糖尿病急性并發(fā)癥課件3

糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥3糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖昏迷乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥3糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義

為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征糖尿病急性并發(fā)癥3糖尿病酮癥酸中毒---流行資料西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina糖尿病急性并發(fā)癥3誘因急性感染：呼吸道、泌尿道和皮膚治療不當：中斷藥物治療、劑量不足、抗藥性產(chǎn)生等情況飲食失調及胃腸道疾?。▏I吐、腹瀉等）應激：創(chuàng)傷、手術有時可無明顯誘因糖尿病急性并發(fā)癥3糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理激素異常 胰島素水平降低（絕對或相對）拮抗激素增加（絕對或相對）代謝紊亂高血糖酮癥代謝性酸中毒嚴重脫水電解質代謝紊亂糖尿病急性并發(fā)癥3糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細胞外液高滲細胞內脫水電解質紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥3臨床癥狀

糖尿病癥狀加重：多飲多尿、體力及體重下降。胃腸道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐，腹痛(特別是兒童)呼吸改變，酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

脫水與休克癥狀神志改變誘發(fā)疾病的表現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥3實驗室檢查（一）血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上，一般在16.7-33.3mmol/L）尿糖強陽性尿酮體陽性,血酮體在血清稀釋至1:16仍可達陽性。（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血電解質及尿素氮（BUN）：鈉、氯常低，由于血液濃縮，亦可正?；蛏?；血鉀可正常、偏低、也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少。BUN多升高。糖尿病急性并發(fā)癥3實驗室檢查（二）血酸堿度：血二氧化碳結合力（CO2CP）及PH下降，剩余堿水平下降。酮癥酸中毒分級CO2CP（mmol/L）PH輕度酸中毒＜20＜7.35中度酸中毒＜15＜7.20重度酸中毒＜10＜7.05其他：糖尿病急性并發(fā)癥3診斷

病史和臨床表現(xiàn)：酮癥酸中毒的病史和臨床表現(xiàn)血糖中度升高，血滲透壓不甚高。尿酮陽性或者強陽性，這是酮癥酸中毒的重要診斷依據(jù)之一。酸中毒：較重的酮癥酸中毒往往伴有代償或失代償性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。糖尿病急性并發(fā)癥3治療早發(fā)現(xiàn)，早治療，堅持“防重于治”的原則。輕度酮癥酸中毒的患者，鼓勵進食、進水，用足量胰島素，以利血糖下降和酮體的消除。中、重度酮癥酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。糖尿病急性并發(fā)癥3治療----補液補液可以糾正失水，降糖，消除酮體。液體量：第1、2小時，每小時500-1000ml，第3、4、5、6小時，每小時250-500ml，此后根據(jù)需要調整.通常治療的第一個24小時內液體總量為4-6升。液體種類：通常使用等滲鹽水；當血糖至14mmol/L后，使用5%的葡萄糖溶液。

糖尿病急性并發(fā)癥3治療----胰島素小劑量胰島素療法：初始劑量為0.1單位/公斤/小時，一般不超過每小時10U，使血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度下降，直到血糖降至<14mmol/L，隨后調整輸注5%葡萄糖時按3-4g糖:1U加入胰島素，以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止。糖尿病急性并發(fā)癥3治療---糾正電解質紊亂輸入生理鹽水可補充鈉和氯的丟失，主要是補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補液胰島素的同時即可開始補鉀。若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀。血鉀高或無尿者，第2、3瓶液應補鉀。24小時補氯化鉀3-6克，最大量可補至9克。監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀糖尿病急性并發(fā)癥3治療----糾正酸中毒只有重度酸中毒者方需補堿。(PH值〈7.1，CO2CP<10mmol/L)由于堿性物質難以通過血腦屏障，補堿過于積極可因體循環(huán)PH值上升，顱內PH值仍為酸性而加重顱內酸中毒和組織缺氧。補堿過于積極還可促進鉀進入細胞而加重低血鉀。糾正酸中毒時不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。輸入堿液時應注意避免與胰島素使用同一通路，以防胰島素效價的下降。糖尿病急性并發(fā)癥3其他去除誘因合并癥及并發(fā)癥的治療糖尿病急性并發(fā)癥3高滲性非酮癥高血糖昏迷特點:老年及外科手術后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙糖尿病急性并發(fā)癥3發(fā)病率及死亡率

在美國，糖尿病高滲性非酮癥高血糖昏迷占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30％。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病急性并發(fā)癥3誘發(fā)原因應激：感染、外傷、手術、腦血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血等。藥物如利尿劑，

受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物高糖的攝入：如飲用過多的含葡萄糖飲料，大量靜脈輸注葡萄糖、完全性靜脈高營養(yǎng)，以及含糖溶液的血液透析和腹膜透析等情況。失水過多攝水不足是誘發(fā)的重要因素:口渴中樞敏感性下降的老年患者，不能主動進食的幼兒或臥床病人，精神失?；蚧杳曰颊咭约拔改c道疾病患者。糖尿病急性并發(fā)癥3病理生理脫水,低血鉀高滲性利尿胰島素分泌減少高血糖皮質醇,胰升糖素和兒茶酚胺增多新發(fā)現(xiàn)的糖尿病,苯妥英鈉,二氮嗪高滲營養(yǎng)感染,心肌梗死,中風,其他急性病糖皮質激素利尿劑,口渴中樞受損限制液體攝入糖尿病急性并發(fā)癥3酮癥酸中毒與HONK發(fā)病機制差別的解釋HONK患者有相對較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。HONK患者血漿生長激素和兒茶酚胺水平低于酮癥酸中毒，而這兩種激素均有較強的促進脂肪分解及酮體生成的作用。HONK患者脫水嚴重，而嚴重的脫水不利于酮體的生成。HONK患者常有肝臟生酮功能和腎臟排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮癥較輕。嚴重的高血糖可能與酮體生成可互相拮抗。糖尿病急性并發(fā)癥3臨床癥狀

病史：多為老年，半數(shù)患者有已知的糖尿病。發(fā)病情況：較慢。患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周常有糖尿病癥狀加重的臨床表現(xiàn)。脫水及周圍循環(huán)衰竭精神癥狀：有人發(fā)現(xiàn)，當患者血漿有效滲透壓超過320mmol/L時，即可出現(xiàn)精神癥狀，超過350mmol/L時，40%患者可有神志模糊或昏迷。伴發(fā)病的癥狀和體征：糖尿病急性并發(fā)癥3實驗室檢查（一）血糖與尿糖：高血糖嚴重，血糖多超過33.3mmol/L，文獻報道有患者血糖高達267mmol/L。尿糖多強陽性。血酮與尿酮：血酮多正?；蜉p度升高，尿酮多陰性或弱陽性。電解質：血鈉正?；蛏?，有時也可降低；血鉀正?；蚪档?，有時也可升高?？砂橛锈}、鎂、磷丟失。血鉀、鈉水平取決于丟失量、細胞內外分布及失水程度：①血鈉下降，滲透性利尿抑制腎小管鈉的吸收；水由細胞內移向細胞外。(血糖每升高5.6mmol,血鈉下降1.7mmol)②血鈉升高，高滲利尿時，失水多于失鈉；血容量下降能刺激醛固酮分泌。③低血鉀：高滲利尿，食欲減退及腎上腺皮質激素分泌增多；治療后血容量的擴張、血糖的下降及血鉀向細胞內的轉移。④血鉀升高：脫水、血液濃縮、腎功衰竭。糖尿病急性并發(fā)癥3實驗室檢查（二）尿素氮和肌酐常顯著升高：反應嚴重的脫水和腎功不全。酸堿平衡：多為輕、中度，CO2CP大于15mmol/L，PH大于7.3。血漿滲透壓：顯著升高的血漿滲透壓是HONK的重要特征和診斷依據(jù)。正常人為280-300mmol/L，超過350mmol/L診斷為高滲，有效滲透壓超過320mmol/L可診斷為高滲。其他；糖尿病急性并發(fā)癥3診斷對每一個意識障礙和昏迷的患者都應想到本病的可能，中老年人有顯著精神障礙、嚴重脫水而無深大呼吸應提高警惕。診斷標準：顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒，CO2CP≥15mmol/L，PH≥7.30有效血漿滲透壓的計算法：血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L糖尿病急性并發(fā)癥3治療補液（1）本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在HONK治療過程中至關重要,單純補液即可使血糖每小時下降1.1mmol/L,如果在未充分補液的情況下大量使用胰島素,則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降液體返回細胞而導致血容量的進一步下降甚至發(fā)生休克。估計患者失水量，決定補液總量：估計失液可達發(fā)病前體液的1/4或體重的1/8以上，補充總量多在6-10升。補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：補液總量1/3應于入院后4小時內輸入，其余2/3應在入院后24小時內補足。糖尿病急性并發(fā)癥3補液（2）補液種類：①生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），能有效補充血容量，糾正休克，改善腎功能并降低血糖。用于治療開始化驗尚未回報時。在患者血壓低、血鈉≤150mmol/L時，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水。②半滲液：能有效降低血漿滲透壓并糾正細胞內脫水。無明顯低血壓而血鈉大于150mmol/L時可使用。③全血、血漿及右旋糖酐：嚴重低血壓或休克時可使用。④5%葡萄糖液：血鈉甚高而血糖又不太高，可在用足胰島素的前提下，使用5%的葡萄糖液。當血糖下降至14mmol/L時，則應改用5%葡萄糖液。補液方法：在治療前兩小時輸入生理鹽水，以后根據(jù)血鈉、血壓、血糖及滲透壓情況決定補液種類。途徑為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利糖尿病急性并發(fā)癥3胰島素應用靜脈滴注小劑量胰島素治療法是目前治療HONK最常用的方法。有人主張開始用正規(guī)胰島素10-16U一次靜脈注射,以后按每小時每公斤體重0.1U持續(xù)靜脈輸注。每2小時測血糖一次。根據(jù)情況調整胰島素用量，每小時血糖下降不足2mmol/L或反而升高，說明胰島素劑量不足，應將劑量增加50%-100%，血糖下降速度以每小時3.3-5.6為宜。血糖降至14-17時，應改用5%的葡萄糖溶液，同時將胰島素用量改為2-4克糖:1單位胰島素。非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復發(fā)，糖尿病患者應盡量避免使用利尿藥，并且禁飲