壓瘡的評估與護(hù)理

關(guān)于壓瘡的評估與護(hù)理課程目標(biāo)了解壓瘡的最新定義掌握壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位掌握壓瘡的最新分期掌握壓瘡危險(xiǎn)的評估及預(yù)防掌握我院壓瘡報(bào)表的填寫要求和匯報(bào)流程第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

認(rèn)識壓瘡第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天是否陌生？

23/04/2024第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的最新定義

壓瘡（PressureUlcer）是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。

第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的主要原因摩擦力剪切力壓瘡

壓力第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

骨頭肌肉脂肪皮膚第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對運(yùn)動(dòng)趨勢時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天促發(fā)因素1.理化因素刺激性如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養(yǎng)不良

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。由于生理原因，老年患者壓瘡發(fā)生率明顯高于年輕人。3、年齡第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的好發(fā)部位第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的最新分期（2007年）

第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Daniel經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死可見肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天I期壓瘡皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天II期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。

第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天難以分期的壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的評估

危險(xiǎn)因素評估傷口的評估第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天感覺1.完全受限：對疼痛刺激無反應(yīng)2.非常受限：只對疼痛刺激有呻吟或躁動(dòng)反應(yīng)3.輕微受限：對口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求4.無感知障礙：對口頭指令有反應(yīng)，沒有感覺限制及表達(dá)疼痛不適的感覺缺陷活動(dòng)1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨(dú)立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動(dòng)：每天至少在房外活動(dòng)2次，日間每2小時(shí)在房間至少活動(dòng)一次移動(dòng)1.完全不能移動(dòng)：沒有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動(dòng)2.非常受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作明顯的動(dòng)作3.輕微受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的頻繁的移動(dòng)4.無限制：無需幫助即可進(jìn)行大而頻繁的移動(dòng)動(dòng)作潮濕1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當(dāng)病人更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位摩擦力和剪切力1.問題：活動(dòng)時(shí)需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個(gè)部分。經(jīng)常滑下床和椅。痙攣/攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦2.潛在問題：自主移動(dòng)微弱或需要幫助。在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對來說，大部分時(shí)間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來3.無明顯問題：在床或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)，在移動(dòng)時(shí)肌肉有足夠的力量支持。所有的時(shí)間都能保持良好的體位營養(yǎng)1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食超過三分之一份飯。喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進(jìn)食半份以上的食物?；蛞员秋暬蛉改c營養(yǎng)以維持營養(yǎng)需求4.很好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜。從不拒絕進(jìn)食第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天傷口評估-局部性評估內(nèi)容…傷口類型及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)傷口的滲液量、顏色、氣味等傷口外觀疼痛傷口的邊緣、周圍組織\部位局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)二維面積:長

寬測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L，相對的為寬度使用測量尺三維面積:長

寬

深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度拍照頭腳第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天傷口評估-傷口外觀肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉(slough)：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色肉壓過長:肉牙過長,高出皮膚水平,第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天傷口評估-傷口感染異味滲出增多或膿性分泌物缺失/異常/無色的肉芽組織傷口局部疼痛增加傷口延期愈合傷口邊緣的改變傷口局部紅、腫、熱可能伴有體溫、中性粒細(xì)胞的升高可通過傷口細(xì)菌培養(yǎng)來證實(shí)第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生壓瘡的后果1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

壓瘡的護(hù)理第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚2、在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。5、沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。6、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天按摩的誤區(qū)Massagemisunderstanding在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使

用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。

Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，

因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，

解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓

瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損

傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡

經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按

摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、使用設(shè)備來減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、加強(qiáng)營養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康。2、攝入水分充足。3、營養(yǎng)的健康教育。4、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天五、健康教育讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，使其參與其中第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天介紹新型傷口敷料第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肉芽組織的引導(dǎo)者——藻酸鹽敷料成份：

從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)肉芽組織生長止血吸收滲液量是自身重量17-20倍止血填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口;無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定23/04/2024第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4123/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement特殊的3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)，能快速、大量吸收傷口滲出液，并原位保留，保持傷口局部濕潤滲液管理專家——泡沫敷料不與傷口粘連，避免更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷即使在壓力繃帶下，吸收滲出液的性能依然卓著表層PU半透膜，完全阻隔外界細(xì)菌及顆粒性異物，同時(shí)允許傷口與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體交換；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干擾柔軟的泡沫墊，可均勻分散壓力第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4223/04/2024ColoplastAcademy----WoundManagement這不是普通的泡沫敷料!第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天上皮細(xì)胞的催化劑——水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）23/04/2024組成成分功能羧甲基纖維素鈉（CMC）38%吸收滲出液形成凝膠合成粘膠劑產(chǎn)生粘性，低敏性，形成凝膠合成塑型劑產(chǎn)生膨脹合成彈性劑產(chǎn)生彈性，可伸縮表面PU（聚氨酯）半透膜保證氣體交換，阻隔大分子物質(zhì)和微生物入侵；保護(hù)創(chuàng)面，隔離傷口異味康惠爾潰瘍貼中還含有藻酸鈣鹽成分第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天23/04/2024哪種敷料最好？第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天提示沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料23/04/2024第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2010年3月，NPUAPNOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE不是所有的壓瘡都是可以避免的第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的申報(bào)壓瘡申報(bào)難免壓瘡申報(bào)（Braden評分＜12分上報(bào)壓瘡組）責(zé)任護(hù)士填報(bào)壓瘡報(bào)表（EXCEL表）院內(nèi)院外壓瘡組壓瘡組醫(yī)務(wù)科24h內(nèi)上報(bào)第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天難免壓瘡申報(bào)條件1必備條件

強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是□否□)

造成強(qiáng)迫體位的原因：①昏迷(是□否□)②肝功能衰竭(是□否□)③心力衰竭(是□否□)④呼吸衰竭(是□否□)⑤偏癱(是□否□)⑥高位截癱(是□否□)⑦骨盆骨折(是□否□)⑧生命體征不穩(wěn)定(是□否□)其他：2可選擇條件

①高齡(≥70歲)(是□否□)②清蛋白<30g/L(是□否□)③極度消瘦(是□否□)④高度水腫(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)其他：第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天我院壓瘡的管理壓瘡小組：組長（柳俊杰）＋組員（8人）一組柳俊杰譚群淑（神外）陳春平（普外）負(fù)責(zé)外科3-9樓.14樓、感染科二組夏詠梅（老年）成艷（老年）劉小梅（神內(nèi)）