病種點數(shù)法實施分析-以珠海市某三甲醫(yī)院為例

醫(yī)保支付制度決定了醫(yī)療供方、需方和費用支付方的政策導(dǎo)向關(guān)系。珠海市根據(jù)國家、省相關(guān)政策導(dǎo)向，于2018年1月1日正式實施住院費用按病種點數(shù)法（分值）付費。一、改革依據(jù)（一）《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2017】55號）要求：2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。（二）《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函【2017】3457號）：廣東省人社廳、廣東省衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)文：按病種分值付費是我省深化醫(yī)保支付方式改革的重大舉措，對于推動“三醫(yī)”聯(lián)動、推進公立醫(yī)院改革具有重要意義。二、珠海市病種點數(shù)法實施具體細(xì)則（一）病種點數(shù)法特點1．量化基金支出預(yù)算（1）統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率=（上一年參保人數(shù)增長率+1）×（本市上一年醫(yī)療保健和個人用品消費價格同比增長率+1）-1（2）結(jié)合省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度由聯(lián)席會議審核確定增長率。2．各病種費用賦予不同點數(shù)，設(shè)立費用偏差病例。以同級平均值為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置結(jié)算費用在平均值50%以下的病例點數(shù)據(jù)實計算，設(shè)置結(jié)算費用在平均值2倍以上的病例點數(shù)按70%計算。設(shè)立高額費用病例結(jié)算指標(biāo)，按住院人次的2‰確定（2019年調(diào)整為3‰）。3．建立重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費用增長率指標(biāo)及疾病診治編碼準(zhǔn)確率三個考核評價指標(biāo)，促進共同管理。（二）病種點數(shù)確定方法1．結(jié)合國際疾病分類的手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），2018年根據(jù)2016年病例確定病種（768組），2019年根據(jù)2017年病例確定病種（1026組）。2．確定腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（K35.9+47.0101）作為基準(zhǔn)病種，點數(shù)設(shè)為1000。3．醫(yī)院系數(shù)的確定。綜合考慮各定點醫(yī)院級別，及收治患者病種、年齡和性別等因素，設(shè)立醫(yī)院系數(shù)。（三）病種點數(shù)清算月預(yù)結(jié)算額：將各定點醫(yī)院上年1-10月月均病種點數(shù)結(jié)算病例按項目結(jié)算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額，作為病種點數(shù)結(jié)算各月預(yù)結(jié)算額，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月預(yù)付給各定點醫(yī)院。年度清算：年度末，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費用按點數(shù)法結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)，對各定點醫(yī)院的住院病種結(jié)算費用進行清算。三、珠海市某三甲醫(yī)院2018-2019病種分值付費情況（一）基本情況珠海市某三甲醫(yī)院病種結(jié)算人次2019年同比增長15.85%，次均病種結(jié)算費用2019年同比增長4.02%，病種結(jié)算費用2019年同比增長20.51%，病種總點數(shù)2019年同比增長13.13%，病種清算虧損2019年同比增長34.04%。2019年病種虧損率超過30%病種虧損占比83.49%，人次占比2%，病種結(jié)算費用占比27.91%；病種總點數(shù)占比17.95%；2018年病種虧損率超過30%病種虧損占比87.08%，人次占比2.32%，病種結(jié)算費用占比29.53%，病種總點數(shù)占比20.42%。2019年綜合病種虧損占比13.08%，人次占比11.17%，病種結(jié)算費用占比11.86%，次均病種結(jié)算費用同比下降1.75%，次均病種點數(shù)同比下降4.76%，次均虧損同比增長20.26%。2018年綜合病種虧損占比18.97%，人次占比16.84%，病種結(jié)算費用占比18.93%。（二）費用分析1．市內(nèi)就醫(yī)需求逐年釋放，選擇該院就醫(yī)的明顯增加該院為廣東省第三批高水平醫(yī)院重點建設(shè)醫(yī)院，三四級手術(shù)例數(shù)及危急重癥病人數(shù)量穩(wěn)步增長，2019年三四級手術(shù)例數(shù)同比2018年增長17.03%，2018年三四級手術(shù)例數(shù)同比2017年增長21.66%，三四級手術(shù)患者費用占住院手術(shù)病人費用比例2018年58.64%，2019年62.58%。2019年危急重癥病人人次同比2018年增長42.17%，2018年同比2017年增長123.02%，危急重癥費用占住院收入占比2018年64.99%，2019年75.11%。造成該院醫(yī)療費用增長大。2．病種點數(shù)測算落后于醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)實際發(fā)展情況2018年病種點數(shù)表以2016實際發(fā)生的費用數(shù)據(jù)為依據(jù)測算，2019年病種點數(shù)表以2017實際發(fā)生的費用數(shù)據(jù)為依據(jù)測算，數(shù)據(jù)滯后，病種點數(shù)測算費用普遍偏低。部分病種點數(shù)調(diào)整不合理。某些病種2019年次均費用同比下降，次均點數(shù)調(diào)整同比基本下降，次均虧損同比同比下降，因病種人數(shù)增加及次均點數(shù)下降雙重因素，實際總虧損同比大幅上升。見表1。表12019年部分病種（超15例）次均費用下降虧損增加統(tǒng)計表某些病種2019年次均費用同比基本持平或略有下降，由于次均點數(shù)調(diào)整同比下降，次均虧損同比上升，實際總虧損反而同比上升。見表2。表22019年部分病種（超15例）次均費用基本不變虧損增加統(tǒng)計表（三）初步成效1．醫(yī)保管理觀念改變病種點數(shù)法在可分配的預(yù)算總額下，以各醫(yī)院為參保人提供的服務(wù)量計算點數(shù)，年度按醫(yī)院服務(wù)總點數(shù)和每點數(shù)費用進行年終清算?；痤A(yù)算從原來由醫(yī)保部門“分蛋糕”，轉(zhuǎn)變?yōu)榘瘁t(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量來“爭蛋糕”。2．促進醫(yī)療行為改善醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)療服務(wù)提供者，又是醫(yī)療費用管理者。依靠經(jīng)濟規(guī)律將醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟利益有機結(jié)合，有效促進了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員觀念和行為的轉(zhuǎn)變，“因病施治、合理用藥、合理治療”理念得到鞏固。3．病種控費意識加強病種點數(shù)法是同級別的醫(yī)院同病同價，醫(yī)院為爭取醫(yī)保收入，制定合理診療計劃，進行精細(xì)化管理，節(jié)約病種費用。部分病種費用控制較好，費用大幅下降，可見表1。4．病案編碼水平提高病種點數(shù)法支付與病案疾病編碼準(zhǔn)確息息相關(guān)。醫(yī)院加強了病案質(zhì)量管理，增加了專業(yè)編碼技術(shù)人員。疾病編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)2018年101%、2019年100%。（四）存在問題1．病種點數(shù)法實施準(zhǔn)備工作不充分，未對各定點醫(yī)院病案歷史數(shù)據(jù)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)重新清洗，以不真實的歷史數(shù)據(jù)測算出的病種點數(shù)予以實施。2．病種分組不科學(xué)，不完善，病歷診斷詳細(xì)，編碼精細(xì)的病歷不能入組，只能進入綜合病種；很多手術(shù)病人，跟無手術(shù)病人分為同一病組。3．醫(yī)院系數(shù)設(shè)置不科學(xué)。沒有用可量化的指標(biāo)予以制定。病種點數(shù)沒有給每個病種一個可參考的費用參考值指標(biāo)，只有每個病種點數(shù)數(shù)值，導(dǎo)致定點醫(yī)院盲目沖量，費用難以控制。4．醫(yī)保待遇政策提高導(dǎo)致參保人的醫(yī)療需求釋放，進而引起醫(yī)療費用的上漲。四、思考與建議（一）完善病種點數(shù)表病種點數(shù)法實施兩年，對兩年實際運行數(shù)據(jù)，重新測算病種點數(shù)數(shù)據(jù)，重新進行分組，完善病種分組，減少分組與實際的差異。對每個病種給出費用參考值，便于實施中控制費用。（二）完善年度清算考核指標(biāo)珠海年度清算考核指標(biāo)是重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費用增長率指標(biāo)及疾病診治編碼準(zhǔn)確率三個考核評價指標(biāo)，是《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》推薦的基本監(jiān)管指標(biāo)。應(yīng)增加指標(biāo)予以考核。如三四級手術(shù)例數(shù)占比增長率、費用自費率等等。（三）完善超支補償病種點數(shù)法實施兩年，2018年基金當(dāng)年有結(jié)余，予以補償，2019年基金當(dāng)年沒結(jié)余，不予補償。應(yīng)完善超支補償制度，當(dāng)年沒