皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病病例分析專題報(bào)告

皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病病例分析專題報(bào)告反應(yīng)性穿通性膠原病是臨床較少見的以變性膠原被排出體外為特征的穿通性皮膚病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。兒童期發(fā)病與常染色體顯性遺傳或隱性遺傳有關(guān)。成年發(fā)病常伴有高血壓、糖尿病及腎功能衰竭等一種或多種系統(tǒng)性疾病，稱獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病?，F(xiàn)將我科診治的1例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病和高脂血癥并發(fā)獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病報(bào)告如下，并就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。1病歷摘要患者男，56歲。因雙上肢、軀干皮膚紅色丘疹、潰瘍、結(jié)痂伴瘙癢2年余，于2019年8月26日于我院就診?；颊?年前無明顯誘因雙上肢出現(xiàn)紅色丘疹，自覺瘙癢，后皮損逐漸增大、增多。1年前于外院行組織病理檢查，診斷為“反應(yīng)性穿通性膠原病”，予窄譜紫外線（NB-UVB）照射，口服阿米替林（25mg，每日1次），外涂他扎羅汀凝膠及地奈德乳膏，治療1個(gè)月后效果不佳，自行停藥。既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高脂血癥病史3年余，空腹血糖最高達(dá)21.9mmol/L（正常值：3.9～6.1mmol/L，以下同），3年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，長期口服氯吡格雷（25mg，每日3次）、美托洛爾（47.5mg，每日1次）、培哚普利（4mg，每日1次）、瑞舒伐他?。?0mg，每日1次）及格列美脲（1mg，每日1次）治療，血糖及血脂控制尚可。否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)慢性腎衰病史，家族中無類似疾病患者。體格檢查：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：雙上肢及軀干可見散在分布綠豆至黃豆大紅色丘疹、潰瘍，部分丘疹中央可見臍凹，其內(nèi)充滿黃色、褐色角化性物質(zhì)，質(zhì)硬，粘著牢固，周圍繞以紅暈，部分皮損相互融合，Koebner征陽性，以上肢伸側(cè)為重（圖1A、B）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)正常。空腹血糖7.5mmol/L，膽固醇5.43mmol/L（2.9～6.0mmol/L），肝、腎功能正常?？谷嗣庖呷毕莶《荆℉IV）抗體、梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）均陰性。取上肢伸側(cè)丘疹組織病理檢查示：表皮缺損伴淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤及炎性壞死滲出，真皮淺層纖維增生伴黏液樣變性（部分纖維垂直表皮增生）（圖2）。診斷：獲得性反應(yīng)性穿通性膠原病；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。还跔顒?dòng)脈支架植入術(shù)后；2型糖尿病；高脂血癥。治療：建議患者低糖低脂飲食，沙利度胺50mg，口服，每日2次，復(fù)方甘草酸苷50mg，口服，每日2次，索咪新尿素乳膏外用，每日2次，治療15d后電話回訪患者，訴瘙癢較前明顯減輕，部分皮損變平呈消退趨勢(shì)，潰瘍面大部分愈合（圖1C），無新發(fā)皮損，目前患者仍在隨訪中。2討論ARPC病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，常并發(fā)系統(tǒng)疾病被認(rèn)為是發(fā)病的重要因素。本病常與糖尿病、高血壓、腎功能衰竭、血管炎、淋巴瘤、甲狀腺疾病及肝病等系統(tǒng)性疾病相關(guān)[1-2]，由于發(fā)病率低，已報(bào)道病例較少，尚不能得出與已存在的系統(tǒng)疾病間的確切關(guān)聯(lián)。糖尿病引起的微血管病變和缺氧引起的小血管供血不足可能是加重因素，高血糖會(huì)增加蛋白質(zhì)和其他化合物的糖基化，加重膠原壞死、變性[3]。ARPC患者因瘙癢后抓撓形成的微小創(chuàng)口被認(rèn)為是易感患者的主要誘因之一，止癢治療后臨床癥狀可改善[4]。本例患者臨床表現(xiàn)與組織病理均符合反應(yīng)性穿通性膠原病，可明確診斷。患者目前血糖基本控制，服用氯吡格雷、美托洛爾、培哚普利、瑞舒伐他汀、格列美脲等藥物及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病是否為發(fā)病誘因尚不清楚。本病典型臨床表現(xiàn)起初為紅色丘疹，后發(fā)展為黃豆大結(jié)節(jié)及潰瘍，部分皮損中央逐漸出現(xiàn)臍凹，臍凹中可見黃色、褐色角質(zhì)栓，角質(zhì)栓質(zhì)地堅(jiān)硬，不易摳除，潰瘍周圍呈堤狀隆起，繞以紅暈，部分皮損相互融合。Koebner征可陽性。皮損消退后可遺留瘢痕及色素沉著。皮損可累及全身，軀干及雙下肢為好發(fā)部位。典型組織病理表現(xiàn)為表皮局部缺損，中央杯狀下陷，缺損內(nèi)含大量角質(zhì)栓，角質(zhì)栓由角化不全的碎片、變性的膠原及炎性細(xì)胞組成，可見膠原纖維垂直表皮穿出，周圍可見炎細(xì)胞浸潤，Masson染色可見藍(lán)綠色的膠原纖維穿出表皮[5]。臨床上本病需與下列疾病相鑒別：①結(jié)節(jié)性癢疹，臨床表現(xiàn)為黃豆至蠶豆大質(zhì)硬結(jié)節(jié)，表面粗糙角化，好發(fā)于四肢伸側(cè)，以小腿伸側(cè)為著，組織病理以表皮棘層增厚為主，無膠原纖維穿出表皮；②變應(yīng)性皮膚血管炎，表現(xiàn)為多形性皮損，為可觸及的紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、膿皰、紫癜、壞死及潰瘍等，常累及雙下肢，伴劇烈疼痛，組織病理表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎；③濕疹，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性和慢性3期，急性期表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上粟粒大的丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，亞急性期表現(xiàn)為糜爛、結(jié)痂及脫屑，慢性期表現(xiàn)為皮損粗糙肥厚、苔蘚樣變，組織病理基本改變是淺層血管周圍炎，表皮棘細(xì)胞間海綿水腫；④結(jié)節(jié)性類天皰瘡，以瘙癢性丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊為特征，診斷主要依靠直接免疫熒光，IgG和/或C3線性沉積于基膜帶，并存在抗BP抗原的循環(huán)自身抗體[6]。本病組織病理上需與其他穿通性疾病相鑒別：①Kyrle病，皮損初為針尖大毛囊性角化丘疹，逐漸增大為棕紅色結(jié)節(jié)或斑塊，皮損中央可見角栓，移除角栓留有凹坑，組織病理特征為表皮下陷，內(nèi)含嗜堿性角栓，角栓由角化過度和角化不全細(xì)胞組成，可貫穿表皮全層到達(dá)真皮，角栓多在毛囊口或汗腺導(dǎo)管口發(fā)生；②穿通性毛囊炎，皮損表現(xiàn)為毛囊角化性丘疹，中心見白色角栓，栓內(nèi)有卷曲的毛發(fā)。組織病理特征為有高度擴(kuò)張的毛囊，內(nèi)含角蛋白、嗜堿性壞死物質(zhì)和炎性細(xì)胞，有時(shí)角栓內(nèi)可見蜷曲的毛發(fā)；③匐行性穿通性彈性纖維病，常見于頸部兩側(cè)，排列為匐行狀的角化性丘疹，新皮損匐行性向外擴(kuò)展，組織病理特征為部分表皮穿通形成管道，內(nèi)含大量角質(zhì)及炎性細(xì)胞浸潤，彈性纖維染色可見真皮淺層增多、增粗的黑色彈性纖維[7]。本病暫無特效治療方法，多數(shù)患者具有自限性，但常反復(fù)發(fā)作?；静呗詾榉e極控制原發(fā)病，緩解瘙癢，恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、外用藥及物理療法[2，4]。單一治療往往不如聯(lián)合治療有效。系統(tǒng)治療包括抗組胺藥、維A酸類藥物、沙利度胺、別嘌呤醇及抗生素類藥物等。局部治療以外用糖皮質(zhì)激素、維A酸軟膏、抗生素軟膏及維生素D3衍生物等為主。另外，光療對(duì)其也有一定的治療效果。本例患者1年前外院行組織病理檢查，已確診為ARPC，給予口服阿米替林聯(lián)合外涂他扎羅汀、地奈德及光療，未見好轉(zhuǎn)，后服用沙利度胺治療有效。沙利度胺可能的作用[8-9]包括：①鎮(zhèn)靜作用：具有鎮(zhèn)靜作用的哌啶環(huán)結(jié)構(gòu)，可以緩解瘙癢，阻斷瘙癢－搔抓－瘙癢的惡性循環(huán)；②免疫調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的激活和