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關(guān)于心力衰竭機制認識的歷史和變遷提綱一、心力衰竭的定義及流行病學(xué)二、心力衰竭機制的認識歷史三、心力衰竭的當代治療四、心力衰竭治療的未來與展望第2頁,共24頁,2024年2月25日,星期天一、心力衰竭的定義及流行病學(xué)第3頁,共24頁,2024年2月25日,星期天目前心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負荷過重、炎癥等),引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進行性病變,一旦起始,即使沒有新的心肌損害,臨床處于穩(wěn)定階段,仍可自身不斷發(fā)展。
——2007年中國心力衰竭指南Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.——2009ACC/AHAGuidelinesHFisasyndromeinwhichthepatientsshouldhavethefollowingfeatures:symptomsofHF,typicallyshortnessofbreathatrestorduringexertion,and/orfatigue;signsoffluidretentionsuchaspulmonarycongestionorankleswelling;andobjectiveevidenceofanabnormalityofthestructureorfunctionoftheheartatrest.——2008ESCGuidelines第4頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭的流行病學(xué)中國:美國:2005年,500萬例有癥狀患者,2037年,預(yù)計有1000萬例患者。發(fā)病率:550,000例/年?;疾÷剩?0~59歲約1%,80歲以后約>10%。RichM.JAmGeriatricSoc.1997;45:968-974;AHA2005HeartandStrokeStatisticalUpdate.第5頁,共24頁,2024年2月25日,星期天二、心力衰竭的治療歷史第6頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭認識的發(fā)展歷程1、40年代以前:
機制:容量超負荷4、80~90年代:機制:血流動力學(xué)治療:洋地黃類藥物(利尿);治療:肯定了ACEI2、40~50年代:機制:容量超負荷5、90年代以后:機制:分泌學(xué)說、負荷心肌病學(xué)說治療:發(fā)明利尿劑治療:B-Blocker和ARB3、60~70年代:機制:血流動力學(xué)6、20世紀末期:機制:分子生物學(xué)治療:強心、擴管治療:基因、干細胞、機械第7頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭治療的發(fā)展歷程1700180019002000DiagnosisMercurial
diureticsLoop
diureticsACEIARBsβ-BlockersYear1783年WilliamWithering確認毛地黃能治療水腫,是草藥的活性成分Digitalis血管擴張劑強心劑第8頁,共24頁,2024年2月25日,星期天HeartfailurePathophysiology
Lancet2009;373:941–55(1)、
anoedematousdisorder,wherebyabnormalitiesinrenalhaemodynamicsandexcretorycapacityleadtosaltandwaterretention;(2)、ahaemodynamicdisorder,characterisedbyperipheralvasoconstrictionandreducedcardiacoutput;(3)、aneurohormonaldisorder,predominatedbyactivationoftherenin-angiotensin-aldosteronesystem(RAAS)andadrenergicnervoussystem;(4)、anin?ammatorysyndrome,associatedwithincreasedlocalandcirculatingproin?ammatorycytokines;and(5)、amyocardialdisease,initiatedbyinjurytotheheartfollowedbypathologicalventricularremodelling.第9頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭近10年治療進展1、鞏固了神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說,ACEI類藥物、β-受體阻滯劑治療獲益證據(jù)完善;2、ARB治療獲益證據(jù)的取得;3、“生物工程”時代的開啟:CRT、ICD、LVAD(左室輔助裝置)治療獲益證據(jù)的取得等;4、心力衰竭分子生物學(xué)機制資料的累積。MuddJO,KassDA.Tacklingheartfailureinthetwenty-firstcentury.Nature.2008;451(7181):919-928..第10頁,共24頁,2024年2月25日,星期天三、心力衰竭的當代治療第11頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭的當代藥物治療ACEI類藥物:aneurohormonaldisorder
1987年CONSENSUSI試驗發(fā)現(xiàn)依那普利可以使終末期心衰患者存活時間幾乎延長一倍。ArnoldM.Katz與M.Packer對此曾專門撰文述評。目前是心衰治療的I級推薦藥物,A類證據(jù)。-受體阻滯劑:aneurohormonaldisorder
可以顯著逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),降低NYHAII~IV級HF患者死亡率34%~35%。
目前是心衰治療的I推薦藥物,A類證據(jù)。洋地黃類強心劑ahaemodynamicdisorder、利尿劑anoedematousdisorderTheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:9–13.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet
353.
2001-2007.1999.第12頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭當代治療的特點(一)、重病因、由治療向預(yù)防的轉(zhuǎn)變:1、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因,先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降;2、治療重心前移→→針對危險因素的治療
第13頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭當代治療的特點(二)、由個體治療轉(zhuǎn)向群體治療轉(zhuǎn)變---循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine)傳統(tǒng)觀念(改善癥狀)→→現(xiàn)代理念(改善預(yù)后)專家經(jīng)驗→→循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(大型、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗)第14頁,共24頁,2024年2月25日,星期天心力衰竭當代治療的特點(三)、治療理論基礎(chǔ):兩個基本理論內(nèi)分泌失衡學(xué)說------拮抗神經(jīng)體液系統(tǒng)心肌重構(gòu)學(xué)說------改善心室重構(gòu)(四)、非藥物治療:CRT、ICD、LVAD第15頁,共24頁,2024年2月25日,星期天四、心力衰竭藥物治療的未來與展望第16頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(一)借鑒內(nèi)分泌失衡學(xué)說的成功尋找新靶點
1、內(nèi)皮素受體阻滯劑:ambrisentan(針對受體A)
2、血管加壓素受體拮抗劑:Tolvaptan、Conivaptan3、重組BNP?(二)逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的新靶點----機械信號傳遞過程
1、微管解聚劑:秋水仙素
2、細胞骨架(三)、心肌細胞的分子結(jié)構(gòu)學(xué)變化----生物學(xué)意義及新靶點
1、離子通道表達譜的重構(gòu)治療心律失常:2、改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達譜:3、改善能量代謝細胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能:(四)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)靶點:抗TNF-a治療(Etanercept)(五)生力軍---中醫(yī)中藥?
1、優(yōu)勢:整體觀念、多靶效應(yīng)、歷史悠久2、是理論的繼承還是再建?3、結(jié)果評價標準?第17頁,共24頁,2024年2月25日,星期天五、可能有效的中醫(yī)中藥1(一)、芪藶強心膠囊心衰能量代謝蛋白質(zhì)組學(xué)
1、在鑒定的蛋白質(zhì)中,約有一半與能量代謝相關(guān)。2、β-氧化與三羧酸循環(huán)中乙酰輔酶A脫氫酶和縮醛酶A的表達在心衰組顯著降低
3、芪藶強心干預(yù)后,兩種蛋白表達補償性增加。第18頁,共24頁,2024年2月25日,星期天五、可能有效的中醫(yī)中藥2(二)丹參多酚酸鹽藥理作用電壓依賴性調(diào)控心肌鈣通道,抑制細胞外鈣內(nèi)流改善心臟微循環(huán)灌注,提高心指數(shù)。對心肌細胞有保護作用,顯著降低心肌缺血程度強大的抗氧化和清除自由基作用。是目前已知最強的天然抗氧化物質(zhì)。升高心肌組織SOD,降低MDA。鎂離子可以減少缺血和再灌注損傷,并能保護或減緩再灌注所致的心肌損傷。第19頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(一)借鑒內(nèi)分泌失衡學(xué)說的成功尋找新靶點1、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說,尋找新靶點:內(nèi)皮素受體阻滯劑:ambrisentan(針對受體A)血管加壓素受體拮抗劑:Tolvaptan、Conivaptan
重組BNP?2、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)靶點:抗TNF-a治療(Etanercept)第20頁,共24頁,202
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