(qū)病人

一級護理

重點病人

危重病人

新入院病人

無陪病人