繼發(fā)性高血壓稿

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提示繼發(fā)高血壓線索：（1）年輕人高血壓：年齡<30歲，無肥胖;

（2）突發(fā)高血壓;

（3）惡性高血壓;

（4）血壓控制后，又突然惡化;

（5）嚴(yán)重耐藥高血壓（>3個降壓藥）;

（6）有其它提示繼發(fā)性高血壓的線索。

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一.腎血管高血壓:臨床診斷線索1.陣發(fā)性高血壓；2.難治性高血壓；3.提示腎動脈狹窄征象:(1)高血壓有效控制過程中，腎功不全發(fā)生或發(fā)展；腎衰發(fā)生或惡化；

(2)腎衰使降壓療效受限，出現(xiàn)肺血管充血（一過性肺水腫

(3)晚期腎??；

(4)蛋白性腎小球?。?/p>

(5)用ACEI或ARB后，腎功能變壞；

(6)心衰，或出現(xiàn)與心功能不符的一過性肺水腫第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腎血管高血壓1.低可疑（邊緣高血壓）－不做特殊檢查2.中度可疑－－無創(chuàng)特殊檢查3.高度可疑－－直接腎動脈造影第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎血管高血壓中度可疑1)舒張壓>120mmHg;2)常規(guī)治療(2-3個以上降壓藥)血壓不能控制;3)突發(fā)高血壓，年齡<20歲,>50歲，持續(xù)中-重度高血壓,伴腹部雜音;4)舒張壓>105mmHg，吸煙，合并血管閉塞證據(jù),或伴無法解釋的穩(wěn)定的血清肌酐升高；5)ACEI治療：僅ACEI，就能使中-重度高血壓降到正常(通常中－重度高血壓需兩個以上降壓藥）；6)近期發(fā)生的高血壓，特別吸煙者。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎血管高血壓高度可疑：直接腎動脈造影

1.舒張壓大于120mmHg，伴進行性腎功差，積極降壓，腎功仍無改善；特別同時有吸煙史及動脈閉塞證據(jù)）。2.加速惡性高血壓；(III--IV級眼底）伴近期血清肌酐升高。3.兩腎大小不一；或使用ACEI后血清肌酐升高>20%,兩腎大小不對稱（為中-重度高血壓）。4.與左心功能不成比例的發(fā)作性肺水腫(flashpulmonaryedema)。

腎動脈造影：GFR>30ml/分;<20ml/分,不用碘。

第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二.主動脈縮窄18歲男性患者，高血壓。用5個降壓藥，血壓仍維持在170－110mmHg；測四肢血壓，發(fā)現(xiàn)下肢收縮血壓比上肢低70mmHg，左上肢收縮血壓較右上肢低50mmHg，擬診：主動脈縮窄，影像及手術(shù)證實。（認(rèn)真查體，誰都能發(fā)現(xiàn)）。第一次就診的高血壓患者，量四肢血壓；下肢(壓脈帶）第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天主動脈縮窄大動脈炎動脈硬化第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血NE7.64ng/ml0.1~0.5ng/ml尿生化檢查：正常值

尿NE>1212ug/24h15~18ug/24h

尿NMN2282ug/24h0~1464ug/24hCT定位診斷：腹主動脈右側(cè)（右腎下極以下水平）占位，考慮異位嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)后病理診斷：腔靜脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤，5.5×4×3.5cm，局灶侵入包膜，少數(shù)血管內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞，不除外惡性潛能，臨床隨訪

手術(shù)后血尿生化檢查：恢復(fù)正常

三.嗜鉻細(xì)胞瘤第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天異位嗜鉻細(xì)胞瘤病例1，女，39歲,心臟雜音，當(dāng)?shù)匾孕呐K瓣膜病轉(zhuǎn)來臨床癥狀：持續(xù)性高血壓12年，藥物療效差血生化檢查：正常值范圍

血AngII1935pg/ml(立)53~115pg/ml

血鉀4.46mmol/L3.5~5.5mmol/L

血PRA0.01ng/ml(立)1.9~3.9ng/ml

血醛固酮正常

第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天四.鹽敏感高血壓

占高血壓的40－55％；利尿劑，第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎上腺病皮質(zhì)增生、結(jié)節(jié)、腺瘤、癌少JohnHoppkins

尸解發(fā)現(xiàn)人群腎上腺瘤患病率1.97%球狀帶：醛固酮（鹽皮質(zhì)素）束狀帶：皮質(zhì)醇（糖皮素）網(wǎng)狀帶：性激素髓質(zhì)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥1955年，ConnJW首先描述原發(fā)性醛固酮綜合癥，建議所有高血壓患者應(yīng)查PRA，醛固酮，以排除原醛（JLabClinMed45:6-7），但被大多數(shù)醫(yī)生忘了50多年。Conn提出提示原醛的診斷條件：（1）血漿腎素（PRA）低或測不到；（2）醛固酮升高。血鉀高低不重要。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥占高血壓的3.2-20%(EndocrinolJ2006),（1）“三甲”最高：MayoClinic，20%；（2）社區(qū)：英國14.4%(Lancet1999,354:40)（3）新加坡中國人：5-15％，血鉀多正常

（JClinEndocrinolMetab2000,85:2854)；（4）武漢，南京：10％（口頭交流）；（5）日本：6％（61/1020例高血壓）；61例中血鉀低（低于3.3mEq/L）的僅占8％（EndocrinolJ2006)。確診不依賴血鉀水平。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥既往所謂原發(fā)性高血壓中有10％左右為原醛所致，這么多可以治療的高血壓，歸于原發(fā)性高血壓，貽誤病情.Padfield2003，Clin

Endocrinol59：422中國1.6億高血壓，1600萬以往被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的患者的治療要發(fā)生”革命性”變化。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥篩查ARR：血醛固酮腎素比率：早上臥位至少30分鐘，抽血化驗PRA、醛固酮；不需停降壓藥。（1）PRA<1.0ngAI/ml/h；（2）血醛固酮>12（或15）ng/dl；疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥確診1.卡托普利試驗：口服50mg，90分鐘后化驗血

PRA、血醛固酮；ARR>25（也有用30，50）診為原醛。2.激發(fā)試驗：站立2小時，40mg速尿，PRA仍低,原醛。3.鹽負(fù)荷試驗：每天200mEq(12克），共4天，原醛患者血鉀抑制到3.5mEq/L以下。（或2000ml

生理鹽水靜滴）；非原醛血鉀無反應(yīng)。4.分腎靜脈醛固酮測定（擬診，證據(jù)不足）5.CT:定位診斷第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥治療單側(cè)腺瘤：手術(shù)；安體舒通兩側(cè)增生：安體舒通。性活躍男性，有胃腸反應(yīng)給阿米洛利。療效評價：血壓完全反應(yīng)：需要4-6周；術(shù)后：電介質(zhì)異?？沙掷m(xù)4-18月；術(shù)后高血壓可持續(xù)3-6月。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

Liddle氏綜合癥

汪一波,……惠汝太ClinicalEndocrinology2007

患者22歲。13歲查體發(fā)現(xiàn)高血壓，2006年來阜外醫(yī)院就診,血壓160/120mmHg化驗:

血鉀：3.05mEq/L,

24小時尿鉀：37mmol/L,

雙腎上腺：正常；雙腎超聲、CT、掃描：無異常；

PRA：立位0.03ngAI/ml，血醛固酮：78.5pg/mL

（參考63.0－239.6pg/mL）

24小時尿醛固酮：0.42ug（參考1.0－8.0ug）治療反應(yīng)：安體舒通160mg/d；兩周，血壓血鉀無反應(yīng)。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

Liddle氏綜合癥

臨床特點：（1）少年高血壓（95％有繼發(fā)原因），（2）降壓藥反應(yīng)不好，（3）低血鉀，（4）安體舒通治療無效。

第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Liddle氏綜合癥擬診：非原醛低血鉀高血壓第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Liddle氏綜合癥Liddle氏綜合癥是一種罕見的常染色體遺傳病，由上皮鈉通道C－末端β-或γ-亞單位截短或錯義突變所致；上皮鈉通道由基因SCNN1BorSCNN1G編碼；這些突變使上皮鈉通道不能被胞飲失活，導(dǎo)致鈉通道持續(xù)激活，鈉重吸收增加，高血壓，低血鉀。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1:liddle；4：Gitelman，

2a/b：隱/顯性PHA1；5：Gordon；

3a/b/c/d:Bartter氏綜合佂I,II.II.IV型；★降壓藥作用點。

TALLH:Henle氏襻厚升支；DCT：遠(yuǎn)端集合管；CT：集合管（MR受體）；

ROMK2：腎外髓鉀通道；NKCC2：鈉鉀氯交換通道；CLC－KB：氯通道復(fù)合因子－腎B；

NCCT：鈉氯共轉(zhuǎn)運體。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

Liddle氏綜合癥我們發(fā)現(xiàn)這位患者在SCNN1B

與SCNN1G的C末端583密碼子存在AGCTC缺失引起的移碼突變（frameshiftmutation）,在585位引入一個新的終止密碼子，導(dǎo)致PY模體（PYmotif）缺失。汪一波……惠汝太ClinicalEndocrinology2007第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Liddle氏綜合癥選擇藥物氨苯蝶啶，兩周后血壓維持在130－120/80－70mmHg，血鉀達到4.0mEq/L以上。阿米洛利：5mg－10mg第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低腎素性單基因遺傳性高血壓的特點

單基因遺傳性高血壓突變基因突變基因位置醛固酮腎素血鉀遺傳方式治療家族性高醛固酮血癥Ⅰ型嵌合CYP11B18q21↑↓↓AD糖皮質(zhì)激素與CYP11B2；家族性高醛固酮血癥Ⅱ型——7p22↑↓↓AD安體舒通11-β羥化酶缺乏癥CYP11B18q21↓↓↓AR糖皮質(zhì)激素17α-羥化酶/17，20裂解酶缺乏癥

CYP1710q24.3↓↓↓AR糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)類固醇受體突變導(dǎo)致妊娠加重的高血壓——4q31.1↓↓↓AD分娩擬鹽皮質(zhì)類固醇過多癥HSD11B216q22↓↓↓AR利尿劑、安體舒通、