腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法課件

腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法

湖北省中山醫(yī)院戴偉腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩痛發(fā)生的機(jī)制(一)

患側(cè)肩部的處置不當(dāng)

在沒(méi)有改變肩胛骨位置、肱骨無(wú)外旋的狀態(tài)下進(jìn)行肩部的被動(dòng)活動(dòng)

在幫助患者做床向輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉了上肢，強(qiáng)行外展肩關(guān)節(jié)

不正確地上提坐在輪椅上的患者身體

肌張力異常

在肩關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶上通常有豐富的神經(jīng)感受器，關(guān)節(jié)周圍組織的過(guò)度牽拉可引起肩痛。

肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS）

肩關(guān)節(jié)脫位又叫不整齊肩，通常盂肱關(guān)節(jié)半脫位。據(jù)報(bào)道GHS的發(fā)生率為17%-81%，患者直立位手臂下垂時(shí)X線攝片即可證實(shí)。腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩痛發(fā)生的機(jī)制(二)

關(guān)節(jié)囊攣縮

不能正常地移動(dòng)偏癱手臂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。無(wú)功能性活動(dòng)的后果是粘連和關(guān)節(jié)僵硬。

肩手綜合征（SHS）

中風(fēng)偏癱患者肩-手綜合征的發(fā)生率為12.5%～70%。該綜合征是由于植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙引起持續(xù)性肩痛。

臂叢損傷

初期的肌肉馳緩引起臂叢的過(guò)度牽拉，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩痛的預(yù)防

消除可引起肩痛的因素

確保在正確的范圍內(nèi)、用正確的方法活動(dòng)肩關(guān)節(jié)

避免易發(fā)生攣縮的肢位在腦卒中的早期即用正確的手法開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位診斷

肩胛帶下降、肩關(guān)節(jié)向下傾斜

坐位時(shí)肩峰下可觸及凹陷

X片顯示：病側(cè)肩正位，肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm

X片顯示：兩側(cè)肩正位片相比，病側(cè)上述間隙比健側(cè)>10mm以上腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因(一)

解剖原因：

肱骨頭的2/3處于關(guān)節(jié)囊外

肩關(guān)節(jié)自身穩(wěn)定性差需要韌帶和部分肌肉來(lái)加強(qiáng)固定

固定肩關(guān)節(jié)的肌肉其纖維呈水平走向，可加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊水平方向的緊張性，防止向下方脫位

腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因(二)

關(guān)節(jié)囊上部的喙肱韌帶，起加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的作用腦卒中后，固定作用減弱或消失，加上患肢本身的重力作用，是肱骨頭向下成半脫位。較輕的肩關(guān)節(jié)半脫位可隨著患肢肌張力的增高而有所恢復(fù)腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防

早預(yù)防：腦卒中發(fā)病開(kāi)始

臥、坐、站時(shí)均應(yīng)保持肩胛骨的正確位置腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（臥位）

墊高度適宜的軟枕于肩背部肩部保持前屈肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（坐位）

床上(輪椅)坐位：患肢放于床前(輪椅)桌上，保持患肢前伸位腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（立位）

肩吊帶的應(yīng)用：早期應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉。（肌張力增高后，不宜使用吊帶）?？傊?，采取早期預(yù)防措施和康復(fù)護(hù)理手段，可使肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率下降。腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（一）1.肩胛骨的矯正

目的：恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的固定機(jī)制

方法：

患者雙手叉握，用健手帶動(dòng)患手上舉過(guò)頭

治療者輔助將患手上舉過(guò)頭腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（二）2.刺激肩關(guān)節(jié)周圍的固定肌群方法：

坐位下使患者上肢負(fù)重，通過(guò)肩關(guān)節(jié)受壓，反射性刺激肌肉的收縮。治療者一手扶住患手，另一手協(xié)助患側(cè)軀干伸展，以確保肩胛骨處于正確位置腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（三）

治療者一手保持患者上肢前屈，另一手快速將肱骨頭向上推進(jìn)，并予以固定腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（四）

將肱骨頭從掖窩突然上提，可誘發(fā)牽張反射令患者患肢保持屈肩、伸肘位，治療者用手握住患手向肩關(guān)節(jié)方向反復(fù)快速推壓，同時(shí)，讓患者保持肩不后退并前伸對(duì)抗推壓.

目的：提高三角肌，岡上肌的活動(dòng)性及肌張力腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（五）

治療者用手從近端到遠(yuǎn)端快速擦蹭患者患肢的岡下肌、肱三頭肌、三角肌

目的：促進(jìn)這些肌肉的活動(dòng)性腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（六）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)方法：

患者自己用健側(cè)肢體協(xié)助患肢被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)

治療者被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)前提：不引起肩關(guān)節(jié)疼痛腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩手綜合征的診斷

患側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升

手指屈曲受限

局部無(wú)外傷感染、無(wú)周圍血管病腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩手綜合征的發(fā)生的原因

患肢長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)

患肢處于非良肢位

患肢輸液誘發(fā)手浮腫

過(guò)度、過(guò)多的腕背曲可誘發(fā)

頸交感神經(jīng)受刺激

頸交感神經(jīng)不正常的功能狀態(tài)腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的預(yù)防

保持良肢位避免任何可能造成患肢疼痛的姿勢(shì)和動(dòng)作，在運(yùn)動(dòng)療法及任何外出檢查之前要對(duì)患側(cè)肩胛骨進(jìn)行充分被動(dòng)活動(dòng)，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡，利于患肢的功能恢復(fù)。

早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通常是鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙手握手上舉訓(xùn)練，這樣可促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫

防止患手長(zhǎng)時(shí)間處于下垂位，讓腕關(guān)節(jié)保持背屈位，促使靜脈回流，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)于背屈位，同時(shí)也可防止手關(guān)節(jié)屈曲攣縮。

盡可能不用患手靜脈輸液、預(yù)防患手外傷等

腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩手綜合征分期（Ⅰ期）

肩痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫痛

出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升

手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)劇痛

X線顯示：手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)

此期可持續(xù)3—6個(gè)月，以后或治愈或進(jìn)入Ⅱ期腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩手綜合征分期（Ⅱ期）

肩手腫脹和自發(fā)痛消失

皮膚和手的小肌肉出現(xiàn)日益顯著的萎縮

手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度日益受限

此期可持續(xù)3—6個(gè)月

治療不當(dāng)進(jìn)入第Ⅲ期腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩手綜合征分期（Ⅲ期）

手部皮膚肌肉萎縮明顯

手指完全攣縮

X線顯示：廣泛的骨腐蝕

無(wú)恢復(fù)希望說(shuō)明:一般大約持續(xù)3～6個(gè)月，嚴(yán)重影響癱瘓上肢的康復(fù)，如不及早診斷與治療，后果很嚴(yán)重?？蓪?dǎo)致殘疾，均預(yù)后不良。治療越早效果越好，宜采以綜合性措施治療目的在于減起與消除患肢的手部水腫，制止疼痛與防止關(guān)節(jié)僵硬攣縮。腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（一）

在健手或輔助人員的幫助下，經(jīng)常伸展掌指關(guān)節(jié)

改善腕關(guān)節(jié)的掌屈狀態(tài)

要求在任何體位時(shí)都應(yīng)盡可能使腕關(guān)節(jié)處于背曲位，以利于靜脈回流腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（二）向心性纏線壓迫手指法：

用1—2mm的線繩從遠(yuǎn)端向近端纏繞患手每一手指及手掌，

纏到腕關(guān)節(jié)為止

再一一解開(kāi)繩，每天反復(fù)進(jìn)行腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（三）冰水浸泡法

可以使局部組織溫度迅速下降，血管立刻收縮，局部組織的血流量明顯減少，滲出減少；腫脹得以快速減輕。同時(shí)冰療具有減輕痛性痙攣，減輕損傷和炎癥程度的間接鎮(zhèn)痛作用，并能使痛閾提高；冷凍可降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使其感覺(jué)敏感性降低；局部的低溫還可降低肌張力及肌肉興奮性，可緩解肌肉痙攣。

冰與水之比為2：1

患手浸泡在冰水中

浸泡的時(shí)間以患者能耐受的程度為準(zhǔn)腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（四）冷-溫水交替浸泡法可促進(jìn)血管微擴(kuò)、收縮反應(yīng),改善交感神經(jīng)緊張性。

10?冷水、溫水40?

先用溫水浸泡10ｍin

再用冷水浸泡20ｍin

偏癱早期使用效果最佳腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（五）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)法

鼓勵(lì)患者做患手主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也可用健手協(xié)助患手及患側(cè)上肢活動(dòng)

仰臥位(坐位)時(shí)上舉(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活動(dòng)，肌肉的收縮可產(chǎn)生肌肉泵效應(yīng)，促進(jìn)靜脈回流。在有疼痛和水腫時(shí)不宜進(jìn)行肘伸展位負(fù)重練習(xí)。腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（六）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法：

被動(dòng)肩關(guān)節(jié)

被動(dòng)腕關(guān)節(jié)

被動(dòng)手關(guān)節(jié)注意：無(wú)痛范圍動(dòng)作輕柔腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（七）功能性電刺激在康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激療法可有效降低肩-手綜合征及單純手部水腫的發(fā)病率。物理因子治療可盡快減輕水腫與疼痛,防止攣縮與僵硬。包括溫?zé)岽艌?chǎng)治療、肌電反饋治療、超短波、低周波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等。

腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩-手綜合征的治療（八）疼痛處理抗炎藥物

主要針對(duì)神經(jīng)源性炎癥起作用，包括非甾體類和甾體類抗炎藥。

可的松：嚴(yán)格按程序治療數(shù)周后，癥狀仍未改善，頑固疼痛難以忍受，影響康復(fù)進(jìn)程者，口服可的松效果較好，或2%利多卡因2ml+醋酸潑尼松龍2ml，肩周封閉，每周1次，共3～4次，疼痛常在數(shù)日內(nèi)消失，再進(jìn)行全面的康復(fù)。

七葉皂苷鈉:可提高各組織血管的前列腺素F2α的分泌量，具有抗?jié)B出作用；可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的分泌，具有抗炎作用，但無(wú)激素的副作用，能有效改善腦梗死后SHS的癥狀。腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法肩--手綜合征的治療（九）中醫(yī)藥治療

熏洗療法：方藥，桑枝30g，雞血藤30g，川木瓜15g，絲瓜絡(luò)15g，牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，黨參15g，地龍12g，防風(fēng)12g，當(dāng)歸12g，白附子12g，乳香10g，沒(méi)藥10g，膽南星10g。將上述藥物入鍋內(nèi)，加清水1500～3000ml，旺火煎開(kāi)后再用文火煎20分鐘，使藥