醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作專項方案

亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會工作方案為落實醫(yī)院質(zhì)量管理工作關(guān)鍵，深入建立健全三級質(zhì)控工作機(jī)制，確保質(zhì)量評價工作深入開展，結(jié)合《亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量控制工作實施方案》，制訂本方案。一、工作目標(biāo)以全院工作質(zhì)量連續(xù)改善為著力點，全方面提升醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，完善對病人有重大安全影響醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和步驟，確保病人醫(yī)療安全、病人家眷安全和職員安全，提升環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施及其它服務(wù)對醫(yī)療工作支持效率，提升病人滿意度和職員滿意度。二、工作關(guān)鍵堅持學(xué)規(guī)范、規(guī)范做，強(qiáng)化對關(guān)鍵人群、關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵時段管理，建立一套完善、流暢、規(guī)范診療步驟。構(gòu)建合理、科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作體系，開展多層次質(zhì)量教育，提升質(zhì)量意識，利用全方面質(zhì)量管理（TQM）手段和追蹤法管理工具，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理工作。三、質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)圖根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》第四章第一款要求，以“三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)”為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，構(gòu)建了兩個體系、三個層次質(zhì)量管理機(jī)制，以下圖。決議層醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會決議層醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會其它專業(yè)質(zhì)量委員會其它專業(yè)質(zhì)量委員會職能科室職能科室督查層督查層實施體系評價體系實施體系評價體系實施層質(zhì)控小組實施層質(zhì)控小組四、質(zhì)量管理步驟質(zhì)量和安全管理委員會質(zhì)量和安全管理委員會匯報立題、匯報匯報立題、匯報定時報送質(zhì)量分值、總結(jié)定時報送質(zhì)量分值、總結(jié)職能科室質(zhì)控中心職能科室質(zhì)控中心協(xié)調(diào)、溝通協(xié)調(diào)、溝通指導(dǎo)、檢驗、反饋監(jiān)督檢驗科室、病區(qū)質(zhì)量指導(dǎo)、檢驗、反饋監(jiān)督檢驗科室、病區(qū)質(zhì)量質(zhì)控小組質(zhì)控小組五、職責(zé)任務(wù)（一）決議層。作為醫(yī)院最高等級委員會,和其它十一個專業(yè)質(zhì)量委員會共同組成醫(yī)院質(zhì)量管理決議層，關(guān)鍵職責(zé)是制訂年度質(zhì)量工作計劃;審核各部門及科室質(zhì)量工作計劃、規(guī)程；確定關(guān)鍵監(jiān)控范圍、指標(biāo)；定時對存在問題進(jìn)行原因分析，提出改善提議。（二）督查層職能部門作為質(zhì)量督查層，分別由質(zhì)控中心和其它職能部門負(fù)責(zé)評價體系和實施體系工作落實。1.評價體系。由質(zhì)控中心和質(zhì)量評價員組成，關(guān)鍵負(fù)責(zé)監(jiān)督檢驗、資料匯總和總結(jié)反饋，包含組織召開醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會會議，對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行督查評價，向院部領(lǐng)導(dǎo)和督查科室反饋存在問題，同時對實施、評價體系督查發(fā)覺臨床醫(yī)技科室存在問題整改情況追蹤評價。2.實施體系。關(guān)鍵由負(fù)責(zé)上報質(zhì)量分值職能科室組成，職責(zé)是對包含本部門管理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，認(rèn)真反饋存在問題，立即報送檢驗資料。結(jié)合下表，由各職能科室每個月相關(guān)鍵對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量督查；每個月下旬將各科室工作質(zhì)量報到質(zhì)控中心，包含質(zhì)量分值和督查總結(jié)?？剖谊P(guān)鍵監(jiān)管內(nèi)容醫(yī)務(wù)部關(guān)鍵制度落實情況、病歷書寫質(zhì)量、“三基”能力培訓(xùn)、抗菌藥品合理應(yīng)用、臨床路徑管理、不良事件上報情況、危急值匯報落實情況、手術(shù)安全核查制度落實情況護(hù)理部各病區(qū)三級護(hù)理工作落實情況、護(hù)理文書質(zhì)量、護(hù)理常規(guī)落實情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)情況、臺賬檔案管理情況、制度規(guī)范實施情況院感科二十四小時感染監(jiān)測、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、多重耐藥菌管理、抗菌藥品分級管理情況、院感培訓(xùn)、醫(yī)療廢物院感管理情況、消毒隔離制度落實情況、物品消毒管理情況、手衛(wèi)生落實情況院后服務(wù)中心出院病人滿意度調(diào)查。門診部門診處方質(zhì)量、各科室門診值班情況科教科各科室外出進(jìn)修人數(shù)、來院進(jìn)修人數(shù)、帶教工作質(zhì)量、繼教情況、論文課題完成情況、科研獲獎情況醫(yī)保辦各科室醫(yī)保費用百分比、醫(yī)保病歷質(zhì)量等設(shè)備科各科室設(shè)備維護(hù)情況、使用情況、效益分析等五、質(zhì)量管理工具采取PDCA循環(huán)質(zhì)量連續(xù)改善理念,即P(Plan)計劃、D(Do)實施、C(Check)檢驗、A(Action)行動(或方法),在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上,不停找出最微弱和最急需要改善質(zhì)量步驟或項目,反復(fù)進(jìn)行PDCA循環(huán),使工作質(zhì)量得到連續(xù)性改善、螺旋式提升。同時,利用根本原因分析法(RCA)，對搜集信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,尋求到能夠改善工作系統(tǒng)或步驟、能夠降低或杜絕發(fā)生不良事件有效方法,為醫(yī)院連續(xù)改善質(zhì)量提供保障。六、質(zhì)量培訓(xùn)和有效信息溝通組織全院培訓(xùn)，開展對應(yīng)知識和技能方面培訓(xùn)，建立溝通渠道，和職員交流相關(guān)質(zhì)量改善和病人安全項目標(biāo)信息，共同改善質(zhì)量改善方法，提升質(zhì)量連續(xù)改善意識，最終形成全院、長久質(zhì)量管理文化。七、工作要求（一）在質(zhì)量監(jiān)測體系和三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)下，各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定時檢驗考評，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢驗、考評、評價，提出改善意見及方法。（二）各職能部門要主動和臨床、醫(yī)技科室聯(lián)絡(luò)溝通，定時下科室進(jìn)行質(zhì)量檢驗，尤其是總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等后勤保障部門，建立和臨床、醫(yī)技科室溝通渠道，主動發(fā)覺、處理臨床、醫(yī)技科室存在問題，評定其工作質(zhì)