tdm離重癥感染治療還有多遠(yuǎn)？課件

TDM離重癥感染治療還有多遠(yuǎn)？浙江省臺州醫(yī)院林榮海概念治療藥物監(jiān)測（therapetuticdrugmonitoring,TDM)是通過測定病人血液和其他體液中的藥物濃度，利用藥代動力學(xué)原理，結(jié)合病人的病理生理情況，監(jiān)測和調(diào)整臨床用藥，為具體的病人制定個體化藥物治療方案.病例患者，男性，42歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢感覺消失4消失入院。查體：神志清，頸托固定，右頸部輕壓痛，叩擊痛，頸部活動受限，雙肩聳肩肌力3級，左上肢肌力1級，右上肢肌力2級，握拳肌力0級，胸鎖關(guān)節(jié)以下感覺消失，雙下肢肌力0級，血供活動無殊，兩側(cè)腱反射消失，病理征未引出。CompanyLogo病例頸椎CT：頸5左側(cè)椎體骨折伴椎體向前半脫位，后方頸髓扭曲。入院診斷：頸5骨折脫位、頸髓損傷、高位截癱病例病例6.23痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌病例患者一直發(fā)熱，感染指標(biāo)較前升高，血培養(yǎng)初報格蘭陽性球菌，6.24予萬古霉素針1.0q12h靜滴。CompanyLogo6.25血培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌使用4劑后監(jiān)測萬古霉素谷濃度9.1mmol/l。禮來公司萬古霉素說明書（2006）建議谷濃度5-10ug/ml。萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011）建議谷濃度10-20ug/ml；時間依賴性抗生素最佳殺菌濃度為4-5倍MIC值繼續(xù)萬古霉素針1.0q12h靜滴。CompanyLogo抗菌藥物TDM的指征治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素類新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，如氯霉素腎功能減退時易發(fā)生毒性反應(yīng)者：氟胞嘧啶、SMZ、TMP某些特殊部位的感染，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，確定感染部位是否已達(dá)到有效濃度，或者是否濃度過高而可能引起不良反應(yīng)氨基糖苷類藥動學(xué)特性多項臨床試驗證實：慶大霉素每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性其PK/PD主要參考依據(jù)Cmax/MIC及AUC/MICAUC80-100，Cmax8-10銅綠假單胞菌感染時MIC需＜2mg/l，若＞MIC2mg/l，Cmax20mg/l（10倍MIC）氨基糖苷類藥物隨機(jī)谷濃度需≥0.5，若＜0.5需調(diào)整劑量JulianneJoo,EarlyResponseAssessmenttoGuideManagementofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusBloodstream

InfectionsWithVancomycinTherapy.ClinicalTherapeutics/Volume35,Number7,2013腎功能損害發(fā)生率與萬古谷濃度關(guān)系谷濃度>15mg/L腎功能損害風(fēng)險升高萬古霉素相關(guān)腎功能與留住ICU正相關(guān)TDM和CTRL比較Cardileetal.SpringerPlus(2015)4:364TDM和CTRL比較Cardileetal.SpringerPlus(2015)4:364萬古霉素治療指南伏立康唑治療侵襲性真菌感染TDM的隨機(jī)對照比較不同谷濃度伏立康唑與臨床療效及腎毒性比較BritishSocietyforMedicalMycologyTDM的優(yōu)勢個體化的給藥提高感染性疾病治愈率及降低藥物毒性反應(yīng)小結(jié)抗菌藥物TDM主要適用于治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的藥物氨基糖苷類、萬古霉素類、伏立康唑萬古霉素谷濃度與療效及毒性密切相關(guān)，＞15mg/l，腎毒性明顯增加伏立康唑血藥濃度與療效和毒性也具相關(guān)性峰谷濃度監(jiān)測時間一般為達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后萬古霉素類谷濃度標(biāo)本留取時間為第5劑前，峰濃度當(dāng)天第1劑后30分鐘-1h,有效：谷濃度10-15mg/l,峰濃度20-40mg/l伏立康唑谷濃度5-7天監(jiān)測，有效谷濃度＞1mg/l氨基糖苷類藥物谷濃度需≥0.5mg/l依據(jù)PK/PD結(jié)果顯示慶大霉素等氨基糖苷類每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性但重癥及重要臟器感染仍需一日多次給藥萬古霉素在長期應(yīng)用＞2