帶狀皰疹醫(yī)學知識講座

帶狀皰疹醫(yī)學知識講座帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第1頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第2頁2024/4/18水痘皰疹病毒(vericella-zostervirus，VZV)能夠引發(fā)兩種不一樣疾病綜合征

水痘:易感兒童

帶狀皰疹

:成年人,尤其是老年人帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第3頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第4頁2024/4/18帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia，PHN)皰疹消退后仍長久遺留自發(fā)性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第5頁2024/4/18、帶狀皰疹診療與治療帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第6頁2024/4/18帶狀皰疹發(fā)病率隨年紀急劇增加 兒童或年輕人約1／1000 65歲以上則為4－12／1000

美國90％以上成年人VZV血清抗體陽性帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第7頁2024/4/18帶狀皰疹發(fā)病最常見原因老年人有些惡性疾病惡性疾病化療和放療

HIV感染器官移植后一些疾病應用激素治療帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第8頁2024/4/18

帶狀皰疹前驅(qū)癥狀有頭痛，畏光和不適，極少有發(fā)燒。

常見首發(fā)癥狀是局部皮膚異常感覺，可表現(xiàn)為瘙癢，麻刺感或猛烈疼痛，這些癥狀普通先于皮疹1－5天帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第9頁2024/4/18皰疹特點為首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹

1－2天皰疹叢、疼痛性囊狀小泡或大皰皮疹

3－5天后變?yōu)槟摪?，深入成為膿皰疹和潰?/p>

1－2周皮損結痂

2－4周愈合，多遺留疤痕和永久性色素從容帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第10頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第11頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第12頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第13頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第14頁2024/4/18皮疹和疼痛 －帶狀皰疹兩個臨床特點疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時出現(xiàn)極少數(shù)為非經(jīng)典性皰疹，偶見只有疼痛，無皮疹出現(xiàn)疼痛性質(zhì)通常為“銳痛”或“刺痛”，常見“灼痛”

90％病人表現(xiàn)有痛覺異常 感覺過敏(hyperthesia） 感覺遲鈍(hypothesia)

觸物感痛(dysthesia)

異常疼痛(allodynia)。帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第15頁2024/4/18帶狀皰疹診療臨床診療主要依據(jù)疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹是特有體征。對皮膚受損部位和表現(xiàn)不經(jīng)典，免疫功效異常病人，需要試驗室檢驗確診。帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第16頁2024/4/18帶狀皰疹治療標準促進皰疹愈合縮短病程緩解疼痛預防并發(fā)癥帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第17頁2024/4/18急性帶狀皰疹需要綜合治療包含藥品神經(jīng)阻滯基礎治療帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第18頁2024/4/18藥品治療包含抗病毒抗抑郁糖皮質(zhì)激素阿片類藥品體表制劑帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第19頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第20頁2024/4/18抗病毒阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋抗炎類固醇老年（＋）年輕（－）鎮(zhèn)痛NSAIDs阿片類±NSAIDs神經(jīng)阻滯皮下浸潤局部治療阿昔洛韋軟膏等輔助治療抗抑郁藥±抗癲癇藥急性帶狀皰疹治療辦法保護皮膚帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第21頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第22頁2024/4/18常見神經(jīng)阻滯方法皮損區(qū)皮下浸潤椎旁神經(jīng)阻滯

神經(jīng)干或分支阻滯硬膜外阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第23頁2024/4/18局部麻醉藥： 布比卡因 利多卡因 羅派卡因類固醇： 甲基強松龍 地塞米松 醋酸潑尼松 得寶松帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第24頁2024/4/18

局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包含軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是連續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對預防急性帶狀皰疹期間中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用，進而預防PHN發(fā)生。帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第25頁2024/4/18二、帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第26頁2024/4/18急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現(xiàn)后30天）亞急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現(xiàn)后30－120天）帶狀皰疹后神經(jīng)痛（皰疹出現(xiàn)后疼痛最少120天）帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第27頁2024/4/18

盡管主動治療急性帶狀皰疹和預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛，依然有10－70％病人發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，因為在皰疹出現(xiàn)時，引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛和

PHN病理性改變已經(jīng)發(fā)生。帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第28頁2024/4/18發(fā)生PHN危險原因

高齡急性帶狀皰疹期間猛烈疼痛嚴重皰疹和皮膚損傷皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性猛烈疼痛

帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第29頁2024/4/18PHN病人疼痛有兩個顯著不一樣表現(xiàn)類型

(1) 在疼痛區(qū)域僅有很輕微感覺缺失，而異常疼痛非常嚴重， 屬于“刺激性傷害感受器”（irritablenociceptor）型神經(jīng)病理 性疼痛

(2) 病變部位有不一樣程度異常疼痛，疼痛最大區(qū)域超出了疤 痕范圍，并有顯著感覺缺失,屬于“傳入神經(jīng)阻滯” （deafferentation）型神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第30頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第31頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第32頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第33頁2024/4/18帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療標準：有帶狀皰疹病史，皰疹和疼痛皰疹消失后仍遺留疼痛

連續(xù)灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛 各種感覺異常，包含異樣感覺 痛覺異常 在最疼痛區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失 疼痛消失后,再出現(xiàn)疼痛

帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第34頁2024/4/18PHN是一個復雜疾病狀態(tài)，治療很困難，應以生物心理社會學模式個體化治療，即綜合治療，包含心理學和行為學治療帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第35頁2024/4/18當前PHN治療尚無確切和規(guī)范治療方法，許多方法用于PHN治療，但病人對各種方法反應差異很大，效果不一。帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第36頁2024/4/18臨床上證實 阿片類 三環(huán)抗抑郁藥品 抗驚厥藥品加巴噴叮 可減輕疼痛程度和縮短病期帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第37頁2024/4/18抗抑郁藥品 阿密曲替林（amitriptyline）對灼痛有效抗驚厥藥品 加巴噴叮對刺痛或針刺樣疼痛有效吩噻嗪類藥品羥哌氟丙（fluphenapine）對觸物感痛 （dysesthesia）有效帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第38頁2024/4/18當前治療PHN一線藥品加巴噴叮+5％利多卡因貼劑

+

神經(jīng)阻滯療法

最正確治療方法帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第39頁2024/4/18

表2.用于PHN治療藥品

抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥抗癲癇藥品加巴噴叮局麻藥抗心律失常藥品靜脈利多卡因滴注慢心律阿片類表面制劑利多卡因辣椒素阿司匹林氯壓定氯胺酮γ—氨基丁酸衍生物巴氯芬

NMDA（N-methyl-D-aspartate）受體拮抗劑，右美沙芬(dextromethorphan)帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第40頁2024/4/18其它治療方法包含： 低能量激光治療急性期帶狀皰疹 交感神經(jīng)節(jié)毀損性阻滯 靜脈或局部注射氯胺酮 非選擇性NMDA受體拮抗劑（美沙芬） 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第41頁2024/4/18心理治療和行為治療帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第42頁2024/4/18三、帶狀皰疹后神經(jīng)痛預防帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第43頁2024/4/18PHN最理想治療方法可能是預防其發(fā)生，但當前臨床治療尚不能有效預防其發(fā)生。帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第44頁2024/4/18

鑒于水痘－皰疹病毒體液和細胞免疫反應隨年紀增高而減低，接種疫苗可能再恢復這些免疫力帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第45頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第46頁2024/4/18美國對38546例60歲以上病人進行了減毒Oke/MerckVZV活疫苗預防試驗減低60歲以上老年人帶狀皰疹發(fā)病率61.1%

降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病率66.5%

并顯著減輕帶狀皰疹病人疼痛和伴隨癥狀帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第47頁2024/4/18

主動治療急性帶狀皰疹主動預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛逐步開展帶狀皰疹預防接種帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第48頁2024/4/18Thankyou帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第49頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第50頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第51頁2024/4/18抗病毒藥品應用方法73250mg500mg泛昔洛韋73500mg1000mg萬乃洛韋75200mg800mg阿昔洛韋用藥天數(shù)次/d使用方法常規(guī)大劑量抗病毒藥73250mg500mg泛昔洛韋73500mg1000mg萬乃洛韋75200mg800mg阿昔洛韋用藥天數(shù)次/d使用方法常規(guī)大劑量抗病毒藥阿昔洛韋10～15mg/kg.Q.8.h.IVdripOrmordD,Drugs,;6:1317帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第52頁2024/4/18帶狀皰疹醫(yī)學知識講座第53頁2024/4/18Figure3.PathwayofNormalPainPerception.NoxiousstimuliactivatefreenerveendingsintheskintogeneratesignalsthatareconveyedthroughunmyelinatedCfibers(blue)andsmallAdfiberstotheneuronalbodiesinthesegmentaldorsal-rootganglia,thenproximallytothedorsalhornofthespinalcord,wheretheyformsynapseswithsecond-orderneurons.66Spinalcordneuronsaresubjecttopowerfuldescendinginhibitorysignalsfromthebrain(green),mediatedbythebiogenicaminesserotoninandnorepinephrine.Drugsthatpotentiatethecentraleffectsofbiogenicamines,suchastricyclicantidepressantdrugs,mayactbyenhancingthesedescendingpathways.66Endogenousopiatesalsocontributetodescendinginhibitoryinput.Thenetresultofperipheralafferentinputanddescendinginhibitoryinputisprojectedcephalad,joiningotherascendingfibersinthecontralateralspinothalamictract(orange).Informationfromthespinothalamictractisintegratedwithinputfrombrain-stemandcor