卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座

卒中后抑郁

（PostStrokeDepression,PSD）定義：在有顯著臨床癥狀卒中發(fā)作后出現(xiàn)抑郁。

診療：ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ診療標(biāo)準(zhǔn)急性期：卒中1個(gè)月內(nèi)中期：卒中1-6個(gè)月長(zhǎng)久：卒中6個(gè)月后卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第1頁(yè)卒中后抑郁流行病學(xué)研究若不區(qū)分抑郁嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%~70%，多數(shù)報(bào)道為40%~50%。北京市科委科委資助一項(xiàng)課題研究：以神經(jīng)內(nèi)科門診和住院卒中病人520例為研究對(duì)象卒中后抑郁狀態(tài)發(fā)生率為34.2%，其中輕度占20.2%中度占10.4%重度占3.6%卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第2頁(yè)卒中后抑郁流行病學(xué)研究早期行為改變發(fā)生率為：攻擊性11%、被動(dòng)性24%、無(wú)病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%、顯著悲傷72%。早期行為改變與腦損傷部位相關(guān)：哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；顯著悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第3頁(yè)卒中后抑郁病因病理學(xué)DSM-Ⅳ中：卒中被列為是“直接”造成抑郁原因之一，有試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)整相關(guān)膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”造成抑郁。社會(huì)心理機(jī)制也是PSD主要危險(xiǎn)原因。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第4頁(yè)卒中后急性期情緒反應(yīng)

與卒中損害部位關(guān)系極度悲傷左半球病變（86%）＞右半球病變（61%）（P=0.05)哭泣左半球病變（50%）＞右半球病變（20%）（P=0.02）大腦右側(cè)病變病覺(jué)缺失：疏忽（95%）和無(wú)疏忽（34%）（P=0.01）大腦右半球病變否定生病患者：悲傷和冷漠更常見(jiàn)。J.Bogousslavsky,

Emotions,Mood,andBehaviorAfterStroke.WilliamFeinbergLecture.Stroke.;34:1046-1050.卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第5頁(yè)卒中后抑郁相關(guān)原因臨床病史與精神檢驗(yàn)較年輕功效缺點(diǎn)社交缺點(diǎn)病前人格神經(jīng)質(zhì)有精神障礙家族史神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)非流利性失語(yǔ)認(rèn)知損害腦室-腦百分比增大Morris&Robinson，1995卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第6頁(yè)卒中后抑郁發(fā)生多原因排序抑郁病史女性家庭關(guān)系擔(dān)心合并疾病種類多神經(jīng)功效嚴(yán)重缺損腦卒中恢復(fù)期卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第7頁(yè)卒中后抑郁臨床表現(xiàn)常見(jiàn)表現(xiàn)：輕度抑郁：悲傷﹑睡眠障礙﹑注意力不集中重度抑郁：除上述癥狀外，還有焦慮﹑病理性哭泣﹑自殺觀念和行為等“遲緩”更常見(jiàn)（Lipseyetal1986)抑郁情緒較輕，快感缺失和自殺觀念少見(jiàn)(Gainottietal1999)癥狀似與損傷定位和額葉皮質(zhì)下回路受損相關(guān)(Vatajaetal)卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第8頁(yè)卒中后抑郁臨床表現(xiàn)認(rèn)知功效改變(Kauhanen1999):注意力下降記憶力受損精神運(yùn)動(dòng)速度減慢非言語(yǔ)性處理問(wèn)題能力受損卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第9頁(yè)卒中后抑郁危害增高自殺風(fēng)險(xiǎn)：

1.自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)癥狀，可出現(xiàn)在癥狀嚴(yán)重期，也可出現(xiàn)在早期或好轉(zhuǎn)時(shí)。2.卒中后抑郁患者自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，尤其是女性卒中患者。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第10頁(yè)卒中后抑郁危害增加病死率顯著影響功效恢復(fù)，降低生活質(zhì)量：1.認(rèn)知功效損害加重2.伴發(fā)其它神經(jīng)精神科后遺癥卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第11頁(yè)Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁伴有抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后死亡率和抑郁關(guān)系卒中后伴有抑郁患者累積死亡率是不伴抑郁患者3.4倍。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第12頁(yè)卒中后不一樣程度抑郁患者

死亡率和抑郁癥狀評(píng)分觀察時(shí)間：15個(gè)月觀察病例數(shù)：84人AustNZJPsychiatry.1993Sep;27(3):443-9.死亡率抑郁癥狀評(píng)分2%10%23%17.7+6.09.9+7.1卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第13頁(yè)哪些現(xiàn)象需要我們關(guān)注情緒和性格改變：情緒低落、情緒不穩(wěn)、感到委屈，想哭，語(yǔ)言降低、不愛(ài)與人交往、多疑失眠無(wú)興趣身體不適能力下降消極無(wú)價(jià)值感卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第14頁(yè)卒中后抑郁需要早期干預(yù)早期（卒中后1個(gè)月內(nèi)）和晚期（卒中后1個(gè)月后）抗抑郁治療對(duì)比研究(N=92)結(jié)論：早期治療組患者軀體功效改進(jìn)程度顯著優(yōu)于晚期治療組，而且在2年隨訪中一直連續(xù)這種療效，而晚期治療組在隨訪1年左右開(kāi)始出現(xiàn)惡化。JNervandMentDis;191:645-652卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第15頁(yè)

舍曲林治療PSD短期療效目標(biāo)：探討舍曲林治療老年卒中后抑郁療效和對(duì)卒中康復(fù)影響。方法：老年P(guān)SD病人隨機(jī)入選，治療組、對(duì)照組各65例。卒中均經(jīng)過(guò)臨床、影像診療，規(guī)范治療5個(gè)月，抑郁診療為Zung量表>40分或GDS量表5－10分。兩組均觀察12周，比較二者抑郁量表和ADL（ActivityofDailyLivingScale日常生活能力量表）評(píng)分改變。ChinJClinNeurosci,13(3),294~297卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第16頁(yè)對(duì)照組：僅常規(guī)卒中治療方案治療組：常規(guī)卒中治療方案+左洛復(fù)25303540455055治療前4周8周12周Zung評(píng)分ChinJClinNeurosci,13(3),294~297ADL評(píng)分舍曲林治療PSD短期療效結(jié)論：

1、zung評(píng)分：

舍曲林治療組治療4和8周后，與治療前或?qū)φ战M比較都有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p值均<0.05）；治療12周后與治療前和對(duì)照組比較有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.01）

2、ADL評(píng)分：

舍曲林治療組治療4、8和12周后，與治療前比較p值分別為p<0.05，p<0.05，

p<0.01；

與對(duì)照組比較p值分別為p<0.05，p<0.01，

p>0.05；卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第17頁(yè)左洛復(fù)預(yù)防卒中后抑郁RCT研究Rasmussenetal.Psychosomatics,撫慰劑(N=57）從6周開(kāi)始，左洛復(fù)組“未出現(xiàn)抑郁”患者百分比顯著高于撫慰劑組（*p<0.05），有顯著預(yù)防作用不出現(xiàn)抑郁百分比*50%60%70%80%90%100%BaseWk6Wk11Wk16Wk21Wk26Wk31Wk36Wk52左洛復(fù)（N=61）（Kaplan-Meier分析抵達(dá)HAMD-6評(píng)分>9時(shí)間）卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第18頁(yè)舍曲林治療對(duì)認(rèn)知功效改進(jìn)p=0.04

*CAMCOG評(píng)分<79為認(rèn)知功效損害Rasmussenetal.Psychosomatics,卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第19頁(yè)

515923103025=N*Rasmussenetal.Psychosomatics,P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治療顯著改進(jìn)患者軀體癥狀*每組AEs(副反應(yīng))人數(shù).心血管AEs包含跛行,心絞痛,心悸,

副反應(yīng)發(fā)生率（%）卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第20頁(yè)左洛復(fù)更少引發(fā)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)在12個(gè)月隨機(jī)雙盲臨床研究中，舍曲林與撫慰劑對(duì)照，兩組患者出現(xiàn)與治療相關(guān)不良反應(yīng)情況。Rasmussenetal.Psychosomatics,a心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)包含心絞痛、心悸、血壓增高和心動(dòng)過(guò)速。兩組間有顯著性差異(P=0.02)。b組間顯著性差異(P=0.02)c組間顯著性差異(P=0.01)卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第21頁(yè)不一樣SSRI對(duì)CYP450酶影響在常規(guī)有效治療劑量下，左洛復(fù)對(duì)P450酶抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第22頁(yè)AAN對(duì)卒中后患者情緒管理提議應(yīng)為患者提供信息，意見(jiàn)并在適當(dāng)時(shí)機(jī)通知疾病對(duì)生活影響。（Ｂ級(jí)提議）

Patientsshouldbegiveninformation,adviceandtheopportunitytotalkaboutthe

impactofillnessupontheirlives(B)就診時(shí)應(yīng)確診卒中后心理改變。（Ｂ級(jí)提議）

Emotionalismafterstrokeshouldbeconfirmedatclinicalinterview(B)任何被確診為有一個(gè)情緒障礙患者都應(yīng)該進(jìn)行其它心理疾病評(píng)價(jià)。（Ｂ級(jí)提議）

Anypatientdiagnosedwithoneformofmooddisordershouldbeassessedforthe

others(B)ROYALCOLLEGEOFPHYSICIANS.Nationalclinicalguidelinesforstroke.Secondedition.June.53-54.卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第23頁(yè)AAN對(duì)卒中后患者情緒管理提議有嚴(yán)重、連續(xù)或惱人哭泣患者應(yīng)進(jìn)行抗抑郁藥品治療，經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)哭泣頻率以驗(yàn)證有效性。（Ａ級(jí)提議）

Patientswithsevere,persistentortroublesometearfulness(emotionalism)shouldbe

givenantidepressantdrugtreatment,monitoringthefrequencyofcryingtocheck

effectiveness(A)顯著焦慮患者應(yīng)考慮使用抗抑郁藥品或苯二氮卓類藥品（B級(jí)提議）

Patientswithmarkedanxietyshouldbeconsideredforatrialofantidepressant

medicationorbenzodiazepines(B).ROYALCOLLEGEOFPHYSICIANS.Nationalclinicalguidelinesforstroke.Secondedition.June.53-54.卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第24頁(yè)AAN對(duì)卒中后患者情緒管理提議輕性抑郁癥患者應(yīng)親密觀察，如抑郁癥連續(xù)存在才進(jìn)行治療。癥狀加重或已連續(xù)很久則應(yīng)考慮使用抗抑郁藥品（A級(jí)提議）或由經(jīng)良好訓(xùn)練專業(yè)人士執(zhí)行／督導(dǎo)下心理治療（Ｂ級(jí)提議）。

Patientswithminordepressionshouldbemanagedby‘watchfulwaiting’,treatmentonly

beingstartedifthedepressionispersistent.Moresevereoralreadypersistentdepression

shouldbeconsidered