創(chuàng)傷致命三聯(lián)征

創(chuàng)傷致命三聯(lián)征創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第1頁正常體溫調(diào)整調(diào)整中樞：下丘腦嚴(yán)寒反應(yīng)動靜脈短路血管收縮非寒顫性產(chǎn)熱（脂肪代謝）寒戰(zhàn)熱刺激反應(yīng)出汗主動性毛細(xì)血管舒張創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第2頁低體溫傳統(tǒng)分級輕度：32～35℃中度：28～32℃重度：＜28℃創(chuàng)傷病人分級輕度：36～34℃中度：34～32℃重度：＜32℃＜32℃創(chuàng)傷病人死亡率上升至100%創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第3頁創(chuàng)傷病人低溫原因產(chǎn)熱降低休克代償假說低血壓或低氧血癥使下丘腦體溫調(diào)整中樞體溫調(diào)定點下移，抑制了寒顫反應(yīng)等耗氧產(chǎn)熱活動代謝衰竭假說在創(chuàng)傷后早期是抑制期，因組織低灌注、低氧血癥，尤其是組織攝氧、耗氧能力顯著下降，使機體代謝下降到極限，不能產(chǎn)生足夠熱量以維持體溫創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第4頁創(chuàng)傷病人低溫原因散熱增加創(chuàng)傷后機體反應(yīng)性下降，皮膚散熱增加大量室溫液體及低溫血制品輸入燒傷病人因失去了正常皮膚保溫功效而丟失過多熱量，創(chuàng)面滲液蒸發(fā)，低于體表溫度外用藥應(yīng)用為預(yù)計傷情而必須暴露病人為搶救病人而進(jìn)行氣管切開、靜脈切開等操作創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第5頁低溫對生理功效影響

全身代謝：組織氧攝取率下降（血紅蛋白氧解離曲線左移，氧氣在血漿中溶解度增加，氧氣不易析出），組織有氧代謝顯著降低，酸中毒；高血糖心臟：血管收縮、心輸出量下降、房性心律失常、心搏徐緩、室性心律失常呼吸：呼吸急促、支氣管痙攣、呼吸動力下降、呼吸暫停神經(jīng)：意識錯亂、反射亢進(jìn)、意識水平下降、反射減弱、昏迷、反射消失腎臟：冷利尿胃腸道：動力下降血液流變學(xué)：血液黏度增高，加劇微循環(huán)障礙創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第6頁低溫與凝血障礙降低凝血酶活性，凝血酶原時間顯著延長，APTT也延長可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用增加血小板釋放血栓素B2來抑制血小板活性影響血小板形態(tài)及功效，抑制血小板聚集可逆性血小板在肝臟和脾臟聚集纖維蛋白溶解增加創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第7頁低溫與酸中毒低溫使血紅蛋白氧解離曲線左移，氧氣在血漿中溶解度增加，氧氣不易析出，組織氧攝取率下降，組織有氧代謝顯著降低，無氧代謝增加，造成酸中毒。病人在復(fù)溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)時,更輕易發(fā)生乳酸性酸中毒低體溫時細(xì)胞膜和Na+-K+泵功效失調(diào),細(xì)胞外K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,血清K+升高意味著酸中毒和細(xì)胞溶解中、重度低體溫時呼吸抑制,造成低氧和高碳酸血癥,無氧代謝相對增加,脂肪分解增多,產(chǎn)生大量乳酸和酮體創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第8頁酸中毒酸中毒致心肌收縮力減弱，組織灌注降低酸中毒時血管系統(tǒng)對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，微循環(huán)障礙加重酸中毒造成血小板和凝血因子功效損害和酶活性降低及纖溶亢進(jìn)低溫酸中毒病人，盡管補充血、血漿和血小板，但還是會發(fā)生嚴(yán)重出血創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第9頁體溫監(jiān)測中心體溫監(jiān)測口腔直腸食管膀胱鼓膜創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第10頁復(fù)溫技術(shù)被動復(fù)溫病人脫離嚴(yán)寒環(huán)境提升病人周圍空間溫度給予毯子覆蓋復(fù)溫性休克顯著無氧代謝和乳酸性酸中毒,僅用于平時健康并有完整熱調(diào)整反應(yīng)低溫病人。創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第11頁復(fù)溫技術(shù)主動復(fù)溫加熱毯、空氣對流毯、反射毯、輻射加熱罩體腔灌洗:腹膜腔、胸腔加溫處理液體:水浴、微波加熱、輸液管同時加熱裝置體外循環(huán)加熱法：連續(xù)動靜脈復(fù)溫術(shù)(CAVR）創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第12頁創(chuàng)傷救治新理念－損害控制二次打擊會使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情惡化重傷患者早期治療目標(biāo)是恢復(fù)和維持正常生理狀態(tài)，而不是修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)早期治療重點在開盡快控制繼發(fā)損害，降低或防止二次打擊，尤其是控制醫(yī)源性二次打擊經(jīng)充分復(fù)蘇，患者生理狀態(tài)恢復(fù)后再進(jìn)行損傷結(jié)構(gòu)確實切修復(fù)創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第13頁損傷控制性手術(shù)(damagecontrolsurgery,DCS）DCS公認(rèn)適應(yīng)證：出現(xiàn)致死三聯(lián)征凝血障礙：進(jìn)行性非機械性出血,血小板數(shù)量降低、APPT>60s,PT>19s,BT延長,凝血因子Ⅴ、Ⅷ降低,FDP增加(纖溶系統(tǒng)活化)。體溫不升。中心溫度<34℃,下降到32℃即無生還希望。代謝性酸中毒,pH≤7.20。創(chuàng)傷致命三聯(lián)征第14頁DCS施行時機多發(fā)傷,損傷嚴(yán)重度評分ISS>35血流動力學(xué)極不穩(wěn)定軀干高能量鈍性傷軀干多發(fā)性穿透傷并發(fā)多臟器傷嚴(yán)重腹部血管傷嚴(yán)重戰(zhàn)傷多體腔出血多發(fā)傷且均較嚴(yán)重,難以確定優(yōu)先處理次序胰十二指腸嚴(yán)重毀損傷肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折腹內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重,無法常規(guī)關(guān)閉腹腔傷情嚴(yán)重且預(yù)計手術(shù)時間將≥90min復(fù)蘇輸液量≥12000ml或輸血量≥5000ml。出現(xiàn)