機(jī)械通氣與區(qū)別

關(guān)于機(jī)械通氣與區(qū)別呼吸機(jī)治療目的生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負(fù)荷臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)治療目的

幫助病人完成有效的肺泡通氣和交換；模式是指根據(jù)病情選擇呼吸機(jī)是給予部分還是完全的通氣支持，是選擇一種通氣方式；參數(shù)是指在這種模式下選擇一種最大的能夠滿足病人需要的通氣的值。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ),

設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；讓呼吸機(jī)適應(yīng)患者,而不是讓患者去適應(yīng)呼吸機(jī)。通氣支持治療的同時,抓緊病因治療,具備條件時及時撤機(jī)；通氣原則第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用呼吸機(jī)時必須要考慮的主要問題一：病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機(jī)完成哪方面的不足？1.自主呼吸完全停止呼吸機(jī)替代2.尚有自主呼吸輔助3.肺泡交換氣體障礙提高功能殘氣量第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用呼吸機(jī)時必須要考慮的主要問題二：呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要？解決通氣不足，減少生理干擾（通氣方式）首要目標(biāo)：改善呼吸氧合—（最適合的模式）第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV

Modes,BreathTypeandVentilatorSettings第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中

機(jī)械通氣應(yīng)用情況一項多中心描述性研究

EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8

第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天ICU中的機(jī)械通氣

前瞻性研究參加國家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、烏拉圭和美國共計412個ICU4152名患者—ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療

第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天ICU中的機(jī)械通氣

呼吸機(jī)模式模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天萬能模式？第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天控制通氣控制通氣是指呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸頻率、潮氣量、吸呼時間比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制實施，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助通氣輔助通氣模式(AV，assistedventilation)也稱同步間歇正壓通氣(SIPPV)該模式通過預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度，靠患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行正壓通氣第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣(A/C)患者既能通過自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣從而確定呼吸頻率，呼吸機(jī)又可將預(yù)置潮氣量、頻率和吸呼時間比等參數(shù)作為備用如果患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率取代，提供不低于預(yù)置水平的通氣量，呈CMV模式，從而保證此類患者的通氣安全當(dāng)患者有自主吸氣觸發(fā)時，呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行通氣，呈AV模式第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助/控制通氣（A/CMV）是控制通氣與輔助通氣的結(jié)合當(dāng)自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量每次呼吸周期，呼吸機(jī)的輔助水平相同每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致降低呼吸功耗導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)、過度通氣和過度充氣的發(fā)生第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助/控制通氣（A/CMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換有關(guān)吸氣時間、吸呼時比第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣(A/C)嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停中樞或外周驅(qū)動能力很差者需要最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢復(fù)疲勞需要為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力在實施“非生理性”特殊通氣方式如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）

病人控制：f和TV，耐心等待患者自主吸氣努力，觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，予以IPPV,S觸發(fā)窗是SIMV與IMV最大區(qū)別，最大特色點，減少兩種模式并存人機(jī)協(xié)調(diào)I間歇期允許自由呼吸，現(xiàn)在多加PSV組合M強(qiáng)制通氣最低通氣支持人機(jī)協(xié)調(diào)性差（自主呼吸強(qiáng)）第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的模式SIMV觸發(fā)窗的確定設(shè)定的SIMV周期TIMV的后25%設(shè)定的TIMV=60/SIMV頻率 觸發(fā)窗=60/CMV頻率Eg:IPPV:10次/分，周期6秒，觸發(fā)窗1.5秒

若在6秒的后1.5秒有無自主呼吸觸發(fā)—IPPV

若無或較弱不能觸發(fā)—6秒結(jié)束后IPPV第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數(shù)與觸發(fā)相關(guān)

觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關(guān)

潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換相關(guān)

吸氣時間、吸呼時比自主呼吸+間歇正壓通氣第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）模式的應(yīng)用應(yīng)用于撤機(jī)階段逐漸降低指令通氣頻率常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）模式的優(yōu)點1.自主呼吸和IPPV結(jié)合，保證有效通氣2.保留自主呼吸，減少人機(jī)抵抗，減少鎮(zhèn)靜劑肌松劑使用降低平均氣道壓3.根據(jù)病人自主TV,f,MV，調(diào)節(jié)參數(shù)利于呼吸機(jī)鍛煉，預(yù)防呼吸機(jī)萎縮。4.PaCO2過高或過低時，病人通過自主呼吸調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足和過度機(jī)會。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）模式的缺點1.自主呼吸停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧。因為支持頻率不足，導(dǎo)致自主呼吸潮氣量太小，自主呼吸做功量增加。2.指令通氣頻率過高，抑制自主呼吸，脫機(jī)困難；過低，呼吸功增加，出現(xiàn)通氣不足及呼吸機(jī)疲勞，降低至50%分鐘通氣量時，呼吸功耗等于完全沒有支持。（Brochard和Esterban曾做過對照研究，PSV>T-Piece>SIMV模式脫機(jī))

3.因為呼吸節(jié)奏打破無規(guī)律，對自主呼吸節(jié)奏，呼吸堆積效應(yīng)，觸發(fā)窗呼吸呼吸節(jié)律的變化，干擾不如單一A/C模式

第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天A/C與SIMV的比較

SIMV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行正壓通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸正壓通氣可以由患者觸發(fā)患者接受的正壓通氣頻率=預(yù)設(shè)的頻率A/C如患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率取代，提供不低于預(yù)置水平的通氣量如患者自主吸氣觸發(fā)時，呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率的頻率進(jìn)行通氣患者接受的正壓通氣頻率≥預(yù)設(shè)的頻率第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天25第25頁,共30