彌漫性肺疾病的病理診斷

關(guān)于彌漫性肺疾病的病理診斷肺組織結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)+間質(zhì)實(shí)質(zhì)執(zhí)行功能，包括肺泡支氣管樹（小支氣管—細(xì)支氣管—終末細(xì)支氣管—呼吸性細(xì)支氣管—肺泡管—肺泡囊）間質(zhì)

支持、提供營(yíng)養(yǎng)等作用肺泡和支氣管樹之間的所有其他組織包括血管和淋巴組織等第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞成分

占75%

成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周細(xì)胞（30%-40%）炎癥細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)

包括基質(zhì)與纖維基質(zhì)主要基底膜（糖蛋白、層黏連蛋白、Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白等）纖維膠原纖維（70%）彈力纖維血管和淋巴管

第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天彌漫性肺疾?。╠iffuselungdiseases）肺部病變彌漫分布的放射學(xué)術(shù)語，本身并沒有關(guān)于疾病性質(zhì)的明確意義。彌漫性間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdiseases，ILD)

一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(diffuseparenehymallungdiseases，DPLD)

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ILD／DPLD不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個(gè)病種

ILD／DPLD主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天病程多進(jìn)展緩慢，逐漸喪失肺泡-毛細(xì)血管功能單位，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡這組疾病雖然臨床表現(xiàn)相似，但因疾病種類和病因各不相同，其治療和預(yù)后卻大相徑庭。臨床診斷困難，對(duì)ILD的患者進(jìn)行病理檢查以明確病理分型對(duì)其治療和判斷預(yù)后有著重大影響第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

病理診斷在DPLD診斷中的作用強(qiáng)調(diào)臨床、影像學(xué)和病理(CRP)相結(jié)合的診斷理念如果僅有臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，而缺少肺組織的病理表現(xiàn)，診斷則常常不嚴(yán)謹(jǐn)或不確定。無論肺組織病理是否是確診的最重要依據(jù)，在多數(shù)情況下，都是重要和不可或缺的。第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

目前對(duì)彌漫性肺部疾病的診斷比較可靠的方法主要

在x線或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺活檢胸腔鏡肺活檢開胸肺活檢纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)肺泡灌洗液檢查前三種方法創(chuàng)傷性較大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)性大，操作亦不方便第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天一、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(transbronchiallungbiopsy,TBLB)在DPLD診斷中的作用是診斷間質(zhì)性肺疾病(ILD)的重要手段。相對(duì)痛苦少、安全、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好，易于被患者接受，已成為臨床首選的檢查。對(duì)肉芽腫性病變尤其是結(jié)節(jié)病陽性率可達(dá)60%~70%結(jié)合應(yīng)用特殊組織病理技術(shù)或染色，對(duì)鑒別惡性腫瘤、感染、過敏性肺泡炎、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等有一定價(jià)值。第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

TBLB對(duì)小葉中心性病變(如肉芽腫性疾病)、惡性腫瘤或彌漫性病變(如彌漫性肺泡損傷、嗜酸性肺炎及帶狀分布的肺泡蛋白沉積癥)等的診斷準(zhǔn)確性較高對(duì)淀粉樣變、肺淋巴管肌瘤病等有一定診斷價(jià)值。第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天從現(xiàn)有的材料分析，確診的病例大多是慢性感染性疾病(如結(jié)核)和腫瘤性疾病(肺泡癌，肺轉(zhuǎn)移癌)，和那些有獨(dú)特病理表現(xiàn)的ILD，如結(jié)節(jié)病。TBLB存在取材小的缺點(diǎn)，因而難以獲得病理改變的全貌，而間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等炎性病變的特異性差，因此不足以評(píng)估肺組織纖維化和炎癥的程度，難以得出特異性組織學(xué)診斷，其總體診斷率約為25%。一般不能用于IIP病理分型第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)認(rèn)為TBLB對(duì)DILD患者有重要診斷價(jià)值，但其臨床誤診不可避免；因開胸手術(shù)不易被患者接受，且重癥患者難以承受手術(shù)危險(xiǎn)，故TBLB仍是目前DILD患者首選的確診手段。第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、支氣管肺泡灌洗液（BALF）在DPLD診斷中的作用近20年來，高分辨率CT(HRCT)的應(yīng)用大大縮小了ILD的鑒別診斷范圍，通過HRCT檢查，大部分患者能得到初步的診斷印象；對(duì)于一些有特征性表現(xiàn)的ILD患者，則可以通過典型的HRCT表現(xiàn)來確診或提示可能的診斷，但有些ILD患者還是需要通過有創(chuàng)檢查來確診BAL屬有創(chuàng)取樣，通過BAL可以取到遠(yuǎn)端小氣道和氣血交換部位的細(xì)胞和非細(xì)胞成分。

第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞，對(duì)間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的診斷、活動(dòng)性判斷及療效評(píng)估有一定價(jià)值，是探討肺局部免疫病理過程的一種比較安全和有用的檢查方法。BALF的檢查結(jié)果（包括細(xì)胞學(xué)分析、生化、某些特殊染色、病原學(xué)培養(yǎng)及腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查等）可以為ILD的診斷提供強(qiáng)有力的支持或線索第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天一般情況下，不能單憑BALF的分析結(jié)果來確診某一疾病，但結(jié)合臨床資料（職業(yè)及環(huán)境暴露、藥物、放療病史等）、體格檢查（如某些肺外的體征）和影像學(xué)資料（如HRCT的表現(xiàn)），BALF的細(xì)胞學(xué)分析結(jié)果可以支持某些診斷，大大縮小ILD的鑒別診斷范圍。第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天如活動(dòng)期結(jié)節(jié)病的BAL液中，淋巴細(xì)胞所占百分率高，多超過24%，以輔助T淋巴細(xì)胞（CD4）為主，CD4/CD8>1.5。中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞增多，提示有可能發(fā)展為纖維化。特發(fā)性肺纖維化（IPF）的BAL液中以中性粒細(xì)胞比值升高為主。第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天但由于BALF檢測(cè)受諸多因素的影響，如BAL操作時(shí)血液混入、大氣道分泌物的混入、吸引負(fù)壓大小、灌洗量、回收量、灌洗液在肺內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短以及肺泡上皮通透性改變等的不同，所得結(jié)果亦有一定的差異。

鑒于BALF細(xì)胞學(xué)分析結(jié)果的敏感度和特異度都不高，其廣泛應(yīng)用還有待進(jìn)一步探討，有時(shí)即使BALF細(xì)胞學(xué)分析結(jié)果正常也不能完全除外肺內(nèi)病變。第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目前尚沒有足夠的研究結(jié)果來全面評(píng)價(jià)BAL操作的獲益／風(fēng)險(xiǎn)比。鑒于此，現(xiàn)認(rèn)為是否給患者安排BAL及BALF細(xì)胞學(xué)的分析，需要根據(jù)患者的病情個(gè)體化評(píng)估。第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天三、外科肺活檢在DPLD診斷中的作用外科肺活檢(surgicallungbiopsy，SLB)---指包括開胸肺活檢和電視輔助胸腔鏡肺活檢等獲取的肺組織進(jìn)行病理檢查既往認(rèn)為在DPID的診斷中，是確定DPLD診斷的主要手段，故有“金標(biāo)準(zhǔn)”之說第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天近年來，隨著對(duì)該組疾病認(rèn)識(shí)的深化,尤其是高分辨率(HR)CT表現(xiàn)的逐漸了解和多種輔助檢查的發(fā)展，如經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）和支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查的廣泛開展等，有相當(dāng)一部分DPLD病例可經(jīng)上述檢查確立診斷。強(qiáng)調(diào)臨床、影像學(xué)和病理(CRP)相結(jié)合的診斷理念，即不再將SLB病理看成是DPLD診斷中惟一具有決定意義的手段，并不意味著SLB將逐漸被大家所拋棄第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天SLB在DPLD診斷和鑒別診斷、病理分型、治療方案的確定和預(yù)后判斷中仍然發(fā)揮著重要的、不可替代的作用。更加合理地運(yùn)用SLB，提高SLB病理的診斷水平，并將其與臨床、影像學(xué)檢查等密切結(jié)合起來，是提高DPLD認(rèn)識(shí)水平和診斷水平的重要環(huán)節(jié)，SLB仍然是DPLD診斷的重要手段。第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天SLB的應(yīng)用在確定患者為DPLD之前，首先需要排除臨床表現(xiàn)和DPLD非常相似的其他彌漫性肺疾病包括：感染(如結(jié)核、真菌、病毒和寄生蟲等)

腫瘤性疾病(原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤)

各種原因所致的肺水腫等這些SLB往往可以明確第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于無法確診的病例，SLB則往往成為明確診斷的最終手段據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，典型的HRCT影像學(xué)特征、聯(lián)合TBLB和BALF檢查，彌漫肺疾病可能獲得的確診比例為30％～74％

第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥、過敏性肺炎(急性型)、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肺淋巴管平滑肌瘤病等----典型的HRCT表現(xiàn)+TBLB+BALF(包括常規(guī)分類、淋巴細(xì)胞亞群、S-100蛋白和CD1α陽性細(xì)胞檢測(cè)、PAS染色等)檢查可確診。----但當(dāng)上述檢查未能確診時(shí)，首先需要考慮的仍然是SLB。第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于過敏性肺炎(慢性型)部分接觸史不明確或病因不確定的職業(yè)性肺疾病少數(shù)肉芽腫性疾病(如淋巴瘤樣肉芽腫、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫等)----SLB病理通常是最重要的確診手段第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于IIP目前比較肯定的是，典型的特發(fā)性肺纖維化(IPF)的診斷基本不依賴于SLB，部分隱源性機(jī)化性肺炎(COP)和急性間質(zhì)性肺炎(AIP)可通過HRCT和TBLB結(jié)合確診。對(duì)于其他大多數(shù)類型，包括不典型IPF，單純依靠HRCT和TBLB，缺乏特異性而難以確診，SLB病理仍然是確診最重要的依據(jù)第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天文獻(xiàn)報(bào)道，DPLD經(jīng)SLB確診率多在90％或更高。在未確診的少數(shù)病例中，通過SLB至少可以排除某些預(yù)后較為惡劣的病理類型。某些DPLD不同病理類型的治療方案和預(yù)后均存在較大的差異。準(zhǔn)確病理類型是合理選擇治療方案的關(guān)鍵，而SLB在這方面的作用是其他方法目前難以取代的第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天至于少數(shù)表現(xiàn)不典型、同一部位病理類型不同如UIP和非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)混合存在等有待進(jìn)一步探索的現(xiàn)象，更需要通過SLB來提高認(rèn)識(shí)。對(duì)大多數(shù)DPLD，包括IIP，其病因和發(fā)病機(jī)制等都還遠(yuǎn)未明了，而這些疾病的進(jìn)一步研究在很大程度上依賴于SLB病理，尤其是當(dāng)研究深入到細(xì)胞和分子層面時(shí)，如對(duì)IPF發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。同樣，探索更合理治療方案的循證醫(yī)學(xué)研究也需要更為準(zhǔn)確的病理診斷第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天SLB檢查的注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格SLB的適應(yīng)證SLB是有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。---風(fēng)險(xiǎn)主要集中在晚期ILD、危重癥ILD(需要機(jī)械通氣或存在肺動(dòng)脈高壓)、免疫抑制狀態(tài)和部分UIP病例

第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于診斷困難的ILD，應(yīng)在更早的階段就考慮進(jìn)行SLB檢查，這不但有助于確定診斷，而且安全系數(shù)較高應(yīng)盡量避免對(duì)晚期和重癥ILD患者實(shí)施SLB，這不僅因其風(fēng)險(xiǎn)較大，而且晚期患者的纖維化程度嚴(yán)重，重癥患者易合并感染等，常嚴(yán)重影響ILD病理類型的準(zhǔn)確判斷，在這些情形下，應(yīng)慎重考慮實(shí)施SLB的風(fēng)險(xiǎn)和效益。第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天由于DPLD構(gòu)成復(fù)雜，不同類型間的臨床和病理表現(xiàn)存在一定的交叉，為了保證確診，必須合理取材，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和肉眼觀察選擇合適的活檢部位及合適的組織塊數(shù)

第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

不同疾病具有相同的病理表現(xiàn)

IPF、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病、石棉肺、慢性過敏性肺炎、藥物性肺疾病等都可能表現(xiàn)為UIP樣改變同一種疾病表現(xiàn)出不同的病理形態(tài)

過敏性肺炎(慢性型)的病理可表現(xiàn)為UIP樣、機(jī)化性肺炎(OP)樣、NSIP樣改變等

部分病例的診斷需要結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，送檢時(shí)需要提供臨床、影像學(xué)資料

第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化IPF2011指南中IPF的定義為原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpneumonia。UIP)。保留了組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP型的內(nèi)容，但首次將放射學(xué)表現(xiàn)為UIP型寫入IPF的定義，強(qiáng)調(diào)識(shí)別高分辨率CT(highresolutioncomputedtomography，HRCT)的UIP型表現(xiàn)的重要性。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS／ERS）2011年3月頒布：回顧2010年5月前有關(guān)IPF的文獻(xiàn)，共同制定了第一部以循證為基礎(chǔ)的IPF診斷和治療指南(簡(jiǎn)稱2011指南)，第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天IPF是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)中最常見的類型，占47％～71％。IPF是一類具有UIP病理學(xué)特征的IIP。IPF的診斷主要依賴于臨床-放射-病理學(xué)綜合判斷。確診IPF最好的措施是臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同協(xié)作。第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天UIP病理特點(diǎn)：纖維母細(xì)胞灶、伴膠原沉積的瘢痕化、不同時(shí)相病變的共存（病變的進(jìn)程不一致）和蜂窩肺主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)炎癥---肺泡間隔淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有肺泡上皮、細(xì)支氣管上皮增生，腔內(nèi)可見巨噬細(xì)胞肺間質(zhì)纖維化---纖維母細(xì)胞大量增生，膠原沉積，逐漸發(fā)展為不可逆的肺間質(zhì)纖維化。蜂窩肺---大小不等的囊性纖維氣腔，腔內(nèi)被覆細(xì)支氣管上皮第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天從活檢上來看，支氣管活檢很有用，但是取得的樣本較小，因此它不是診斷IPF的最好方法。除了一些不典型的病例，當(dāng)前的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則是不采取外科肺活檢。第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天然而，缺乏特征表現(xiàn)或典型征象的患者，尤其在診斷困難時(shí)，外科肺活檢仍需考慮。對(duì)可疑IPF患者的外科肺活檢應(yīng)多葉、段的取材，提高組織病理診斷的準(zhǔn)確性。第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）病理特點(diǎn)增厚的肺泡壁內(nèi)不同程度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，病變進(jìn)程一致分型富于細(xì)胞型50%，間質(zhì)炎癥為主，纖維化不明顯，肺泡結(jié)構(gòu)破壞不明顯混合型40%，間質(zhì)明顯炎癥，明顯膠原纖維沉積,

與UIP區(qū)別在于病變相對(duì)一致，無蜂窩肺，纖維母細(xì)胞灶少纖維化型10%，間質(zhì)膠原沉積為主，炎癥輕/無,病變相對(duì)一致第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天隱原性機(jī)化性肺炎（COP）特點(diǎn)---病變一致小氣道（呼吸性細(xì)支氣管以下）和肺泡腔內(nèi)機(jī)化性肺炎，蝴蝶樣結(jié)構(gòu)（病變通過肺泡空相連）---蜂窩肺少見---肺結(jié)構(gòu)完整第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天急性間質(zhì)性肺炎（AIP）特點(diǎn)急性期肺泡腔內(nèi)炎癥細(xì)胞滲出，