《內(nèi)科學》教學大綱2

《內(nèi)科學》教學大綱

課程名稱：內(nèi)科學

總學時：120學時（理論100學時，見習20學時）

開課單位：內(nèi)科教研室

適用專業(yè)：臨床醫(yī)學專業(yè)三年制

推薦教材：《內(nèi)科學》，馬家驥主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年，第五版

參考書：《內(nèi)科學》葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社2003年第六版

一、教學目的與要求

,內(nèi)科疾病是研究人體各系統(tǒng)、各臟器疾病并闡明其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和防治原則的一門課程。它是臨

床各學科的重要基礎，又與臨床各學科有密切的聯(lián)系，是臨床醫(yī)學專業(yè)的一門主要專業(yè)課，在社區(qū)醫(yī)

療、衛(wèi)生、保健和實踐中占有重要地位。內(nèi)科學的內(nèi)容包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌、

風濕、理化因素、神經(jīng)和精神等系統(tǒng)的疾病。以常見病、多發(fā)病為重點內(nèi)容。其學習目的是通過教學、

實踐使學生獲得各系統(tǒng)器官內(nèi)科疾病的基本知識和基本診療技術，能對常見病、多發(fā)病作出初步診斷和

治療，為臨床實踐奠定良好的基礎。

二、教學內(nèi)容、學習基本要求與學時分配

第一篇緒論（1學時）

目的和要求

1、認識內(nèi)科學的性質(zhì)和任務，樹立正確的學習目的和學習態(tài)度。

2、熟悉內(nèi)科學的范圍、內(nèi)容、學習方法。

3、了解內(nèi)科學在理論和實踐上的新進展。

講授內(nèi)容和要點

1、內(nèi)科學在臨床醫(yī)學中的地位和特點。

2、內(nèi)科學的范圍和內(nèi)容。

3、學習內(nèi)科學的要求和方法。

4、內(nèi)科學的新進展。

（1）疾病的病因和發(fā)展機制方面。

（2）疾病的檢查利診斷技術方面。

（3）疾病的預防和治療方面。

復習思考題

1、你怎么理解內(nèi)科學是臨床醫(yī)學各科的基礎課程？

2、內(nèi)科學教學的基本任務是什么？

第二篇呼吸系統(tǒng)疾?。ü灿?8學時）

第二章慢性支氣管炎（3學時）

教學目的：

1、掌握慢性支氣管炎的診斷（包括分型和分期），鑒別診斷和治療。

2、熟悉慢性支氣管炎病因和發(fā)病機理。

教學內(nèi)容：

［概述］慢性支氣管炎是指氣管、支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，以反復咳嗽、咳痰或伴有

喘息為特征，病情持續(xù)發(fā)展可導致阻塞性肺氣腫，甚至肺心病。著重指出其危害性大，必須積極防治的

重要意義。

［病因和發(fā)病機理］慢性支氣管炎病因和發(fā)病機理尚未完全明了，可能因為機體內(nèi)外多種因素綜合作用

引起，著重說明機體內(nèi)在因素和外在因素與發(fā)病的關系。

［病理］慢性支氣管炎病理變化特征。

［臨床表現(xiàn)］

1、癥狀，重點闡述咳、痰、喘、炎四大癥狀。

2、體征可聞及干濕羅音，后期可出現(xiàn)氣道阻塞表現(xiàn)。

3、臨床分型、分期。

［輔助檢查］

1、X線檢查，肺紋理增粗、紊亂及（或）肺氣腫的X線征象。

2、肺功能檢查，早期常無異常，后期可出現(xiàn)氣道阻塞表現(xiàn)。

3、實驗室檢查，急性發(fā)作期細菌學及血液的檢查對確定發(fā)作原因和選擇抗菌治療有一定參考價值。

［診斷和鑒別診斷］

1、診斷，根據(jù)國家制訂的診斷標準，并注意排除心、肺其他慢性疾病后，才能建立診斷。

2、鑒別診斷，著重闡述慢性支氣管炎與肺結核、支氣管哮喘、支氣管

擴張與支氣管肺癌的鑒別。

［治療］

不同的病期采取不同的治療方法。

(―)發(fā)作期的治療

(1)控制感染為主，一般常用抗菌藥物或視感染病菌對藥物的敏感性選用藥物。

(2)祛痰、止咳。

(3)解痙、平喘。

(4)中醫(yī)中藥。

(~)緩解期的治療，以提高機體抗病能力為主。

(1)耐寒鍛煉等。

(2)免疫治療。

［預后］指出慢性支氣管炎如能及早清除發(fā)病因素如戒煙、防塵等，并積極治療，預后是好的。如不能

堅持治療，發(fā)病因素持續(xù)存在，遷延不愈，或反復呼吸道感染，是病變不斷發(fā)展，則預后較差.

［預防］

1.戒煙。

2.加強體育鍛煉,提高抗病能力，寒冷季節(jié)注意保暖，防止感冒。

3.改善環(huán)境衛(wèi)生,加強勞動保護，改善勞動條件。

4.注意口腔衛(wèi)生,保護上呼吸道防御功能。

5.對緩解期病人,給予防止復發(fā)的治療。

教學方法：

1.講課。

2.多媒體教學（包括肺功能資料）

第三章阻塞性肺氣腫

教學目的

1.掌握阻塞性肺氣腫的診斷與治療。

2.熟悉阻塞性肺氣腫的發(fā)病機理。

3.熟悉阻塞性肺氣腫的臨床分行。

教學內(nèi)容

［概述］阻塞性肺氣腫是指終末細支氣腔擴大并有氣腔破壞的病理狀態(tài)，是慢性支氣管炎的最常見并發(fā)

O

［蒲因和發(fā)病機制］指出阻塞性肺氣腫的病因和發(fā)病機理尚未完全明了。其發(fā)病與氣道阻塞、氣道塌

陷、蛋白酶和抗蛋白酶失衡以及肺泡毛細血管床減少。通氣/血流比例失調(diào)導致低氧血癥是肺動脈高血

壓的主要原因。嚴重者可有呼吸哀竭和右心哀竭。

［臨床表現(xiàn)］癥狀和體征。

［輔助檢查］X線檢查。肺功能檢查對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。

［慢性阻塞性肺病的臨床類型］肺氣腫和支氣管炎的臨床。X線檢查和病理生理特征。

［并發(fā)癥］肺部急性感染、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。

［診斷］根據(jù)慢性支氣管炎的病史結合肺氣腫的特征和輔助檢查。

［治療］主要為肺康復鍛煉和并發(fā)癥的的處理。包括（1）藥物治療（2）呼吸鍛煉（3）呼吸肌鍛煉

（4）家庭氧療（5）物理治療。

［預后］取決與病情嚴重程度（包括肺功能）和有關并發(fā)癥。

［預防］參見慢性支氣管炎。

教學方法

1.講課。

2.多媒體教學。

3.典型病例示教。（包括X線胸片、肺功能）。

第四章慢性肺原性心臟病

教學目的

1、掌握慢性肺原性心臟病代償期與失代償期的臨床表現(xiàn)、診斷方法及急性加重期的具體治療措施

2、熟悉本病的發(fā)病機制和病理，著重肺動脈高壓形成的機制。

3、了解本病是以肺功能不全為基本矛盾的全身病變，了解本病的預防措施。

教學內(nèi)容

［概述］定義、概況、發(fā)病率、年齡、病程、研究進展。

［病因］肺、支氣管病變，胸廓運動障礙，肺血管疾病。

［發(fā)病機制和病理］

一、肺動脈高壓形成的原因。

心臟病變和心力衰竭的原因。

二、對其他重要器官的損害。

［臨床表現(xiàn)］

（-）肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)。

（-）肺、心功能代償期主要表現(xiàn)為呼吸衰竭，可有右心衰竭、心律失常。

［并發(fā)癥］肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道血、彌漫性血管內(nèi)凝

血。

［實驗室檢查］X線檢查、心電圖、心向量圖、超聲心動圖、血氣分析、血液檢查的價值。

［診斷與鑒別診斷］

診斷根據(jù)病史、臨床癥狀、體征以及X線檢查、心電圖可作出診斷。

鑒別診斷與冠心病、風濕性心瓣膜病、原發(fā)性心肌病鑒別的要點。

［箔療］

急性加重期控制感染，通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留（見“呼吸哀竭”）與其他心臟病心里

衰竭治療的異同點，控制心律失常（見“心律失?！保?/p>

緩解期的治療略述。

［教學方法］

（--）結合幻燈，投影、掛圖及X胸片進行課堂講授。

（-）用典型病理示教與討論。

復習思考題

試述慢性肺心病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。

第五章支氣管哮喘（2學時）

教學目的：

1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、分型、診斷及鑒別診斷以及并發(fā)癥等。

2.掌握緩解期、急性發(fā)作期和重度哮喘的治療。

3.熟悉本病的發(fā)病機理。

教學內(nèi)容

［概述］本病以起病到慢性炎癥和氣道高反應性為特征。

［病因和發(fā)病機理］速發(fā)型和遲發(fā)型哮喘反應的發(fā)生機理。

［癥狀］

1.外源性哮喘的表現(xiàn)。

2.內(nèi)源性哮喘的表現(xiàn)。

3.混合性哮喘的表現(xiàn)。

4.哮喘重度發(fā)作，強調(diào)引起的原因。

［體征］支氣管哮喘的體征。

［診斷和鑒別診斷］根據(jù)癥狀、體征、肺功能和動脈血氣分析進行病情分度。根據(jù)病史、癥狀、體征作

診斷，必要時做支氣管擴張試驗和氣道反映性測定。應與下列疾病鑒別。

1.心源性哮喘。

2.喘息型支氣管炎，伴發(fā)肺氣腫。

3.變態(tài)反應性肺浸潤。

［并發(fā)癥］慢性支氣管炎、肺氣腫、氣胸等。

［防治］

1.消除病因。

2.控制發(fā)作。

（1）止喘藥作用機理，擬腎上腺素類藥物、茶堿類、腎上腺皮質(zhì)激素、抗膽堿類藥物。

（2）根據(jù)病情分度處理。

（3）哮喘急性發(fā)作的處理。

（4）緩解期處理鍛煉身體；祛除誘因；吸入皮質(zhì)激素；脫敏療法；色甘酸二鈉和酮替芬等。

［預后］堅持緩期處理，可減輕發(fā)作或痊愈。誘發(fā)哮喘因素持續(xù)存在，可使哮喘反復發(fā)作加重，有合并

癥預后較差。

教學方法

1.講課。

2.示教典型病歷，重點討論臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷，處理原則等，特別強調(diào)重度哮喘的處理原

則。

第六章支氣管擴張癥（2學時）

［目的要求］

1.掌握本病的診斷、鑒別診斷及咯血的處理原則

2.熟悉本病的病因及發(fā)病機理

［教學內(nèi)容］

概述

介紹定義及起病的年齡特點。

（2）病因、發(fā)病機制和病理，強調(diào)肺組織感染、支氣管阻塞及好發(fā)部位。

臨床表現(xiàn)：重點講解

癥狀：反復咳嗽、咳痰、咯血及干性支氣管擴張的特點。

體征：濕性羅音、杵狀指（趾）。

診斷及鑒別診斷：詳細介紹

診斷：根據(jù)咳嗽、咳痰及咯血病史，結合X線特點可作出診斷。

鑒別診斷：慢支、肺膿腫、肺結核及先天性肺囊腫。

實驗室及X線檢查

（1）痰細菌學檢查

（2）高分辨肺CT（HRCT）和支氣管碘油造影。

治療：強調(diào)控制感染及掌握咯血的處理原則。

［教學方法］典型病例示教、典型肺CT和支氣管碘油造影X線片。

第七章呼吸哀竭（2學時）

［教學目的］

1.掌握呼吸衰竭的病因，發(fā)病機理和病理生理改變。

2.掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則。

3.熟悉成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病機制和治療。

［教學內(nèi)容］

［概述］呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴重障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留所引起的一系列病理生理改

變的臨床綜合癥。急性呼吸衰竭機體常未來及代償；慢性呼吸衰竭較常見，可為代償性或失代償性。本

節(jié)主要討論慢性呼吸衰竭。

［病因和分類］（1）支氣管-肺疾患；（2）神經(jīng)肌肉疾患；（3）胸廓疾患；（4）其他病因。呼

吸衰竭常同時伴有缺氧和二氧化碳潴留；也可以缺氧為主，伴有輕度或沒有二氧化碳潴留。中樞性和周

圍性呼吸哀竭，急性和慢性呼吸哀竭。

［發(fā)病原理］（1）肺泡通氣不足；（2）通氣/血流比例失調(diào)；（3）彌散功能障礙；（4）氧耗量

增力u°

［病近生理］（1）缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎血液系統(tǒng)、細胞代謝和電解質(zhì)

平衡等的影響；二氧化碳潴留對這些生命器官以及酸堿平衡等的影響。

［臨床表現(xiàn)］（1）呼吸困難；（2）紫絹；（3）精神、神經(jīng)癥狀；（4）心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、

泌尿系統(tǒng)等的改變。

［診斷］血氣分析項目（主要是氧分壓、二氧化碳分壓、PH值和剩余堿）的臨床意義和正常值。

［治療］（1）氧療：指征、方法和有關事項；（2）改善通氣；祛痰平喘；呼吸興奮劑；氣管切開和

氣管插管，以及機械通氣；（3）控制感染；正確使用抗生素；（4）糾正酸堿失衡電解質(zhì)紊亂。主要

是呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒、堿中毒的原理；（5）脫水劑、利尿劑和強心劑的使用；（6）腎上

腺皮質(zhì)激素；（7）全身支持治療；（8）休克和上消化道出血等并發(fā)癥的處理。

附：成人呼吸窘迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥，ARDS）

［概述］成人呼吸窘迫綜合癥先改急性呼吸窘迫綜合癥。屬于急性呼吸哀。

［病因和發(fā)病機制］感染、休克和損傷等等病因所致全身性炎癥反應釋放炎癥介質(zhì)，引起急性肺損傷，

造成肺毛細血通透性增加，以及肺表面活性物質(zhì)減少，引起肺水腫和肺泡陷閉。

［病理生理］肺功能殘氣量減少，通氣/血流比例失調(diào)，靜脈血分流加和彌散功能障礙，肺順應性降低

和呼吸功增加。一般只有嚴重的低氧血癥，晚期可發(fā)生高二氧化碳血癥。

［臨床表現(xiàn)］癥狀為進行性呼吸窘迫和紫紂等。早期可無體征，后期可聞及水泡音和管狀呼吸音。

［輔助檢查］X線胸片早期可無異常，或僅有肺紋理增多。繼而可出現(xiàn)斑片狀陰影，并合并成大片陰影。

［診斷和鑒別診斷］以往無慢性肺部疾患，存在引起ARDS的病因，出現(xiàn)呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，X

現(xiàn)胸片兩肺斑片狀陰影。應于心源性肺水腫和支氣管肺炎鑒別。

［治療］（1）原發(fā)病治療；（2）氧療；（3）機械通氣和呼吸末正壓通氣；（4）控制進水量；

（5）糖皮質(zhì)激素；（6）營養(yǎng)支持。

教學方法：

1.講課。

2.多媒體教學。

3.示教典型病例。分析呼吸衰竭時血生化檢查、血氣分析和病理生理改變，觀察慢性呼吸衰竭病人臨

床表現(xiàn)。隨訪治療效果。

第八章肺炎（2學時）

教學目的

1,掌握肺炎球菌的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療（包括感染性休克的治療）。

2.熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷百桿菌肺炎和支原體肺炎的臨床特點，診斷和治療。

3.了解綠膿桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、軍團菌、厭氧菌、念珠菌和曲菌性肺炎的臨床表現(xiàn)、X線征

象和治療特點。

教學內(nèi)容：

［概述］肺炎的臨床分類，指出病因診斷的重要意義，細菌性肺炎為多見，而以肺炎球菌肺炎為代表重

點討論。介紹葡萄球菌和肺炎克雷白桿菌肺炎，提出革蘭染色陰性菌感染，非細菌性肺炎以支原體為代

表。

1.肺炎球菌肺炎

［病因和發(fā)病機理］說明肺炎球菌的生物特性、分型和致病性，機體的抵抗力和誘發(fā)因素。

［病理和病理生理］肺炎球菌不損害肺泡結構，引起肺泡內(nèi)的漿液和細胞浸潤的實變。消散后肺泡結構

完全恢復正常。病變引起通氣/血流比例失調(diào)，導致缺氧。

［臨床表現(xiàn)］

1.典型的臨床表現(xiàn)。

2.嚴重中毒癥狀，包括消化道癥狀以及末梢循環(huán)衰竭癥狀。

3.典型實變體征不多見。

［輔助檢查］重點介紹胸部X線片表現(xiàn)。

［并發(fā)癥］早期表現(xiàn)，及時有效的治療，并發(fā)癥已不多見。主要有急性漿液、纖維蛋白性胸膜炎和消散

延緩，機化性肺炎。感染性休克為嚴重并發(fā)癥。

［診斷］癥狀、體征、粒細胞增多，痰（和血）細菌培養(yǎng)和X線檢查等作出診斷。

［鑒別診斷］

1.與其他細菌性肺炎相鑒別。

2.與胸膜炎、肺膿腫、肺結核、肺癌相鑒別。

［治療］1.肺炎球菌對青霉素耐藥性近年有明顯上升。國內(nèi)仍可以收先選用，青霉素治療應用時強調(diào)藥

敏試驗。青霉素過敏或無效時可用第一代頭抱或萬古霉素。對感染性休克的治療。

3.葡萄球菌肺炎

說明金黃色葡萄球菌的發(fā)病原理、病理特點、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

4.肺炎支原體肺炎

說明非典型性肺炎是從籠統(tǒng)的病因到具體鑒定為肺炎支原體引起的。支原體生物特性，病理特點、臨床

表現(xiàn)、診斷和治療。

教學方法：

1.講課。

2.典型病歷示教（包括典型X片胸片）

第九章肺膿腫（I學時）

［目的要求］

1.掌握肺膿腫的診斷、治療原則和方法。

2.熟悉肺膿腫的病因、發(fā)病原理和鑒別診斷。

3.了解外科治療的適應癥。

［教學內(nèi)容］

1.概述

概念，說明化膿性肺炎中心壞死、排空形成膿腫。

2.病因和發(fā)病原理：一般講解

多為幾種細菌混合感染所致，厭氧菌感染的重要性。闡述感染途徑及口腔感染、手術、昏迷等病誘

因及吸入性肺膿腫、血源性、繼發(fā)性、阿米巴性肺膿腫的發(fā)病機制。

3.病理一般講解病理變化及演變期，好發(fā)部位。

4.臨床表現(xiàn)：重點講解

癥狀、肺實變體征、空洞體征、杵狀指、并發(fā)癥大咯血、膿胸等。

5.實驗室檢查：

（1）一般講解痰特點，細菌培養(yǎng)、血沉和支氣管鏡檢查。

（2）重點講解X線檢查的特點

6.診斷和鑒別重點講解

（1）診斷根據(jù)病史、典型癥狀、血像及X線胸片、綜合診斷并不因難。

（2）鑒別診斷應與細菌性肺炎、支氣管擴張、空洞性肺結核繼發(fā)感染、肺癌合并肺膿腫等相鑒別。

7.治療：一般講解

抗菌素治療，首選青霉素。強調(diào)早期、足量、療程較長的重要性，抗菌素的針對性、體位引流的重要

性。手術治療的適應癥。

8.預后和預防：一般講解

（1）預后早期診斷、早期徹底治療對預后極為重要。

（2）預防注意口腔衛(wèi)生、避免誘因、加強護理。

［教學方法］

利用幻燈片、多媒體、CAI課件等理論講解，典型病例討論。

課間實習，病例示教，實際病例討論。

第十章肺結核（3學時）

教學目的：

1.掌握肺結核的發(fā)生發(fā)展過程，與變態(tài)反應和免疫力的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗瘞藥物的正確使

用，大咯血的處理。

2.熟悉肺結核X線特點及與病理變化的關系，痰結核桿菌的檢查方法，防雷原則和方法，結核菌素試

驗，卡介菌接種。

教學內(nèi)容：

［概述］建國以來結核病防治成效各地發(fā)展不平衡，尚待進一步努力以控制和消滅結核病。

［病因和發(fā)病機制］

1.結核桿菌，類型、生物特性（生長速度、原始耐藥和繼發(fā)耐藥）、兼及非典型分枝桿菌。

2.感染途徑，呼吸道為主。

3.人體反應性，免疫力和變態(tài)反應，初感染和再感染。

［病理］基本病理變化（滲出、增生、變質(zhì)）及其轉歸，非結核傳播途徑。

［肺結核病變過程及常見類型］結核桿菌感染、發(fā)病、Koch現(xiàn)象、原發(fā)結核和繼發(fā)結核。分述原發(fā)型肺

結核，血行播散性肺結核，浸潤性肺結核及慢性纖維空洞型結核的病理和臨床特點。

［臨床表現(xiàn)］一般癥狀（全身，呼吸道）和體征，應注意部分病例無癥狀或不典型的臨床表現(xiàn)。

［輔助檢查］

1.結核菌素試驗，檢查方法、結核菌素劑量、陽性和陰性反應的意義。

2.痰結核檢查。

3.X線胸部透視、平片、體層攝影的價值?；顒有院头腔顒有越Y核病灶在X線胸片上的征象特點。

［診斷和鑒別診斷］臨床分型按臨床表現(xiàn)，病灶性質(zhì)，是否排菌，確定其活動性。診斷的表達方法。鑒

別診斷，應與慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、肺癌等相鑒別。

［并發(fā)癥］慢性纖維空洞型肺結核可并發(fā)肺氣腫、自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性感染、肺源性心臟病、結核性膿

胸、支氣管擴張等。

［治療］抗結核藥物適應癥：各型活動性肺結核。

1.化療原則，化療效果與病灶性質(zhì)的關系；聯(lián)合用藥；選用敏感藥物；堅持按計劃有規(guī)律的用藥；間歇

療法兩階段用藥、督導用藥和短程療法。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。

2.抗結核藥物介紹，主要介紹異煙冊、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇和對氨基水楊酸。

3.初治和復治的方案。

4.對癥處理中毒癥狀及大咯血的處理。

［預防］強調(diào)預防肺結核的重要意義。本病病因明確，預防有措施，治有辦法，關鍵是在黨的領導下建

立和健全防治機構，種好卡介苗，早期發(fā)現(xiàn)并徹底治療病人。

1.流行病學調(diào)查指標，感染率、患病率、死亡率。

2.防治措施：（1）防治系統(tǒng)和衛(wèi)生宣教。（2）早期發(fā)現(xiàn)。（3）登記管理。（4）徹底治療，門

診或住院治療，強調(diào)DOTS（DirectiveObserveTreameat-Short）的重要性。（5）接種卡介苗疫苗，

接種對象和方法，反應、效果、復種及注意事項。（6）藥物預防。

教學方法：

L講課。彳更用圖表，如各型肺結核的X線表現(xiàn)，常用抗結核藥物比較表。

2.通過典型病例示教和討論，啟發(fā)學生臨床思維方法，培養(yǎng)診斷和鑒別診斷肺結核病的本領，提高獨

立制定防治方案的能力。

第十一章自發(fā)性氣胸（自學）

第十二章彌散性肺間質(zhì)疾?。?學時）

教學目的：

1.掌握彌散性肺間質(zhì)疾病分類和診斷方法。

2.熟悉特發(fā)性肺纖維化的臨床表現(xiàn)和治療。

教學內(nèi)容：

［概述］彌散性肺間質(zhì)性疾病是一組侵犯肺泡壁及肺泡周圍組織的疾病，有近百種，大多數(shù)原因不清，

發(fā)病機制不詳。

［發(fā)病機制］肺實質(zhì)細胞受某種致病因素的作用，通過炎性和免疫細胞的間接作用發(fā)生急性肺泡炎，并

進而引起肺纖維化。

［分類］按已知病因或病因未名分為兩類。也可以按肺泡炎癥和免疫細胞比例不同分為兩型，即巨噬細

胞——淋巴細胞——中性粒細胞。

［診斷方法］

1.胸部：X線或CT攝片。

2.肺功能呈限制性通氣障礙和彌散功能障礙。

3.支氣管肺泡灌洗液，檢查效應細胞總數(shù)和比例，生化和免疫成分測定等。

4.經(jīng)纖支鏡肺活檢和開胸活檢。

5.其他：如血清血管緊張素轉換酶，67鐵核素掃描等。

附：特發(fā)性肺纖維化

［概述］是一種病因不明的彌散性間質(zhì)纖維化，有急性型和慢性型，可能是自身免疫性疾病。

［臨床表現(xiàn)和輔助檢查］

1.隱匿性進行性呼吸困難為首要癥狀。

2.兩肺底吸氣期velcro羅音、杵狀指和紫絹。

3.胸片示兩中下肺野彌散性網(wǎng)狀或結節(jié)狀隱.

4.肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。

［治療］

1.急性病例糖皮質(zhì)激素治療。

2.肺纖維化患者吸氧，控制感染和對癥治療。

教學方法：

1.講課。

2.典型病例示教（包括X線片和肺功能資料）。

第十三章肺栓塞（1學時）

［目的要求］

掌握肺栓塞的診斷及治療

熟悉肺栓塞的病因及發(fā)病機制

了解肺栓塞的病理及病理生理

［教學內(nèi)容］

概述：肺栓塞、肺血栓栓塞及肺梗塞的定義；肺栓塞的發(fā)病率及死亡率，及時診治可以減少死亡率。

病因及發(fā)病機制：詳述肺栓塞的誘發(fā)因素；危險因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

病理及病理生理：一般講述

臨床表現(xiàn)：重點講解

癥狀：多種多樣，三聯(lián)征等

體征：P，Az伴分裂，三尖瓣收縮期雜音等

深靜脈血栓征體征

輔助檢查

一般檢查：灰聚體（詳述）；X線（詳述）；血氣分析（詳述）：心電圖；超聲心動圖；血管超聲。

特殊檢查：

①核素肺通氣/灌注掃描及下肢靜脈造影或顯像（詳述）；

②螺旋CT（三維3DCTPA）電子束CT造影（替代金標準趨勢）（詳述）

③核磁共振成像（介紹）

④肺動脈造影（金標準）

⑤下肢靜脈造影

治療：

一般治療

抗凝治療（詳述）

溶栓治療（詳述）

手術治療（介紹）

病因治療（介紹）

［教學方法］

1.結合幻燈片、多媒體展示通灌掃描CTPA等診斷指標；

2.課間實習，病例示教，實際病例討論。

第十四章睡眠呼吸暫停綜合征（自學）

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一章總論（1學時）

第二章心力衰竭（3學時）

【目的要求】

一、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

二、熟悉心力哀竭的病因、病理生理和急性心力哀竭的搶救措施。

三、了解慢性心力衰竭的鑒別診斷和預后。

【教學內(nèi)容】

一、概述定義

二、詳細講解病因和病理生理

（一）病因

1.基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙、心臟負荷過度。

2.心力衰竭的誘因。

（-）病理生理

1.Frank-Starling機制。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。

3.心肌損害和心肌重塑。

三、一般講解臨床分型

1.急性和慢性心力衰竭。

2.左心、右心和全心衰竭。

3.低排血量型和高排血量型心力衰竭。

4.收縮性和舒張性心力衰竭。

5.無癥狀性和充血性心力衰竭。

第一節(jié)慢性心力衰竭

一、重點講解臨床表現(xiàn)

（一）左心衰竭

1.癥狀：肺循環(huán)淤血為主的癥狀，呼吸困難的類型和特點，咳嗽、咳痰和咯血。心排血量降低為主的

癥狀，體力下降、乏力和虛弱，泌尿系統(tǒng)癥狀。

2.體征：一般體征，心臟體征和肺部體征。

（二）右心衰竭

1癥狀；體循環(huán)淤血為主的癥狀。

2.體征：心臟體征，肝頸靜脈反流征，水腫，胸水和腹水等。

（三）全心衰竭

左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。

二、一般講解實驗室檢查和心功能測定

實驗室檢查

常規(guī)化驗檢查。

心電圖檢查。

超聲心動圖：左室收縮功能障礙，左室舒張功能減低。

X線檢查。

有創(chuàng)性血液動力學監(jiān)測

常用方法

常用血流動力學參數(shù)的正常值和臨床意義。

三、詳細講解診斷和鑒別診斷

（-）診斷

1,根據(jù)臨床表現(xiàn)，呼吸困難和心原性水腫特點，作出診斷。

2.基本心臟病的病因、病理解剖和病理生理診斷及心功能分級，NYHA分級標準，F(xiàn)orrester泵衰竭分

型，Killip分級標準。

（-）鑒別診斷

1,左心衰竭引起的呼吸困難與肺部疾病引起呼吸困難的鑒別。

2.右心衰竭引起的水腫，腹水與腎性水腫、心包疾患和肝硬化所引起者的鑒別。

四、重點講解治療

概述治療原則、治療目的和策略

（二）治療方法

1.去除基本病因誘發(fā)因素。

2.減輕心臟負荷：

休息和鎮(zhèn)靜劑的應用，

控制鈉鹽攝入，

水份的攝入，

利尿劑的應用，

血管擴張劑的應用。

3.增加心排血量：

1）洋地黃類藥物的應用適應證，不宜應用的情況，制劑的選擇，洋地黃中毒的誘因、臨床表現(xiàn)及其治

療。

2）非強心鼠類正性肌力藥的應用：13—受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑。

4.醛固酮受體拮抗劑。

5.13—受體阻滯劑的應用。

6.舒張性心功能不全為主的心力衰竭的治療。

7.難治性心力衰竭：

難治性心力衰竭的判定，

難治性心力衰竭的治療。

五、一般講解預后

影響預后的臨床因素，血流動力學參數(shù)，生化指標和電生理因素。

第二節(jié)急性心力衰竭

講授急性左心衰竭

一、詳細講解病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)

（一）病因和發(fā)病機制

1.常見病因。

2.心排血量急劇、顯著降低和肺靜脈壓顯著升高引起的急性左心衰竭在血流動力學變化上的不同。

（二）臨床表現(xiàn)

1.急性肺水腫的典型癥狀。

2.體征。

3.胸部

X線表現(xiàn)。

二、一般講解診斷和鑒別診斷

1.診斷主要根據(jù)典型的癥狀和體征。

2.鑒別診斷：支氣管哮喘，其他原因引起的休克。

二、重點講解治療

1,搶救措施。

2.確定并治療誘因。

3.基本病因的診斷和治療。

【教學方法】

理論課采用多媒體授課，穿插典型病例介紹和學生討論的教學方法。

實習課結合不同類型的心力衰竭的典型病例，及急重癥病例見習，加深對心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、

鑒別診斷及治療原則的掌握。

【實習內(nèi)容】

一、分別結合不同類型心力衰竭的典型病例，加深對慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則的掌

握。

二、通過急重病例見習，增強對急性心力衰竭的了解。

第三章心律失常（2學時）

【目的要求】

一、掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和藥物治療原則

二、熟悉常見心律失常的心電圖表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷

三、了解心律失常的分類、發(fā)生機制和非藥物治療

【教學內(nèi)容】

-、重點講授心律失常的臨床表現(xiàn)、診斷和藥物治療原則。

二、詳細介紹常見心律失常的人工心臟起博器、電復律的適應證，快速性的心導管消蝕治療的適應證。

第一節(jié)心律失常的病因、發(fā)病機制和分類

一、一般講解病因與誘因心律失常的分類

病因與誘因

某些生理情況。

器質(zhì)性心臟病。

非心源性疾病。

電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

理化因素的作用與中毒。

（二）心律失常的分類

1.快速性心律失常。

2.緩慢性心律失常。

3.快速性伴緩慢性心律失常。

二、詳細講解心律失常的發(fā)生機制

心臟激動起源異常

竇性激動異常。

異位激動異常。

觸發(fā)性激動異常。

心臟激動傳導異常

折返機制。

傳導阻滯。

第二節(jié)抗心律失常藥物

詳細講解抗心律失常藥物的分類

1.抗快速性心律失常藥物（4類）。

2.抗緩慢性心律失常藥物。

二、重點講解常用抗心律失常藥物的臨床應用

1.抗快速性心律失常藥物。

2.抗緩慢性心律失常藥物。

三、一般講解抗快速性心律失常藥物的致心律失常作用

第三節(jié)心律失常的非藥物治療

重點講解心臟電復律

心臟電復律的類型

心臟電復律的適應征和禁忌征

心臟電復律的并發(fā)癥

二、詳細講解經(jīng)導管射頻消融術

三、一般講解人工心臟起搏器和外科手術治療

第四節(jié)快速性心律失常

一、詳細講解病因和臨床表現(xiàn)

二、一般講解心電圖特點

三、重點講解各類型快速性心律失常的治療

第五節(jié)緩慢心律失常

一、詳細講解病因和臨床表現(xiàn)

二、一般講解心電圖特點

三、重點講解各類型緩慢性心律失常的治療

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合實際心電圖等輔助資料以及典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課典型病例示教、觀看VCD錄像及參觀射頻消融手術等方法，加深對理論課內(nèi)容的掌握。

［實習內(nèi)容］

通過對各種類型快速性及慢速性心律失常的見習，初步掌握臨床表現(xiàn)以及心電圖特征，了解治療。

第四章人工心臟起搏、心臟電復律和心血管病介入性診斷及治療（自學）

第五章原發(fā)性高血壓（3學時）

【目的要求】

一、掌握血壓的判別標準、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療

二、熟悉臨床類型和高血壓危象的治療原則

三、了解病因、發(fā)病機制和病理解剖

【教學內(nèi)容】

一、一般講解病因、發(fā)病機制和病理解剖

病因

遺傳和基因因素。

環(huán)境因素。

發(fā)病機制

交感神經(jīng)活性亢進。

腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)。

腎臟潴留過多鈉鹽。

內(nèi)皮細胞方能受損。

胰島素抵抗。

（三）病理解剖

主要病理改變是動脈的病變和左室的肥厚，隨著病程進展心、腦、腎等重要臟器發(fā)生不圖程度結構和功

能的改變。

二、詳細講解臨床特點

（一）血壓變化。

（二）癥狀。

（三）合并癥的表現(xiàn)。

三、一般講解實驗室檢查和特殊檢查

血壓的測量

診所偶測血壓。

自測血壓。

動態(tài)血壓監(jiān)測。

尿液檢查

血生化檢查

X線胸片

心電圖

超聲心動圖

眼底檢查

四、重點講解診斷和鑒別診斷

診斷標準和分類。

高血壓的危險分層。

鑒別診斷：

腎實質(zhì)性疾病。

嗜倍細胞瘤。

原發(fā)性醛固酮增多癥。

腎血管性高血壓。

藥源性高血壓。

五、重點講解治療

高血壓病患者的評估和監(jiān)測程序

降壓的目標

非藥物治療

初始降壓藥物的選擇，個體化原則

降壓藥物的應用

利尿劑。

B一受體阻滯劑。

鈣通道阻滯劑。

血管緊張素轉化酶抑制劑。

血管緊張素II受體拮抗劑。

a,受體阻滯劑。

降壓藥物的聯(lián)合應用

聯(lián)合用藥的意義。

利尿劑為基礎的兩種藥物的聯(lián)合應用。

鈣拮抗劑為基礎的兩種藥物的聯(lián)合應用。

高血壓危象

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課通過典型病例的見習，加強對高血壓分期、臨床類型、并發(fā)癥及治療原則的掌握。

【實習內(nèi)容】

-、通過病史采集、流行病學特點、血壓的判別和動態(tài)血壓監(jiān)測，掌握診斷和鑒別診斷。

二、在典型病例的見習過程中，圍繞高血壓分期、臨床類型、并發(fā)癥和治療原則深入討論。

第六章冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?學時）

第一節(jié)動脈粥樣硬化

【目的要求】

一、掌握臨床表現(xiàn)和防治措施。

二、熟悉病因、診斷和鑒別診斷。

三、了解發(fā)病機制、病理生理和介入性治療新技術。

【教學內(nèi)容】

一、詳細講解病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

（―）病因

動脈粥樣硬化的危險因素。

（二）發(fā)病機制

1.脂肪浸潤學說。

2.損傷反應學說。

（三）臨床表現(xiàn)

無癥狀其或隱匿期。

缺血期。

壞死期。

纖維化期。

二、一般講解病理解剖

1.動脈粥樣硬化時出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復合病變?nèi)N類型的變化。

2.粥樣硬化斑塊進程分為六期。

三、?般講解實驗室檢查、診斷和鑒別診斷及預后

1.血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查是最新的檢查方法。

2.本病發(fā)展到相當程度，尤其是有器官明顯病變時，診斷并不困難，但早期診斷很不容易。

3預后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。

四、詳細講解防治

首先應積極做好一級預防。

（-）一般防治措施

1.發(fā)揮病人的主觀能動性配合治療。

2.合理的膳食。

3.適當?shù)捏w力勞動和體育。

4.合理安排工作和生活。

5.提倡不吸煙、不飲烈性酒。

6.積極治療與本病有關的一些疾病。

（-）藥物治療

1.擴張血管藥物。

2.調(diào)節(jié)血脂藥物。

3.抗血小板藥物。

4.溶血栓和抗凝藥。

（三）手術治療

1.對狹窄或閉塞血管的外科血管再通、重建或旁路移植術。

2.經(jīng)血管腔的介入性治療。

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方法教學，典型病例學生討論。

2.實習課通過借助冠心病實習課典型病例的見習進行。

穩(wěn)定型心絞痛

【目的要求】

-、掌握穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

二、熟悉穩(wěn)定型冠心病的發(fā)病機制、輔助檢查和治療。

三、了解穩(wěn)定型心絞痛的病理和病理生理。

【教學內(nèi)容】

-、詳細講解心絞痛的發(fā)病機制

1.導致冠狀動脈供血減少的因素：冠狀循環(huán)的儲備力量降低，冠狀動脈痙攣，循環(huán)血流量突然減少，

嚴重貧血致血液攜氧量不足。

2.心肌張力增加、心肌收縮力增強、心率加快是導致心肌耗氧量增加的決定因素.

3.疼痛產(chǎn)生的機理。

二、一般講解病理和病理生理

心肌缺血缺氧時的代謝與生化改變

1.心肌的缺氧代謝及其對能量產(chǎn)生的影響。

2.肌細胞離子通道的改變及其對心肌收縮性和電生理活動的影響。

（~）電生理改變。

三、重點講解臨床表現(xiàn)

1.癥狀：發(fā)作性胸痛的特點（部位、性質(zhì)、誘因和持續(xù)時間）。

2.體征：心絞痛發(fā)作時常見體征。

四、詳細講解輔助檢查

（一）心電圖

1.靜息忖心電圖。

2.心絞痛發(fā)作時心電圖。

3.心電圖負荷試驗。

4.心電圖連續(xù)監(jiān)測。

（二）超聲心電圖

（三）放射性核素檢查

1.201T1-心肌顯像或兼作負荷試驗。

2.放射性核素心腔造影。

心導管檢查

臨床意義和主要指征。

（五）血管內(nèi)超聲和冠脈內(nèi)多普勒血流標記。

五、重點講解診斷和鑒別診斷

（-）診斷

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在冠心病的易患因素，除外其他原因

所致的心絞痛，?般即可建立診斷，如不能確診可加作其他檢查。

（-）心絞痛嚴重度的分級

根據(jù)加拿大心血管病分類分為四級。

（三）心絞痛的鑒別診斷

1.心臟神經(jīng)官能癥。

2.不穩(wěn)定型心絞痛。

3.肋間神經(jīng)痛。

六、詳細講解治療

主要預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

（-）一般治療

（二）藥物治療

1,硝酸酯制劑。

2.B受體阻滯劑。

3.鈣通道阻滯劑。

4.抗血小板藥物。

（三）介入治療

（四）外科治療

運動鍛煉療法

【教學方法】

理論課采用多媒體方式授課，結合心電圖及冠脈造影和介入治療的圖像資料-，典型病例學生討論的教學

方法。

實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

一、通過不同類型心絞痛的見習，熟練掌握臨床表現(xiàn)、分型診斷和防治措施。

二、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術前后影像學資料的對比分析，加深對新醫(yī)療技術的了解。

不穩(wěn)定型心絞痛

【目的要求】

一、掌握不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

二、熟悉不穩(wěn)定型冠心病的輔助檢查、治療。

三、了解不穩(wěn)定型心絞痛的病因、發(fā)病機制。

【教學內(nèi)容】

一般講解不穩(wěn)定型心絞痛的病因、發(fā)病機制

1.斑塊破裂和糜爛。

2.炎癥。

3.血栓形成。

4.血管收縮。

二、重點講解臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷

（-）臨床表現(xiàn)

1,癥狀：發(fā)作性胸痛的特點（部位、性質(zhì)、誘因和持續(xù)時間）。

2.體征：心絞痛發(fā)作時常見體征。

（二）診斷和鑒別診斷

三、詳細講解輔助檢查

（一）心電圖。

（二）連續(xù)心電監(jiān)護。

（三）冠狀動脈造影。

（四）其它檢查。

四、詳細講解治療

（一）治療原則

（二）藥物治療

1.硝酸酯制劑。

2.B受體阻滯劑。

3,鈣通道阻滯劑。

4.抗血栓藥物。

冠狀動脈血管重建術

1.經(jīng)導管介入治療

2.冠狀動脈旁路手術

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心電圖及冠脈造影和介入治療的圖像資料，典型病例學生討論的教

學方法。

2.實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

一、通過對不穩(wěn)定型心絞痛的見習，熟練掌握臨床表現(xiàn)、診斷和防治措施。

二、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術前后影像學資料的對比分析，加深對新醫(yī)療技術的了解。

第四節(jié)急性心肌梗死

【目的要求】

一、掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

二、熟悉發(fā)病機制、并發(fā)癥和預防。

三、了解病理、病理生理和預后。

【教學內(nèi)容】

一、概述定義，一般講解發(fā)病機制

1.基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。

2.使冠狀動脈供血進一步急劇減少或中斷的誘發(fā)因素。

二、一般講解病理和病理生理

（一）病理

1.冠狀動脈病變：常見的血管閉塞處與相應的心肌梗死對應部位。

2.心肌病變：有Q波與無Q波的心肌梗死、心肌破裂、室壁膨脹瘤和愈合性心肌梗塞。

（-）病理生理

1.左心室功能。

2.心室重建。

三、重點講解臨床表現(xiàn)

（-）誘發(fā)因素

（二）先兆

（三）癥狀

1.疼痛：與心絞痛發(fā)作時疼痛性質(zhì)的同異。

2.全身癥狀。

3.腸道癥狀。

4.心律失常：以24小時內(nèi)最多見，各種心律失常中以室性心律失常最多。

5.低血壓和休克：血壓下降常見，未必是休克。休克主要是心原性休克的表現(xiàn)。

6.心力衰竭：主要是急性左心室衰竭。

（四）體征

心臟體征、血壓及其他體征。

四、并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂.

心臟破裂。

栓塞。

心室蔽脹瘤。

心肌梗死后綜合征。

五、詳細講解輔助檢查、診斷和鑒別診斷

（-）輔助檢查

1.心電圖：特征性改變、動態(tài)性改變、心肌梗塞定位和確定范圍。

2.心向量圖：對心肌梗死的診斷較敏感，但不具特異性。

3.放射性核素檢查。

4.超聲心動圖

5.實驗室檢查：白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多、久細胞沉降率增快；血清心肌酶含量增高，CPK-MB和

LDH1,診斷的特異性最高；血和尿肌紅蛋白增高、血清肌凝蛋白輕鏈增高。

（二）診斷和鑒別診斷

1.根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖和心向量圖改變以及實驗室檢查可明確診斷，但對不典型表

現(xiàn)者短期內(nèi)應進行心電圖和血清心肌醐測定，并動態(tài)觀察以確定診斷。

2.鑒別診斷：心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥和主動脈夾層。

五、重點講解治療

概述治療原則。

（-）監(jiān)護和一般治療

1.休息

2.吸氧。

3.監(jiān)測：心電圖、血壓和呼吸；血流動力學；血清心肌酶學等。

4.護理。

5.解除疼痛

嗎啡、哌替咤、可待因或罌粟堿、硝酸酯制劑和中藥制劑。

（二）再灌注治療

是一種積極的治療措施。

1,溶栓藥物：尿激酶溶栓方法、注意事項，血栓溶解的直接判斷方法和間接判斷指標。

2.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）。

3.外科冠狀動脈旁路搭橋手術。

（三）消除心律失常

心律失常必須及時消除，以免演變?yōu)閲乐氐男穆墒СＩ踔菱溃菏倚孕穆墒С?、緩慢性心律失常和室?/p>

性快速心律失常。

（四）控制休克

補充血容量，應用升壓藥、血管擴張劑等。

（五）治療心力衰竭

主要是治療急性左心衰竭。梗塞發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類藥物，有右室梗死者應慎用利

尿劑。

（六）其他治療

1?促進心肌代謝藥物。

2.極化液療法、低分子右旋糖酊或淀粉代血漿等。

3.轉換酶抑制劑。

4.抗凝療法：禁忌癥和具體方法。

5.羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑

（七）恢復期的處理

（A）右心室心肌梗死的處理

（九）無Q波心肌梗死的處理

六、一般講解預后和預防

1,預后與梗死范圍大小、側支循環(huán)嚴重的情況以及治療是否及時有關。

2.主要是預防動脈粥樣硬化和冠心病。

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心電圖及冠脈造影和介入治療的圖像資料，典型病例學生討論的教

學方法。

2.實習熊采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

一、針對心肌梗死典型病例，結合病史、心電圖特征性與動態(tài)性變化和血清心肌的學特點，加深對臨床

表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷的掌握，以及對急性心肌梗死監(jiān)護程序、搶救措施和并發(fā)癥的了解。

二、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術的影像學資料分析，加深對心血管病介入性治療方法的了解。

第七章心臟瓣膜病（2學時）

第一節(jié)二尖瓣狹窄

【目的要求】

-、掌握病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

二、熟悉病理生理、并發(fā)癥和治療原則。

三、了解預后和介入性治療新技術。

【教學內(nèi)容】

一、詳細講解病因和病理、病理生理

（一）病因和病理

1.幾乎均為風濕性，多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。

2.病理改變?yōu)榘耆~纖維化、增厚、僵硬和鈣化；交界處或瓣葉游離緣粘連融合；腱索或乳頭肌融合、

增厚和縮短。

（~）病理生理

1.二尖瓣狹窄對左房壓和心排血量的影響。

2.左房壓升高對肺循環(huán)和呼吸的影響。

3.肺動脈壓升高對右室的影響。

二、重點講解臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.呼吸困難：為最常見的早期癥狀。

2.咯血的四種表現(xiàn)：突然咯出較大量鮮血；咯血性痰或帶血絲痰；大量粉紅色泡沫狀痰；肺梗塞伴咯

血。

3.咳嗽常見，在冬季明顯。

4.聲嘶較少見。

（二）體征

1.二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖區(qū)S1強度減弱和開瓣音、隆隆樣舒張中、晚期雜音。

2.肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征：S2肺動脈瓣成分亢進，胸骨左上緣聞及GraharmSteel雜

音，三尖瓣關閉不全的全收縮期吹風性雜音。

三、詳細講解實驗室和特殊檢查、診斷和鑒別診斷

（-）實驗室和特殊檢查

1.心電圖：重度二尖瓣狹窄時有“二尖瓣型P波”。

2.X線檢查：典型表現(xiàn)為左房增大。

3.超聲心動圖：確定和定量診斷本病的可靠方法，M型和二維超聲心動圖的典型表現(xiàn)。

4.心導管檢查。

（二）診斷和鑒別診斷

1.中青年患者心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房增大，一般可診斷為風濕性二尖瓣狹

窄，確診有賴于超聲心動圖。

2.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚應與下列情況鑒別：通過二尖瓣口的血流增加：AustinFlint雜音；左

房粘液瘤。

四、一般講解并發(fā)癥和預后

（-）并發(fā)癥

1.心房顫動：見于50%以上患者。

2.急性肺水腫：為重度二瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥。

3.血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞，偶為首發(fā)病征。

4.右室衰竭：為晚期常見并發(fā)癥。

5.感染性心內(nèi)膜炎和肺部感染。

（-）預后

五、詳細講解治療

內(nèi)科治療

預防鏈球菌感染和風濕熱復發(fā)。

勞逸結合。

心律失常。

4.大咯血。

5.急性肺水腫。

預防栓塞。

右心衰竭。

（-）外科治療

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術。

2.閉式分離術。

3.直視分離術。

4.人工瓣膜置換術。

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心瓣膜病的圖像資料，典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

針對具體病例，結合X線和超聲心動圖等影像學特點，加深對臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則的掌握和介入

性治療新技術的了解。

第二節(jié)主動脈瓣關閉不全

【目的要求】

一、掌握臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

二、熟悉病因和病理、病理生理和治療。

三、了解并發(fā)癥和預后。

【教學內(nèi)容】

一、詳細講解病因和病理、病理生理

（一）病因和病理

由于主動脈瓣和（或）主動脈根部疾病所致。

1.慢性：主動脈瓣疾病如風心病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、主動脈瓣粘液樣變性、強直性脊柱

炎；主動脈根部擴張如梅毒性主動脈炎、馬凡氏綜合征、強直性脊柱炎、特發(fā)性升主動脈擴張、嚴重高

血壓或動脈粥樣硬化。

2.急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層分離、人工瓣膜破裂。

（二）病理生理

1?急性：前向心搏量和前向心排血量減少，左室舒張末壓急升導致左房壓升高，肺淤血甚至肺水腫。

2.慢性：左室心搏量增加，左室舒張末壓無明顯增加，室壁應力維持正常；運動時返流減輕。晚期心

室收縮功能降低，左室衰竭發(fā)生。

二、重點講解臨床表現(xiàn)

（-）癥狀

1.急性：重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。

2.慢性：晚期出現(xiàn)左室衰竭表現(xiàn)，體位性頭昏常見。

體征

1.慢性主動脈瓣關閉不全：周圍血管征常見；心尖搏動向左下移位，彌漫而有力；S1減弱，S2主動脈

瓣成分減弱或缺如，心尖區(qū)常可聞及S3奔馬律；主動脈第二聽診區(qū)聞及與S2同時開始的高調(diào)哈氣性遞減

型舒張早期雜音，雜音的強度和時限與體位、呼吸和主動脈瓣返流程度有關。心底部?？陕劶爸鲃用}瓣

收縮期噴射性雜音，強度為2/6?4/6級，可伴震顫。重度返流者在心尖區(qū)可聞及AustinFlint雜音。

2.急性主動脈瓣關閉不全：脈壓正?；蛏源?，無明顯周圍血管征，心動過速常見；S1降低或消失，S2

肺動脈瓣成分增強，S3常見。

三、一般講解實驗室和特殊檢查

1.心電圖：慢性者常見為左室肥厚伴勞損、房性和室性早搏。

2.X線檢查：急性者心臟大小正常，常有肺淤血和肺水腫征；慢性者心胸比率增大，升主動脈繼發(fā)性

擴張。

3.超聲心動圖：脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像為最敏感的確定主動脈瓣返流方法，并半定量其嚴

重程度；二維超聲有助于確定病因。

4.放射性核素顯像：判斷左室收縮功能，估測返流程度。

5.磁共振顯像：診斷主動脈夾層分離極準確，能定量返流量和返流分數(shù)。

四、詳細講解診斷和鑒別診斷

1,有典型主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷本病，超聲心動圖可助確診。

2.主動脈瓣舒張早期雜音于胸骨左緣明顯時，應與GrahamSteell雜音區(qū)別；AustinFlint雜音應與

二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音區(qū)別。

五、一般講解并發(fā)癥，預后和治療

（-）并發(fā)癥

（二）預后

（三）治療

1?急性：外科治療為根本措施。

2.慢性：內(nèi)科病因治療、降壓治療、擴張動脈減少左室容量和重量，并發(fā)癥的治療；外科人工瓣膜置

換術的指征。

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心瓣膜病的圖像資料?，典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

針對典型病例，結合X線、超聲心動圖、磁共振顯像或主動脈造影等影像學檢查和典型體征，加深對臨

床表現(xiàn)、診斷和治療原則的掌握。

第八章感染性心內(nèi)膜炎

第九章心肌疾?。?學時）

第一節(jié)心肌病

【目的要求】

一、掌握臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

二、熟悉治療原則。

三、了解分類與病理。

【教學內(nèi)容】

一、概述定義和原發(fā)性心肌病的分類。

二、擴張型心肌病

（-）一般講解病因、發(fā)病機理、病理和臨床表現(xiàn)。

1.病因：尚不清楚。

2.病理：心腔擴張，室壁多變薄，瓣膜、冠狀動脈多無改變。

3.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，充血性心力衰竭的癥狀和體征。

（二）詳細講解實驗室和特殊檢查，診斷和鑒別診斷

1.實驗室和特殊檢查：X線、心電圖、心音圖、超聲心動圖、心導管檢查和心血管造影，心內(nèi)膜心肌

活檢，心臟核素顯像，免疫學檢查。

2.診斷和鑒別診斷：根據(jù)心臟增大，心律失常和充血性心力衰竭，結合超聲心動圖改變，除外特異性

心肌病方可診斷。應與病毒性心肌炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病及心包

疾病相鑒別。

一般講解治療和預后

1.內(nèi)科治療；心力衰竭的治療，心肌保護措施，改善心肌代謝及中藥治療，栓塞和猝死的防治。

外科治療：心臟移植。

三、肥厚型心肌病

（-）概述定義與分型

（二）?般講解病因和病理、病理生理

1.病因：不明，常有明顯家族史。

2.病理及病理生理：不均等的心室間隔肥厚，心室舒張功能改變。

（三）詳細講解臨床表現(xiàn)，實驗室和其他檢查

1.臨床表現(xiàn)：癥狀與體征，梗阻型患者機能性雜音的特點。

2.實驗室和特殊檢查；X線檢查、心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖對本病的診斷有重要意義，磁共

振心肌顯像、心肌活組織檢查。

（四）?般講解診斷和鑒別診斷、治療和預后

四、一般講解限制型心肌病

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心電圖及超聲心動圖的圖像資料，典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

通過某類型心肌病典型病例的見習，結合超聲心動圖等心臟影像學檢查結果的分析，加深對診斷、鑒別

診斷和治療原則的掌握。

第二節(jié)心肌炎

【目的要求】

一、掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

二、熟悉病因、發(fā)病機理、病理以及實驗室和特殊檢查。

三、了解預后。

【教學內(nèi)容】

一、詳細講解病因發(fā)病機理、病理以及實驗室和特殊檢查。

病因及發(fā)病機理：感染性心肌疾病中最重要的是病毒性心肌炎。

病理：急性病毒性心肌炎的組織學特征。

實驗室及特殊檢查：

1.生化檢查

2.外周血病原學檢查

3.心電圖檢查

4.X線檢查

5.超聲心動圖檢查

6.同位素核心肌檢查

7.心內(nèi)膜心肌活檢

二、重點講解臨床表現(xiàn)、診斷和治療

（-）臨床表現(xiàn)：

1.亞臨床型心肌炎

2.輕癥自限性心肌炎

3.隱匿進展型心肌炎

4.急性重癥心肌炎

5.猝死型心肌炎

（二）診斷和鑒別診斷

（三）治療：

1.一般治療

2o抗病毒治療

3.保護心肌療法

4.免疫抑制劑治療

5.對癥治療

三、一般講解預后：

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心電圖資料-，典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

通過對病毒性心肌炎典型病例的見習，結合實驗室和其他檢查結果的綜合分析，加深對臨床表現(xiàn)、診斷

和治療原則的掌握。

第十章急性心包炎（2學時）

【目的要求】

一、掌握臨床表現(xiàn)和主要病因類型。

二、熟悉診斷、鑒別診斷和治療。

三、了解病理解剖、病理生理和預后。

【教學內(nèi)容】

一、一般講解病理解剖和病理生理

1.病理解剖：纖維蛋白性心包炎和滲液性心包炎。

2.病理生理：急性心臟壓塞。

二、詳細講解臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：心前區(qū)疼痛多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎、呼吸困難是心包滲液時最突出

的癥狀。

2.纖維蛋白性心包炎體征：心包摩擦音是心包炎的特異性征象。

3.滲液性心包炎體征。

4.心臟壓塞：頸靜脈怒張、血壓下降、奇脈。

（-）實驗室檢查

化驗檢查、X線檢查、心電圖、超聲心動圖對檢查心包溶液為一簡而易行的可靠方法，心包穿刺和心包

活檢。

三、一般講解主要病因類型、診斷和鑒別診斷、預后和治療

1.主要病因類型。

2.診斷和鑒別診斷。

3.預后和治療。

【教學方法】

1.理論課采用多媒體方式授課，結合心電圖及超聲心動圖的圖像資料r典型病例學生討論的教學方法。

2.實習課采用典型病例試教，結合多種輔助資料的認證，加強理論課內(nèi)容掌握。

【實習內(nèi)容】

針對典型病例的臨床表現(xiàn)，結合X線檢查和超聲心動圖等心臟影像學特點分析，加深對診斷和治療原則

的掌握。

第十一章梅毒性心血管?。ㄗ詫W）

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第一章總論（1學時）

第二章胃食管反流病（1學時）

目的和要求

1、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。

2、熟悉本病的病因、發(fā)病機制及相關功能室檢查。

重點和難點

1：重點；臨床表現(xiàn)、診療原則。

2、難點：理解本病的病因及發(fā)病機制及食管炎胃位下分級。

講授內(nèi)容和要點

1、概述：定義、胃食管反流病、反流性食管炎

2、病因和發(fā)病機制：

抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果反流物：胃酸、膽酸、胰酶等。

抗反流防御機制：①食管抗反流屏障：LES和LES壓，?過性LES松弛，裂孔疝；②食管段清除（食管

廓清功能）；③食管粘膜防御；④胃排完延遲。

3、病理：①病理組織組織學改變（進展）；②Barrett食管。

4、臨床表現(xiàn)：燒心和酸反流，吞咽困難和吞咽病胸骨后痛、咽部異物感。

5＞并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管

6、實驗室檢查及其他檢查。

（1）內(nèi)流檢查：診斷反流性食管炎最準確的方法（分級）。

（2）24小時食管PH監(jiān)測（全標準）。

（3）食管吞飲X線檢查。

（4）食管滴酸試驗。

（5）食管測壓。

7、診斷與鑒別診斷

有明顯的反流癥狀，內(nèi)鏡有反流性食管表現(xiàn)，過多胃食管反流的客觀證據(jù)。要與有胃食管反流的癥狀的

疾病，引起胸痛疾病及吞咽梗阻癥狀的疾病相鑒別。

8、治療：控制癥狀、治愈食管炎、減少復發(fā)、防止并發(fā)癥。

一般治療：飲食習慣

床頭抬高15~20cm

避免進食LES壓降低的食物、藥物或影響胃不加的藥物戒煙、禁酒。

藥物治療：抑酸、止酸、H2RA、PPI

促胃腸動力

適當?shù)谋Ｗo食藥粘膜

抗反流手術治療

并發(fā)癥的治療

第三章胃炎（1學時）

第一節(jié)急性胃炎

［目的要求］

1.掌握本病的臨床表現(xiàn)及診治要點

2.熟悉與胃炎有關的胃的生理解剖內(nèi)容

3.了解本病的病因和發(fā)病機制

［教學內(nèi)容］

一、一般介紹急性糜爛胃炎的概念和發(fā)病情況

二、一般介紹病因和發(fā)病機制

（一）外源性：了解導致粘液——粘膜屏障損傷的藥物、酒精等及粘液——粘膜屏障損傷后引起糜爛

性胃炎的機制。

（二）內(nèi)源性：應激狀態(tài)是更常見的病因。

應激潰瘍的概念。應激狀態(tài)下發(fā)生應激潰瘍的主要發(fā)病原因為胃粘膜缺血和胃酸分泌過量，其機理

可能為腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺分泌增加，前列腺素合成減少，血栓素、白三烯合成增加及血小板激

活因子的增加。

三、?般講解病理特點、部位及與消化性潰瘍的鑒別。

四、重點講解臨床表現(xiàn)：間歇出現(xiàn)上消化道出血為主要特征。

五、重點講解診斷和鑒別診斷

根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)初步可診斷，確診主要依據(jù)緊急胃鏡檢查，注意與其它疾病引起的上消化道出

血如消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等疾病相鑒別0

六、重點講解防治

（-）消除病因

1.去除外因：藥物、戒酒等

2.治療導致應激狀態(tài)的疾病

（-）針對病因采取預防措施（預防用藥）

（三）急性出血的處理：詳見本篇第九章上消化道出血，

［教學方法］

一、在講解本病前，首先應結合圖表復習基礎課中關于胃的生理解剖內(nèi)容

二、結合全程投影及圖表講述病因及發(fā)病機制

三、結合具體病例介紹臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

四、課間實習上消化道出血時，結合病例討論本病的診斷及治療

第二節(jié)慢性胃炎

［目的要求］

1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療措施

2.熟悉慢性胃炎的病因及發(fā)病機制