吻合口瘺治療

關(guān)于吻合口瘺治療吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天

瘺的情況食管吻合口瘺是胸外科最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對(duì)即使最有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師也是一個(gè)挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對(duì)患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天病因一般認(rèn)為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，包括解剖生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時(shí)吻合口容易撕裂（2）胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時(shí)胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險(xiǎn)性（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，應(yīng)用結(jié)腸時(shí)選擇供血?jiǎng)用}錯(cuò)誤，游離食管時(shí)游離端剩余過長(zhǎng)，吻合后血供不足。第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動(dòng)過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會(huì)從術(shù)中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測(cè)定胸液中的淀粉酶有時(shí)有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對(duì)典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復(fù)高熱，白細(xì)胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍(lán)色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時(shí)表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應(yīng)注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時(shí)，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，本組有1例頸部吻合口瘺就表現(xiàn)為反復(fù)胸部疼痛，高熱，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進(jìn)食后胸腔引流出食物殘?jiān)?，進(jìn)而口服美蘭，可見胸管引流藍(lán)色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐漸控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內(nèi)，其癥狀與胸內(nèi)吻合口瘺相同，注意與膿胸鑒別。第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的預(yù)防吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪x擇病人，充分而精心的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格地遵循良好的手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內(nèi)。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營(yíng)養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報(bào)道術(shù)前合并的諸如上述慢性病并無證據(jù)會(huì)增加吻合口瘺的危險(xiǎn)性（備注），但是本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇此類病人時(shí)應(yīng)慎之又慎（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機(jī)率最小的，如果選擇結(jié)腸，以順蠕動(dòng)接合方式也能減少吻合口瘺（備注）。（3）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防吻合口瘺始于術(shù)前的準(zhǔn)備，對(duì)于術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習(xí)有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動(dòng)脈造影有助于結(jié)腸供血?jiǎng)用}的選擇（備注），術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良而進(jìn)食困難者，采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)是一種不錯(cuò)的方法，能迅速矯術(shù)前重度正營(yíng)養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時(shí)的，如果為不流進(jìn)胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強(qiáng)換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認(rèn)為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時(shí)手術(shù)，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動(dòng)過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時(shí)血白細(xì)胞并不增高，診斷實(shí)屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時(shí)有頑固性胸痛，應(yīng)及時(shí)行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進(jìn)行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少病人的痛苦。第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。在治療過程中體會(huì)最深的是胸腔閉式引流，因?yàn)槟撔卮罅坷w維素的滲出很容易導(dǎo)致引流管得堵塞，時(shí)常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，我們?cè)谛厍灰鞯臅r(shí)候均采用上、下胸腔置管，上管應(yīng)用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應(yīng)用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細(xì)胞會(huì)有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因?yàn)樵谛厮?xì)菌培養(yǎng)顯示感染的細(xì)菌變化特別快，往往5天就會(huì)改變，且局部用藥容易并發(fā)細(xì)菌耐藥（備注），為治療增加變數(shù)，在此基礎(chǔ)上輔以良好的胃腸營(yíng)養(yǎng)以及外場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)，大多病人經(jīng)過漫長(zhǎng)的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的病人，均是年老體弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)最后并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎(chǔ)是良好的身體條件第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。保守治療無法繼續(xù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術(shù)的辦法，1例是并發(fā)吻合口氣管瘺，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，以及嚴(yán)重的肺部感染，做好術(shù)前準(zhǔn)備后，行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)吻合口裂口約1厘米，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中行膿腫清除，雙肋間肌分別修補(bǔ)支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流，術(shù)后支氣管瘺的以修復(fù)，但1周出現(xiàn)吻合口重新瘺，術(shù)后反復(fù)胸腔沖洗1個(gè)半月治愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時(shí)行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)及空腸造瘺管飼營(yíng)養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，2個(gè)月后二期行結(jié)腸代食管術(shù)治愈。通過上述2個(gè)例子，提示在保守治療難以控制的情況下大膽的采用手術(shù)治療有時(shí)會(huì)得到令人滿意的效果，但是手術(shù)治療后還是按照嚴(yán)格地保守治療原則，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營(yíng)養(yǎng)支持這是術(shù)后康復(fù)的重要處置措施第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報(bào)道，一般認(rèn)為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎(chǔ)。我們?cè)谥委熯^程中，有意識(shí)應(yīng)用覆膜支架，在治愈的4例中均是術(shù)后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后，經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術(shù)后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級(jí)進(jìn)食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術(shù)后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血，術(shù)中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃動(dòng)脈出血，術(shù)中修補(bǔ)止血，但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無疑是一個(gè)很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應(yīng)用，而早期治療也是手術(shù)的適應(yīng)證，究竟哪個(gè)選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)。第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥。本組2例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重在治愈出院后4周出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難再次就診，起初以為吻合口腫瘤復(fù)