人工氣道的建立與管理

關(guān)于人工氣道的建立與管理課程目標(biāo)無(wú)人工氣道管理的目標(biāo)人工氣道建立的確認(rèn)人工氣道管理的主要內(nèi)容第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)人工氣道的管理目標(biāo):保持上呼吸道通暢，避免誤吸維持通暢的氣道是保證患者安全的前提第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道梗阻的原因舌后墜喉痙攣、支氣管痙攣痰、血液、嘔吐物、異物堵塞外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞神經(jīng)肌肉異常導(dǎo)致的通氣障礙第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天舌后墜的原因體位：仰后位舌、咽、喉肌肉張力下降：麻醉、鎮(zhèn)靜、昏迷、老年人、大手術(shù)后、CPR全身情況：肥胖、舌體肥大第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻看聽(tīng)心率血壓改變ABG變化家屬報(bào)告第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天上呼吸道梗阻的處理方法體位與手法口咽通氣管、喉罩建立人工氣道第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：體位與手法第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：口咽通氣管的應(yīng)用目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道，預(yù)防病人咬傷舌頭。長(zhǎng)度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9CM，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長(zhǎng)能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時(shí)將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：口咽管、鼻咽管第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：口咽管置入

第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：鼻咽管置入第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天下呼吸道梗阻返流誤吸原因1.意識(shí)狀況2.氣道保護(hù)功能3.胃內(nèi)壓4.體位第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例老年男性，82歲，因腹痛5天以膽囊炎入院，入院后于膽囊切除。既往有高血壓史。當(dāng)晚8點(diǎn)出現(xiàn)煩躁失眠，醫(yī)生予安定10毫克肌注，11點(diǎn)半仍未睡，又予安定10毫克肌注，下半夜接班時(shí)，訴切口疼痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者昏迷，呼之不應(yīng)，瞳孔對(duì)等，2MM，光反遲鈍，氧飽和度下降，查ABG，氧分壓低，高碳酸血癥。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論考慮該病人出現(xiàn)什么原因昏迷？如何處理?該案例處理中存在哪些失誤？第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道的管理目的1.保持呼吸道通暢2.保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸3.有利分泌物清除4.實(shí)施正壓通氣第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道的建立氣管插管口插管鼻插管氣管切開(kāi)第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇口插管：口插管內(nèi)端到門(mén)齒的距離(cm)男性：22-24；內(nèi)徑7.5-8.5女性：21-23；內(nèi)徑7.0-8.0

兒童：＞1歲(年齡/2)+13，內(nèi)徑（年齡/4)+4mm

＜1歲1/2體重+8(9)內(nèi)徑為4mm

第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管的深度及導(dǎo)管內(nèi)徑選擇鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm)男性：23～26女性：22～24兒童：＞1歲(年齡/2)+15

＜1歲1/2體重+8(9)第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道建立的確認(rèn)胸廓起伏呼吸音通氣氧合（呼出潮氣量）纖維支氣管鏡呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道管理的目標(biāo)保持氣道通暢，防止梗阻，避免誤吸防止人工氣道對(duì)人體的損傷減少導(dǎo)管相關(guān)性肺炎的發(fā)生第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道梗阻原因：

氣管插管扭曲

氣管插管位置不佳

外部受壓

痰痂形成

第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管梗阻第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻①對(duì)于不明原因的人機(jī)對(duì)抗、撤機(jī)困難、血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ?/p>

②壓力時(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變③吸痰管進(jìn)入不暢④可以通過(guò)纖支鏡、更換氣管插管來(lái)明確第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道對(duì)機(jī)體的直接損傷原因①氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置②氣管導(dǎo)管末端對(duì)氣道的損傷③氣管導(dǎo)管應(yīng)力對(duì)呼吸道的損傷第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天防止人工氣道對(duì)機(jī)體損傷的對(duì)策①選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等②安全的氣囊壓力③氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動(dòng)時(shí)④使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管①②③第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌通過(guò)霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性肺炎預(yù)防措施口腔清潔經(jīng)口插管（胃管）

減少氣囊上方分泌物和減少制酸劑使用

細(xì)菌負(fù)荷半臥位（45度）聲門(mén)下吸引氣囊壓力>20cmH2O

氣囊管理，減少吸入第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲門(mén)下引流第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣囊管理1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O2、壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死3、壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染4、現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣囊管理6、口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍7、氣囊充氣方法1）機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺(jué)充氣囊的充盈度3）氣囊內(nèi)注入氣體的容量4）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5）應(yīng)用氣囊測(cè)壓表第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣囊測(cè)壓表第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管病人的護(hù)理①每班記錄插管深度、固定情況，型號(hào)、留置時(shí)間。②做好口腔護(hù)理，每天更換牙墊。③聽(tīng)診呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，以確認(rèn)管道位置正確。④做好氣囊護(hù)理。⑤重視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應(yīng)符合無(wú)菌技術(shù)要求。⑥病情許可，插管期間患者應(yīng)取斜坡臥位，加強(qiáng)翻身叩背，保持氣道通暢。⑦插管后語(yǔ)言交流障礙，及時(shí)做好解釋工作。⑧適當(dāng)約束病人以防拔管，煩躁不安的病人用鎮(zhèn)靜劑。⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機(jī)故障，以手控皮囊替代通氣。第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道的更換和拔除1）口插管一般放置2周，2周后還不能脫機(jī)者改為氣管切開(kāi)。2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右時(shí)間更換。3）符合脫機(jī)指針者及時(shí)給予脫機(jī)，以防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。