醫(yī)院全院臨床病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度

醫(yī)院全院臨床病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度1.前言為了提高醫(yī)院臨床病歷的質(zhì)量和科學(xué)性，規(guī)范醫(yī)生的書(shū)寫(xiě)行為，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性，特訂立本規(guī)范制度，以便全院醫(yī)務(wù)人員遵從。2.適用范圍本規(guī)范制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包含住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等。3.病歷書(shū)寫(xiě)要求3.1.病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)以完整、詳實(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確為原則，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可見(jiàn)，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病歷號(hào)等；—記錄患者主訴，應(yīng)認(rèn)真描述患者所述癥狀、起病時(shí)間、發(fā)展過(guò)程等內(nèi)容；—認(rèn)真記錄既往病史、家族病史、個(gè)人史等相關(guān)內(nèi)容；—檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等必需詳實(shí)、準(zhǔn)確地記錄；—需要記錄患者病情變動(dòng)及治療效果、并發(fā)癥等情況；—需要引導(dǎo)患者用藥、飲食、病愈等內(nèi)容，要認(rèn)真說(shuō)明；—書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)要準(zhǔn)確、明確、易懂，并嚴(yán)格遵從相關(guān)規(guī)定；—其他與患者疾病診療相關(guān)的內(nèi)容應(yīng)完整記錄。3.2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)定的打印紙或電子病歷系統(tǒng)，在臨床工作中應(yīng)堅(jiān)持書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑前、病程記錄、首次病程記錄、病歷摘要等環(huán)節(jié)，并依據(jù)需要及時(shí)增補(bǔ)完善。3.3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)依照肯定的格式進(jìn)行，包含但不限于以下內(nèi)容：—分段落記錄，標(biāo)明日期和時(shí)間；—使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，并注明縮寫(xiě)詞解釋；—具體記錄醫(yī)生的名稱、職稱及簽名。3.4.病歷應(yīng)主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計(jì)劃、轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行全面記錄。4.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任及監(jiān)督4.1.醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度，確保臨床病歷的準(zhǔn)確性和完整性。4.2.對(duì)于書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不完整的病歷，醫(yī)院將進(jìn)行及時(shí)矯正并予以相應(yīng)的懲罰。4.3.部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范教育培訓(xùn)，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和審核，確保病歷質(zhì)量。4.4.監(jiān)察部門(mén)將定期進(jìn)行抽審核實(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行處理和追責(zé)。4.5.醫(yī)務(wù)處將建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員予以表?yè)P(yáng)和激勵(lì)。5.法律責(zé)任5.1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)對(duì)患者信息進(jìn)行保密，未經(jīng)授權(quán)，禁止將患者信息用于非醫(yī)療目的。5.2.醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷是法律訴訟的緊要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性承當(dāng)法律責(zé)任。5.3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的隱私和個(gè)人信息應(yīng)予以嚴(yán)格保護(hù)，不得泄露或?yàn)E用。6.病歷書(shū)寫(xiě)的必需性與意義6.1.病歷是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的基本工具，是醫(yī)保支出、質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療科研等的緊要依據(jù)。6.2.規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)有利于醫(yī)生之間的溝通與溝通，減少信息錯(cuò)誤和漏診機(jī)會(huì)。6.3.病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。6.4.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與及時(shí)完整記錄是全面醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，有助于醫(yī)院提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。7.結(jié)語(yǔ)本規(guī)章制度旨在提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和科學(xué)性，確保病歷的質(zhì)量和完整性，希望全體醫(yī)務(wù)人員自發(fā)遵守