熒光引導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)

熒光引導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)本手術(shù)案例由解放軍總醫(yī)院肝膽外科王宏光陳明易教授提供僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。此次講演系專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享，未經(jīng)作者授權(quán)不得使用本材料審批號(hào)：460562.022有效期：2018/05/30一、肝癌乙肝肝硬化手術(shù)病例介紹病人概況患者男58歲主訴：乙肝20年，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤2個(gè)月現(xiàn)病史：患者乙肝病史20年，一直腹脹明顯，近一年感覺(jué)乏力。2017-1就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高，AFP66.84ng/ml。超聲檢查示“肝硬化”?；颊邿o(wú)腹痛、發(fā)熱，無(wú)皮膚及鞏膜黃染。進(jìn)一步行MRI增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)“肝臟S4段異常強(qiáng)化小結(jié)節(jié)”，遂住院行保守治療。2017-3再次就診，行MRI增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)“肝臟S4段小結(jié)節(jié)，考慮小肝癌可能性大，余肝內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈期異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)”，AFP196.55ng/ml。既往史：乙肝病史20年，未規(guī)范治療。高血壓病20年，口服利血平降壓，1粒/日，血壓控制良好，現(xiàn)已停藥1周以上。術(shù)前評(píng)估肝臟功能儲(chǔ)備檢測(cè)ICG血漿清除率為0.225/min（正常參考值0.158-0.232/min），ICG15分鐘滯留率3.4%（正常參考值小于10%）肝功Child-Pugh評(píng)級(jí)：總分5分，A級(jí)肝性腦病：無(wú)（1分）腹水：無(wú)（1分）血清白蛋白：43.9g/L（1分）總膽紅素：7.6umol/L（1分）凝血酶原時(shí)間測(cè)定：13.1s（1分）術(shù)前評(píng)估肝臟功能儲(chǔ)備檢測(cè)ICG血漿清除率為0.225/min（正常參考值0.158-0.232/min），ICG15分鐘滯留率3.4%（正常參考值小于10%）肝功Child-Pugh評(píng)級(jí)：總分5分，A級(jí)肝性腦?。簾o(wú)（1分）腹水：無(wú)（1分）血清白蛋白：43.9g/L（1分）總膽紅素：7.6umol/L（1分）凝血酶原時(shí)間測(cè)定：13.1s（1分）輔助檢查(2017-3-15)血常規(guī)+CRP：Hb146g/L、WBC7.7710^9/L、Plt17810^9/L(2017-3-15)凝血：PT13.1s、APTT31.3s、INR0.99(2017-3-15)生化：ALT26.7U/L、AST19.7U/L、TB7.6umol/L、Alb43.9g/L(2017-3-15)乙肝兩對(duì)半：HBeAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBsAg陽(yáng)性(2017-3-15)腫瘤標(biāo)記物：AFP199.8μg/L↑輔助檢查輔助檢查初步診斷和手術(shù)方案熒光引導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)肝癌，乙肝肝硬化；高血壓病二、熒光引導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)手術(shù)思路介紹術(shù)前三維重建腫瘤與膽囊的位置關(guān)系預(yù)計(jì)切除膽囊后可能見到熒光染色的腫瘤術(shù)前三維重建腫瘤與膽囊的位置關(guān)系預(yù)計(jì)切除膽囊后可能見到熒光染色的腫瘤術(shù)前三維重建計(jì)劃行S4b切除，紅色顯示需要阻斷的S4b血管紅色所示為計(jì)劃切除S4b亞段（包含腫瘤）術(shù)前三維重建預(yù)計(jì)肝實(shí)質(zhì)斷面可見肝中靜脈的裸露側(cè)壁手術(shù)規(guī)劃腫瘤的ICG染色I(xiàn)CG于術(shù)前2-14天通過(guò)外周靜脈給藥，術(shù)中通過(guò)熒光顯像儀進(jìn)行觀察，可發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤可呈現(xiàn)清晰的、邊界清楚的熒光影像荷瘤肝段的ICG反染在阻斷荷瘤肝段門靜脈血供的情況下，術(shù)中通過(guò)外周靜脈給藥，ICG迅速被肝細(xì)胞攝取后可使需保留的肝臟在熒光顯像儀下顯像，顯像區(qū)域界線與門靜脈供血區(qū)域一致解剖性S4b肝切除：解剖S4b血管LUS的應(yīng)用（管道結(jié)構(gòu)的辨別、病灶、切緣）CUSA+雙主刀法肝實(shí)質(zhì)離斷PPI預(yù)防術(shù)后出血方案：洛賽克針劑預(yù)防SRMD出血，bid至正常飲食手術(shù)視頻鏈接熒光引導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)北京301醫(yī)院2017.mp4[適應(yīng)癥]主要用于：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療法十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合征。[用法用量]本品應(yīng)溶于100ml0.9%氯化鈉注射液或100ml5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。一次40mg，應(yīng)在20～30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，每日1～2次。Zollinger-Ellison綜合征患者每日劑量可能要求更高，劑量應(yīng)個(gè)體化，推薦靜脈滴注60mg作為起始劑量，每日1次，當(dāng)每日劑量超過(guò)60mg時(shí)分兩次給予。禁止用其它溶劑或藥物溶解和稀釋。[不良反應(yīng)]最常見的副作用(發(fā)生率為1～10%)包括頭痛、腹痛、便秘、腹瀉、胃腸脹氣和惡心/嘔吐。在奧美拉唑的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目以及上市后經(jīng)驗(yàn)中，已經(jīng)證實(shí)或懷疑出現(xiàn)了下列藥物不良反應(yīng)；但這些不良反應(yīng)均不屬于劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。(詳見說(shuō)明書)對(duì)本品過(guò)敏者禁用。[禁忌]已知對(duì)奧美拉唑過(guò)敏者禁用。與其它質(zhì)子泵抑制劑一樣，本品不應(yīng)與阿扎那韋合用。[注意事項(xiàng)]當(dāng)出現(xiàn)任何警示癥狀(如，自動(dòng)出現(xiàn)的顯著性體重減輕、反復(fù)嘔吐、吞咽困難、嘔血或者黑便)并且懷疑或者確定出現(xiàn)胃潰瘍，應(yīng)先排除出現(xiàn)惡性腫瘤的可能，因?yàn)橹委熆赡軙?huì)緩解癥狀進(jìn)而導(dǎo)致延誤診斷。與所有的胃酸抑制劑一樣，由于胃酸減少或者胃酸缺乏，奧美拉唑可能會(huì)抑制維生素B12(氰鈷胺)的吸收。質(zhì)子泵抑制劑，特別是在使用高劑量和使用時(shí)間＞1年的情況下，可能會(huì)增加髖、腕和脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)，主要是發(fā)生在老年人或存在其他已知風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中。對(duì)于需要接受長(zhǎng)期治療的患者、或者是使用PPI治療的同時(shí)還要接受地高辛或可能會(huì)導(dǎo)致低鎂血癥藥物(如利尿藥)治療的患者，醫(yī)療專業(yè)人員需要考慮在給予PPI治療之前和治療期間定期監(jiān)測(cè)患者的血鎂濃度。干擾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢查。在抗胃酸分泌醫(yī)藥產(chǎn)品治療期間，隨著胃酸分泌下降，血清胃泌素增多。因胃酸度下降，還出現(xiàn)CgA增加。CgA水平的增加可能干擾神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的檢查。洛賽克?不大可能會(huì)影響患者的駕駛和操作機(jī)械能力。LosecIV