吸入性肺炎綜述

關(guān)于吸入性肺炎綜述主要內(nèi)容定義危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)預(yù)防第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎定義吸入性肺炎系吸入酸性物質(zhì)，動(dòng)物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)因吸入因素引起肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的5%～15%，醫(yī)院獲得性肺炎的20%～30%。因肺炎住院的患者30%為吸入性肺炎。吸入性肺炎的病死率可達(dá)40%～60%。該病也是急性腦卒中吞咽困難的主要并發(fā)癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎隨不同年齡的變化年齡增加老年人吸入性肺炎的比例增加第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素1.吞咽困難2.神經(jīng)源性功能異常3.意識(shí)障礙4.胃食管反流5.口腔定植菌6.機(jī)體免疫狀況下降7.氣管插管、機(jī)械通氣8.鼻飼飲食及胃造瘺第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、吞咽困難超過(guò)10%老年人主訴有吞咽困難。吞咽困難是吸入性肺炎最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一。引起吞咽困難最常見(jiàn)的原因是腦卒中。其他原因：藥物和/或疾病導(dǎo)致的意識(shí)改變，牙齒缺失或義齒不合適，食管疾病，食管以及上胸部的侵入性診斷和治療措施第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、神經(jīng)源性功能異?？人苑瓷錅p弱咳嗽反射是指當(dāng)有異物進(jìn)入呼吸道時(shí)出現(xiàn)的保護(hù)性動(dòng)作，以清除氣道異物?？人苑瓷潆S年齡增長(zhǎng)而逐漸下降。鼻咽部氣道塌陷第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、意識(shí)障礙腦卒中昏迷第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、胃食管反流易造成誤吸誤吸是老年肺炎最重要的危險(xiǎn)因素。第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、口咽定植菌：負(fù)荷量大口腔感染性疾病口腔衛(wèi)生差嚴(yán)重合并癥日?；顒?dòng)減少營(yíng)養(yǎng)不良鼻飼口腔定植菌負(fù)荷量增大上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途徑。第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、機(jī)體免疫狀況下降呼吸道防御機(jī)制、特異性和非特異性細(xì)胞和體液免疫機(jī)制，對(duì)防止微量吸入后感染有重要意義。卒中后免疫抑制可促發(fā)感染。腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對(duì)氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時(shí)咳出，易引起肺部感染。第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、氣管插管、機(jī)械通氣氣管插管可直接損傷咽喉部，破壞了氣道自然防御功能和纖毛清除細(xì)菌的能力，消弱了咳嗽反射機(jī)制，同時(shí)阻礙了會(huì)厭和聲門(mén)的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門(mén)之下，堆積在氣囊之上。應(yīng)用H2受體阻斷劑等藥物，使胃液pH值改變，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉(zhuǎn)移，成為發(fā)生吸入性肺炎的重要誘因。第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、鼻飼飲食及胃造瘺胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤入肺胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射胃管固定不牢會(huì)導(dǎo)致胃管意外脫落，增加反流機(jī)會(huì)。胃造瘺同樣可以引起吸入肺炎第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、帕金森氏病、老年癡呆和意識(shí)障礙等。長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天積極防治腦卒中,延緩老年人臥床不起的發(fā)展,慎用鎮(zhèn)靜抗精神病藥物,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)減少老年臥不起患者發(fā)生吸入性肺炎有重要意義第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起吸入性肺炎的其他疾病酒精中毒、麻醉過(guò)量、食管失遲緩癥、氣管食管瘺。醫(yī)源性的因素如胃管刺激咽部引起嘔吐物吸入氣道。兒童誤吸汽油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)誤吸肺炎影像學(xué)特點(diǎn)第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、誤吸誤吸：指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道。包括顯性誤吸和隱性誤吸顯性誤吸：伴有咳嗽的誤吸隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天誤吸顯性誤吸伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過(guò)水聲）病情較重發(fā)展較快，一旦產(chǎn)生，呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)，極易誘發(fā)重癥肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭。隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺(jué)察，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍及納差。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天因此不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、梗咽、嘔吐等。實(shí)際上，隱性誤吸并不少見(jiàn)，即便是正常人。有報(bào)道顯示顯性誤吸僅占吸入性肺炎的10%，絕大多數(shù)是隱性誤吸。隱性誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的機(jī)會(huì)相對(duì)于急性大量吸入還要高。而急性腦卒中患者中，約有2-25%存在隱性誤吸。第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、肺炎大多數(shù)老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征，約有50％患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸困難；而有時(shí)非呼吸道癥狀較為突出，如淡漠無(wú)力、意識(shí)障礙、感覺(jué)遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年肺炎癥狀和體征較常見(jiàn)（>65%）常見(jiàn)（35-65%）少見(jiàn)（<35%）咳嗽不發(fā)熱胸痛呼吸困難寒戰(zhàn)頭痛咳痰多汗肌痛乏力心動(dòng)過(guò)速厭食神志改變?cè)l(fā)病加重低血壓脫水腎功能不全第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年吸入性肺炎基礎(chǔ)疾病多

老年肺炎患者大多數(shù)并存有基礎(chǔ)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等。肺炎常在此基礎(chǔ)上發(fā)病，因而病情易被原發(fā)病掩蓋，致使確診時(shí)間延誤較長(zhǎng)。第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年吸入性肺炎并發(fā)癥多由于老年人常同時(shí)患有多種疾病，因此發(fā)生肺炎時(shí)會(huì)使癥狀復(fù)雜化，常可并發(fā)呼吸功能衰竭、消化道出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷、休克、多器官功能衰竭。第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、影像特點(diǎn)臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主的炎癥陰影第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎

——抗菌藥物治療原則一般需要對(duì)陰性桿菌有效的藥物：頭孢三代、氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑。抗厭氧菌應(yīng)用有指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎的預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練口腔衛(wèi)生藥物飲食管飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防感染控制-洗手疫苗第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神志清醒能配合的患者予指導(dǎo)各種吞咽功能訓(xùn)練,如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。增強(qiáng)咳嗽保護(hù)反射，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、口腔衛(wèi)生嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生，包括進(jìn)餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可減輕細(xì)菌負(fù)荷，且可以改善吞咽功能和增強(qiáng)咳嗽反射，減少誤吸。積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅(jiān)持每日3餐后刷牙、并對(duì)舌苔、牙周病、齲齒等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%。第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、藥物辣椒素：可改善吞咽反射，有助于預(yù)防吸入性肺炎。葉酸：對(duì)于葉酸缺乏的患者，補(bǔ)充葉酸是一種低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。茶堿：茶堿可使吞咽反射的潛伏期明顯改善。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑):增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、藥物鎮(zhèn)靜劑增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)盡可能避免應(yīng)用；避免不必要的應(yīng)用抗生素，可以減少口咽和胃內(nèi)致病菌的定植，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。第32頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、飲食腸道營(yíng)養(yǎng)者進(jìn)餐后保持坐位或半坐臥位，30-60min，以減少吸入性肺炎發(fā)生。對(duì)神志不清、腦卒中存在嚴(yán)重吞咽困難和誤吸的患者，短期鼻飼可避免進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸。但長(zhǎng)期鼻飼仍有導(dǎo)致誤吸和肺炎的可能。并且保證正確的鼻飼操作第33頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、鼻飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，輸注速度逐漸遞增，以利于病人的耐受。如果存在胃排空減慢，可以給與促胃腸動(dòng)力藥如果存在胃排空減慢持續(xù)存在，可考慮選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)如經(jīng)