小兒敗血癥專題知識講座專家講座

小兒敗血癥(septicemiaorsepsis)小兒敗血癥專題知識講座第1頁定義菌血癥(bacteremia)： 細(xì)菌短暫入血，無中毒癥狀，血菌落<100/ml敗血癥(septicemiaorsepsis)： 病原菌（細(xì)菌、真菌）侵入血液、大量繁殖、 釋放毒素引發(fā)全身感染性疾病毒血癥(toxemia)： 血內(nèi)無菌，有中毒癥狀(毒素存在)膿毒敗血癥(septicopyemia)： 敗血癥伴多發(fā)性膿腫，若血培養(yǎng)陰性，為膿 毒血癥(pyemia)小兒敗血癥專題知識講座第2頁G＋球菌、G－桿菌、厭氧菌、真菌新生兒：B族鏈球菌、腸道G＋桿菌、李司忒菌和腸道球菌屬嬰幼兒：流感桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌， 金葡菌、沙門氏菌，<3月與新生兒相同免疫缺點者：條件致病菌如凝固酶陰性葡萄球菌、 腸球菌、霉菌等無脾、鐮狀細(xì)胞?。悍窝祖溓蚓⑸抽T氏菌腎病綜合征：肺炎鏈球菌HIV：Hib、葡萄球菌、綠膿桿菌病原體小兒敗血癥專題知識講座第3頁病原菌毒力與數(shù)量

外毒素、內(nèi)毒素機體防御免疫功效

年紀(jì)：好發(fā)于新生兒、嬰幼兒、老人

入侵路徑：皮膚病灶最多見（新生兒臍部粘膜）、呼吸道、 泌尿道、消化道、醫(yī)源路徑慢性疾?。?/p>

腎病、肝硬化、血液病、結(jié)締組織病、糖尿病、惡性腫瘤醫(yī)源性原因：

長久應(yīng)用激素、廣譜抗生素應(yīng)用、各種侵入性檢驗

相關(guān)原因小兒敗血癥專題知識講座第4頁原發(fā)感染灶：可不顯著臨床：年紀(jì)愈小，愈易得敗血癥，病情進(jìn)展 越快，病情重，病情重者常不出現(xiàn)發(fā)燒血象：白分不高或降低遷徒病灶：多見小兒敗血癥特點小兒敗血癥專題知識講座第5頁分

型小兒敗血癥專題知識講座第6頁定義：同一血培養(yǎng)中分離出一個以上致病菌起?。号c基礎(chǔ)疾病造成抵抗力低下相關(guān)患者：多見于病程長、或疾病終末期混合性(多菌性)敗血癥小兒敗血癥專題知識講座第7頁

發(fā)病機理G－菌G＋菌內(nèi)毒素肽稀糖-脆壁酸SIRS炎癥介質(zhì)ACTH、RAS兒茶酚胺內(nèi)皮細(xì)胞免疫細(xì)胞補體、凝血纖溶、激肽MOSF小兒敗血癥專題知識講座第8頁以強烈炎癥為主臨床綜合征失控全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）相關(guān)發(fā)病原因：

感染性：胰腺炎、敗血癥、病毒感染 非感染性：缺血缺氧、再灌注損傷 多發(fā)性創(chuàng)傷、出血性休克、應(yīng)激事件 免疫調(diào)整性器官損傷、外源性介質(zhì)結(jié)果：本身組織器官損傷全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndrome-SIRS)小兒敗血癥專題知識講座第9頁相關(guān)SIRS假說微循環(huán)障礙：

微循環(huán)障礙與微聚物 免疫復(fù)合物形成 廣泛本身破壞性炎癥炎癥介質(zhì)：

巨噬細(xì)胞過分活化炎性介質(zhì)調(diào)整失控 微循環(huán)缺氧及再灌注使組織炎性反應(yīng)加重腸道屏障損傷：

腸道菌繁殖與移行，內(nèi)毒素釋放小兒敗血癥專題知識講座第10頁SIRS病理特征過分炎癥反應(yīng)

免疫應(yīng)答失控（防御－自損） 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放循環(huán)不穩(wěn)定

早期高排低阻，晚期低排高阻 組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）連續(xù)高代謝

高氧耗，BMR增高 物質(zhì)代謝紊亂：蛋白消耗，糖脂利用異常小兒敗血癥專題知識講座第11頁SIRS與各種病因相互關(guān)系菌血癥真菌寄生蟲病毒其它感染膿毒癥SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎小兒敗血癥專題知識講座第12頁病原菌所致小兒SIRS分期與命名菌血癥： 細(xì)菌培養(yǎng)陽性敗血癥： 臨床疑似感染和有顯著全身癥狀 (HR、RR、T、末梢WBC、桿狀、急性相反應(yīng))嚴(yán)重敗血癥： 敗血癥并同時伴有： 神志不清、無尿、血乳酸增高、低氧血癥 微循環(huán)障礙經(jīng)擴容后能快速恢復(fù)(<1小時)敗血性休克： 低血壓和毛細(xì)血管充盈不足， 擴容不能糾正，需血管活性藥品MODS： 嚴(yán)重敗血癥或敗血性休克伴有： DIC、ARDS、MOSF（肝膽、腎、神經(jīng)、心血管、消化）小兒敗血癥專題知識講座第13頁遷徙病灶：心內(nèi)膜炎、腦膜炎、靜脈血栓等營養(yǎng)不良內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒等各系統(tǒng)并發(fā)癥、后遺癥并發(fā)癥小兒敗血癥專題知識講座第14頁標(biāo)準(zhǔn)：早期、足量、規(guī)則、靜脈及聯(lián)合應(yīng)用抗生素去除感染病灶調(diào)整對機體有害炎癥反應(yīng)清潔腸道，改進(jìn)微循環(huán)臥床休息、補充營養(yǎng)、支持治療治療小兒敗血癥專題知識講座第15頁感染性休克(septicshock)小兒敗血癥專題知識講座第16頁定義感染性休克： 細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引發(fā) 急性循環(huán)功效不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性原因構(gòu) 成致病網(wǎng)絡(luò)，機體由SIRS、嚴(yán)重敗血癥發(fā)展為MODS過 程急性循環(huán)衰竭，病死率40％。多臟器功效不全(multipleorgandysfunction)小兒敗血癥專題知識講座第17頁G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克G＋球菌：暖休克常見病：暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因小兒敗血癥專題知識講座第18頁機制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì) 小兒敗血癥專題知識講座第19頁機制－微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙、DIC微血栓聚積毛細(xì)血管血流遲緩組織和細(xì)胞缺氧、酸中毒血小板，內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)（5HT，His）白細(xì)胞聚集補體激活血管內(nèi)皮損傷血漿滲出炎癥細(xì)胞浸潤組織廣泛炎癥線粒體功效損害細(xì)胞變性壞死器官組織損傷功效障礙內(nèi)毒素低血容量應(yīng)激反應(yīng)小兒敗血癥專題知識講座第20頁機制－免疫炎癥失控

INF

IL-4TNF

IL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF

花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageTcellLPS

PathogensPolyneuclearEndothelineNO

synthase小兒敗血癥專題知識講座第21頁腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細(xì)胞其它兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2小兒敗血癥專題知識講座第22頁臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

尿量降低、血壓不穩(wěn)

神經(jīng)、呼吸、心血管、腎臟、皮膚 高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功效不全

皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈 心肺、腦、 SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功效衰竭

治療困難、病死率極高小兒敗血癥專題知識講座第23頁臨床表現(xiàn)多臟器功效不全綜合征(MODS)速發(fā)型：原發(fā)性，直接造成遲發(fā)性：機體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、 繼發(fā)感染等小兒敗血癥專題知識講座第24頁臨床表現(xiàn)－MODS診療呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)腎臟系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)肝臟系統(tǒng)小兒敗血癥專題知識講座第25頁診療早認(rèn)識、早診療、早治療臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、 低氧血癥、難于解釋過分通氣 面色蒼白、難以解釋心動過速失代償： 血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大 毛細(xì)血管再充盈延長、 代酸、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速晚期：

多臟器功效衰竭小兒敗血癥專題知識講座第26頁標(biāo)準(zhǔn)：給氧及呼吸支持液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、血管活性藥品保護(hù)心功效、維持臟器灌注和氧輸送腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)毒素抗體、清腸主動控制感染降溫(34-37℃)與低溫療法葡萄糖使用鈉洛酮應(yīng)用治療小兒敗血癥專題知識講座第27頁早期休克、臟器低灌注治療SVR>800CXR心影小CVP10mmHg休克未糾正 CXR、ECHO、CVP多巴胺5~10ug/kg.min血液動力學(xué)監(jiān)測繼續(xù)擴容多巴酚丁胺5~20g/kg.minSVR<800休克糾正