妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座

概述妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見傳染病，乙肝最常見，妊娠合并病毒性肝炎是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一，發(fā)生率是非孕妊娠6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦女66倍。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第1頁妊娠期肝臟生理改變肝組織學(xué)：除肝糖原有會(huì)增加，肝臟體積，組織結(jié)構(gòu)，血流量無顯著改變。肝功能：可出輕度異常，分娩后快速恢復(fù)。血清蛋白：妊娠期血液稀釋，血清總蛋白約半數(shù)低于60g/L，主要為白蛋白低。血清膽固醇、脂類：孕4月始升高、孕8月達(dá)高峰，50%到達(dá)6.5mmol/L，血清總脂質(zhì)，蛋白增加。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第2頁血清總膽紅素：

少數(shù)輕度升高。血清轉(zhuǎn)氨酶：少數(shù)晚期升高。血鹼性磷酸酶：

輕度升高，晚期達(dá)非孕2倍凝血功效：纖維蛋白原較非孕增加50%，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、

Ⅷ、Ⅹ增加，凝血酶原時(shí)間正常。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第3頁妊娠對病毒性肝炎影響孕婦新陳代謝顯著增加，營養(yǎng)消耗較多；胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第4頁病毒性肝炎對妊娠影響母體：急性肝炎發(fā)生于妊娠早期，可加重妊娠反應(yīng)，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征發(fā)生率上升達(dá)30%。妊高征引發(fā)子宮，胎盤嚴(yán)重缺血：激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)后出血，DIC，死亡率高18.3%。肝炎病毒形成免疫附合物重癥肝炎妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第5頁妊娠早期發(fā)病，胎兒畸形率增高2倍妊娠晚期發(fā)病，早產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒死亡率顯著增高

早產(chǎn)率——由5%-10%升至29%，黃肝早產(chǎn)率40%-90%，可能與肝病時(shí)對甾體激素滅活能力降低，子宮對催產(chǎn)毒敏高性增高所致。圍產(chǎn)兒死亡率——較正常高2-4倍妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第6頁母嬰傳輸HAV（甲型）

不經(jīng)過胎盤，經(jīng)糞便，口腔傳輸感染后終生免疫HBV（乙型）

HbsAg、HbcAg、HbeAg多路徑傳輸、注射、輸血，生活接觸，垂直傳輸，可經(jīng)過胎盤屏障/產(chǎn)道吸入，粘膜破損感染，產(chǎn)后哺乳。宮內(nèi)傳輸：9-36%；產(chǎn)時(shí)傳輸：40-60%；產(chǎn)后感染：10-15%HCV（丙型）母嬰傳輸比率4-10%妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第7頁診療較非孕期診療困難，尤期在妊娠晚期病史：與病毒肝炎親密接觸史，或輸血，注射血液制品史甲肝潛伏期2-7W起病突然，2-3W恢復(fù)。乙肝潛伏期1-5M起病遲緩，3-5M恢復(fù)，易遷延。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第8頁不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋消化道癥狀，部分出現(xiàn)畏寒，發(fā)燒，黃疸，皮膚一過性搔癢，妊娠早，中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛血清病原學(xué)檢測轉(zhuǎn)氨酶增高或降低(肝壞死嚴(yán)重）血清病原學(xué)檢測異常血清膽紅素尿膽紅素陽性

B超和MRI妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第9頁妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多見，黃疸快速加重

特點(diǎn)：消化道癥狀嚴(yán)重黃疸快速加深，血清膽紅素大于171umol/l

肝臟進(jìn)行性縮小中毒性鼓腸，腹水不一樣程度肝性腦病凝血功效障礙（DIC）妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第10頁病毒抗體抗原異常意義HbsAg當(dāng)前感染HBVHbeAgHBV急性感染期，傳染性較強(qiáng)抗HAV-IgMHAV急性感染期抗HAV-IgGHAV感染后長久或終生存在抗Hbe-IgM病毒復(fù)制階段，HBV感染期抗HBs曾感染HBV，產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗HbeHBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第11頁判別診療妊娠劇吐：代謝性酸中毒肝功效損害，GPT輕度升高，尿酮體陽性肝炎病毒抗原系統(tǒng)（—）妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第12頁妊高癥

多臟器缺血缺O(jiān)2，功效障礙>50%；子癇66%肝出血，40%肝壞死；肝功損害，AST、ALT、膽紅素升高；

HELLP綜合征（血小板降低、肝酶升高、膽紅素升高、溶血）高血壓，水腫，蛋白尿，妊娠結(jié)束快速恢復(fù)妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第13頁妊娠期膽汁淤積癥（ICP）

妊娠中晚期出現(xiàn)搔癢分布于四肢；黃疸率15-60%，分娩后2W內(nèi)消失，再次妊娠復(fù)發(fā)肝功效輕度損害，ALT、AST升高；血清膽紅素升高，膽汁酸升高；妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第14頁妊娠期藥品肝損害損害肝細(xì)胞藥品：巴比妥、氯丙嗪、紅霉素、異煙肼、三氯乙烯、利福平；無肝炎接觸史；起病較重GPT并黃疸，皮疹，停藥后可恢復(fù)。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第15頁妊娠期急性脂肪肝初產(chǎn)婦居多，孕晚期，進(jìn)展快，急性肝功效衰竭，兇險(xiǎn)。肝炎標(biāo)志物陰性腹痛尿酸升高，膽酶分離妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第16頁處理標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、低脂，高維生素，足量碳水化合物保肝治療，防止應(yīng)用損害肝功藥品預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。防治產(chǎn)后出血，加縮宮縮及早補(bǔ)充凝血因子。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第17頁重型肝炎1、保肝治療

補(bǔ)充大劑量維生素B、C、K，促進(jìn)凝血酶原合成，促進(jìn)肝C再生。促進(jìn)肝C代謝，ATP，輔酶A和細(xì)胞色素C。糾正低蛋白血癥，新鮮血，血漿，白蛋白。促進(jìn)肝細(xì)胞再生，胰高血糖素1mg，胰島素10u。

(10%GS500ml/日2-3w）降低高膽紅素血癥，門冬氨酸鉀鎂，400ml+10%Gs100緩滴妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第18頁2、預(yù)防及治療肝昏迷四低：低蛋白血癥，低血糖，低血鉀，低凝血因子。

三高：高血氮，高血胺，高芳香類氨基酸，形成假神經(jīng)介質(zhì)。限制蛋白質(zhì)攝入，每日<0.5g/kg。熱卡每日維生素在7434KJ以上。

降低血氨，改進(jìn)腦功效：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，復(fù)方支鏈氨基酸250ml/每日1-2次。

妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第19頁3、預(yù)防，治療DIC

合并DIC需用肝素治療應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮血液或抗凝血酶原Ⅲ；肝素劑量宜小不宜大，可是用25mg靜滴，依據(jù)凝血功效，病情改變調(diào)整劑量；臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12h內(nèi)不宜使用肝素。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第20頁產(chǎn)科處理1、妊娠期：早期——主動(dòng)治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，人工流產(chǎn)。中晚期——

補(bǔ)充維生素保肝，防治妊高征。

病情繼續(xù)進(jìn)展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第21頁2、分娩期：

準(zhǔn)備充分血源，宮口開全產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)道裂傷，胎盤殘留宮縮劑使用，降低產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。臨產(chǎn)和手術(shù)前，4h停用肝素。

妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第22頁產(chǎn)褥期：

廣譜抗生素，控制感染（先鋒，氨芐）保護(hù)肝腎功效，以防演變成慢肝。不宜哺乳，回奶可用生麥芽，芒硝。防止接觸傳染，新生兒隔離4W以上，并按時(shí)接種乙肝疫苗。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第23頁母嬰阻斷甲肝：孕婦接觸甲肝患者，1周內(nèi)肌注丙球2-3ml。新生兒出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。丙肝：無特異免疫方法妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第24頁新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)1．孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強(qiáng)；抗一HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個(gè)月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24h內(nèi)、1個(gè)月和6個(gè)月分別接種1針；無須再注射HBIG。3．孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針HBIG；同時(shí)按0、1、6個(gè)月3針方案接種乙型肝炎疫苗。孕期注射無保護(hù)作用。

4．HBsAg陽性孕婦母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不論孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。妊娠合并病毒性肝炎和母嬰阻斷專家講座第25頁5．分娩方式與母嬰傳輸：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV母嬰傳輸率6．早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量≥g時(shí)，無需尤其處理。體質(zhì)量<g時(shí)，待體質(zhì)量到達(dá)g后注射第一針疫苗，然后間隔1—2個(gè)月后再按0、1、6個(gè)月3針方案執(zhí)行。孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒健康情況良好時(shí)，按上述處理；身體情況不好時(shí)，先處理相關(guān)疾病，待恢復(fù)后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，不論早產(chǎn)兒身體情況怎樣，12h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG，間隔3—4周后需再注射1次；出生24h內(nèi)、3～4周、2—3個(gè)月、6—7個(gè)月分別行疫苗注射，并隨訪。7．其它家庭組員HBsAg陽性：假如新生兒與HBsAg陽性組員親密接觸，就必須注射