慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病

關(guān)于慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎概念:

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，反復(fù)發(fā)作時間應(yīng)為每年至少發(fā)作3個月，持續(xù)2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流性疾病等）特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制

尚未完全明確外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天吸煙者肺

正常人肺病理第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

杯狀細胞增多，纖毛上皮細胞變性、壞死，脫落潰瘍形成第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天正常纖毛組織纖毛組織萎縮、脫落第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天狹窄細支氣管腔正常細支氣管腔第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長

1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征：桶狀胸、肋間隙變寬、勞動或活動后氣促

第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實質(zhì)上為慢支加哮喘）第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天分期急性發(fā)作期：在1周內(nèi)出現(xiàn)

1)咳嗽加重

2)痰液量增多、色黃、粘稠

3)發(fā)熱

4)或咳、痰、喘癥狀中有1項明顯加重

慢性遷延期：咳、痰、喘癥狀遷延1個月以上 臨床緩解期：癥狀基本消失或明顯減輕保持２個月以上第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天實驗室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降嚴(yán)重時有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴等）病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時管腔相對擴張，氣體易入

呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴張

慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

肺氣腫指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化

阻塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理分類

全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病：ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展：第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計值%：評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

COPD的嚴(yán)重程度分級<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預(yù)計值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病程分期急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天治療誘因：如感染或氣胸抗生素的應(yīng)用：舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧(氧濃度為28%-30%)吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）糖皮質(zhì)激素：急性加重期第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥：沐舒痰長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1<1.2L生存年限為10年FEV1<1.0L生存年限為5年<700ml生存年限為2年第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天毛細血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚右室衰竭

第36