卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座

卒中后抑郁

（PostStrokeDepression,PSD）定義：在有顯著臨床癥狀卒中發(fā)作后出現(xiàn)抑郁。

診療：ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ診療標準急性期：卒中1個月內(nèi)中期：卒中1-6個月長久：卒中6個月后卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第1頁卒中后抑郁流行病學研究若不區(qū)分抑郁嚴重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%~70%，多數(shù)報道為40%~50%。北京市科委科委資助一項課題研究：以神經(jīng)內(nèi)科門診和住院卒中病人520例為研究對象卒中后抑郁狀態(tài)發(fā)生率為34.2%，其中輕度占20.2%中度占10.4%重度占3.6%卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第2頁卒中后抑郁流行病學研究早期行為改變發(fā)生率為：攻擊性11%、被動性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應44%、抑制解除56%、顯著悲傷72%。早期行為改變與腦損傷部位相關(guān)：哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；顯著悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第3頁卒中后抑郁病因病理學DSM-Ⅳ中：卒中被列為是“直接”造成抑郁原因之一，有試驗證據(jù)認為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)整相關(guān)膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”造成抑郁。社會心理機制也是PSD主要危險原因。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第4頁卒中后急性期情緒反應

與卒中損害部位關(guān)系極度悲傷左半球病變（86%）＞右半球病變（61%）（P=0.05)哭泣左半球病變（50%）＞右半球病變（20%）（P=0.02）大腦右側(cè)病變病覺缺失：疏忽（95%）和無疏忽（34%）（P=0.01）大腦右半球病變否定生病患者：悲傷和冷漠更常見。J.Bogousslavsky,

Emotions,Mood,andBehaviorAfterStroke.WilliamFeinbergLecture.Stroke.;34:1046-1050.卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第5頁卒中后抑郁相關(guān)原因臨床病史與精神檢驗較年輕功效缺點社交缺點病前人格神經(jīng)質(zhì)有精神障礙家族史神經(jīng)系統(tǒng)檢驗非流利性失語認知損害腦室-腦百分比增大Morris&Robinson，1995卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第6頁卒中后抑郁發(fā)生多原因排序抑郁病史女性家庭關(guān)系擔心合并疾病種類多神經(jīng)功效嚴重缺損腦卒中恢復期卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第7頁卒中后抑郁臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)：輕度抑郁：悲傷﹑睡眠障礙﹑注意力不集中重度抑郁：除上述癥狀外，還有焦慮﹑病理性哭泣﹑自殺觀念和行為等“遲緩”更常見（Lipseyetal1986)抑郁情緒較輕，快感缺失和自殺觀念少見(Gainottietal1999)癥狀似與損傷定位和額葉皮質(zhì)下回路受損相關(guān)(Vatajaetal)卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第8頁卒中后抑郁臨床表現(xiàn)認知功效改變(Kauhanen1999):注意力下降記憶力受損精神運動速度減慢非言語性處理問題能力受損卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第9頁卒中后抑郁危害增高自殺風險：

1.自殺企圖和行為是PSD中最危險癥狀，可出現(xiàn)在癥狀嚴重期，也可出現(xiàn)在早期或好轉(zhuǎn)時。2.卒中后抑郁患者自殺風險顯著增高，尤其是女性卒中患者。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第10頁卒中后抑郁危害增加病死率顯著影響功效恢復，降低生活質(zhì)量：1.認知功效損害加重2.伴發(fā)其它神經(jīng)精神科后遺癥卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第11頁Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁伴有抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后死亡率和抑郁關(guān)系卒中后伴有抑郁患者累積死亡率是不伴抑郁患者3.4倍。卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第12頁卒中后不一樣程度抑郁患者

死亡率和抑郁癥狀評分觀察時間：15個月觀察病例數(shù)：84人AustNZJPsychiatry.1993Sep;27(3):443-9.死亡率抑郁癥狀評分2%10%23%17.7+6.09.9+7.1卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第13頁哪些現(xiàn)象需要我們關(guān)注情緒和性格改變：情緒低落、情緒不穩(wěn)、感到委屈，想哭，語言降低、不愛與人交往、多疑失眠無興趣身體不適能力下降消極無價值感卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第14頁卒中后抑郁需要早期干預早期（卒中后1個月內(nèi)）和晚期（卒中后1個月后）抗抑郁治療對比研究(N=92)結(jié)論：早期治療組患者軀體功效改進程度顯著優(yōu)于晚期治療組，而且在2年隨訪中一直連續(xù)這種療效，而晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化。JNervandMentDis;191:645-652卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第15頁

舍曲林治療PSD短期療效目標：探討舍曲林治療老年卒中后抑郁療效和對卒中康復影響。方法：老年P(guān)SD病人隨機入選，治療組、對照組各65例。卒中均經(jīng)過臨床、影像診療，規(guī)范治療5個月，抑郁診療為Zung量表>40分或GDS量表5－10分。兩組均觀察12周，比較二者抑郁量表和ADL（ActivityofDailyLivingScale日常生活能力量表）評分改變。ChinJClinNeurosci,13(3),294~297卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第16頁對照組：僅常規(guī)卒中治療方案治療組：常規(guī)卒中治療方案+左洛復25303540455055治療前4周8周12周Zung評分ChinJClinNeurosci,13(3),294~297ADL評分舍曲林治療PSD短期療效結(jié)論：

1、zung評分：

舍曲林治療組治療4和8周后，與治療前或?qū)φ战M比較都有顯著統(tǒng)計學差異（p值均<0.05）；治療12周后與治療前和對照組比較有極顯著統(tǒng)計學差異（p<0.01）

2、ADL評分：

舍曲林治療組治療4、8和12周后，與治療前比較p值分別為p<0.05，p<0.05，

p<0.01；

與對照組比較p值分別為p<0.05，p<0.01，

p>0.05；卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第17頁左洛復預防卒中后抑郁RCT研究Rasmussenetal.Psychosomatics,撫慰劑(N=57）從6周開始，左洛復組“未出現(xiàn)抑郁”患者百分比顯著高于撫慰劑組（*p<0.05），有顯著預防作用不出現(xiàn)抑郁百分比*50%60%70%80%90%100%BaseWk6Wk11Wk16Wk21Wk26Wk31Wk36Wk52左洛復（N=61）（Kaplan-Meier分析抵達HAMD-6評分>9時間）卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第18頁舍曲林治療對認知功效改進p=0.04

*CAMCOG評分<79為認知功效損害Rasmussenetal.Psychosomatics,卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第19頁

515923103025=N*Rasmussenetal.Psychosomatics,P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治療顯著改進患者軀體癥狀*每組AEs(副反應)人數(shù).心血管AEs包含跛行,心絞痛,心悸,

副反應發(fā)生率（%）卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第20頁左洛復更少引發(fā)心血管系統(tǒng)不良反應在12個月隨機雙盲臨床研究中，舍曲林與撫慰劑對照，兩組患者出現(xiàn)與治療相關(guān)不良反應情況。Rasmussenetal.Psychosomatics,a心血管系統(tǒng)不良反應包含心絞痛、心悸、血壓增高和心動過速。兩組間有顯著性差異(P=0.02)。b組間顯著性差異(P=0.02)c組間顯著性差異(P=0.01)卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第21頁不一樣SSRI對CYP450酶影響在常規(guī)有效治療劑量下，左洛復對P450酶抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第22頁AAN對卒中后患者情緒管理提議應為患者提供信息，意見并在適當時機通知疾病對生活影響。（Ｂ級提議）

Patientsshouldbegiveninformation,adviceandtheopportunitytotalkaboutthe

impactofillnessupontheirlives(B)就診時應確診卒中后心理改變。（Ｂ級提議）

Emotionalismafterstrokeshouldbeconfirmedatclinicalinterview(B)任何被確診為有一個情緒障礙患者都應該進行其它心理疾病評價。（Ｂ級提議）

Anypatientdiagnosedwithoneformofmooddisordershouldbeassessedforthe

others(B)ROYALCOLLEGEOFPHYSICIANS.Nationalclinicalguidelinesforstroke.Secondedition.June.53-54.卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第23頁AAN對卒中后患者情緒管理提議有嚴重、連續(xù)或惱人哭泣患者應進行抗抑郁藥品治療，經(jīng)過監(jiān)測哭泣頻率以驗證有效性。（Ａ級提議）

Patientswithsevere,persistentortroublesometearfulness(emotionalism)shouldbe

givenantidepressantdrugtreatment,monitoringthefrequencyofcryingtocheck

effectiveness(A)顯著焦慮患者應考慮使用抗抑郁藥品或苯二氮卓類藥品（B級提議）

Patientswithmarkedanxietyshouldbeconsideredforatrialofantidepressant

medicationorbenzodiazepines(B).ROYALCOLLEGEOFPHYSICIANS.Nationalclinicalguidelinesforstroke.Secondedition.June.53-54.卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和治療專家講座第24頁AAN對卒中后患者情緒管理提議輕性抑郁癥患者應親密觀察，如抑郁癥連續(xù)存在才進行治療。癥狀加重或已連續(xù)很久則應考慮使用抗抑郁藥品（A級提議）或由經(jīng)良好訓練專業(yè)人士執(zhí)行／督導下心理治療（Ｂ級提議）。

Patientswithminordepressionshouldbemanagedby‘watchfulwaiting’,treatmentonly

beingstartedifthedepressionispersistent.Moresevereoralreadypersistentdepression

shouldbeconsidered