水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)課件

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid&ElectrolyteandAcid-basedisturbances水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)外科患者體液改變攝入丟失水電解質(zhì)酸堿物質(zhì)體液容量異常電解質(zhì)紊亂酸堿紊亂術(shù)前、中、后內(nèi)環(huán)境紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)15％體重40％體重

（女35％）細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)5%

體重Na、K－ATP酶體液分布體液分布（ECF）（ECF）（ICF）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)組織間液的若干概念功能性細(xì)胞外液占組織間液的絕大部分血管內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)液體進(jìn)行交換的橋梁無功能性細(xì)胞外液(腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液)占組織間液的10％，占體重1％～2％由細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌活動(dòng)形成，成分與血漿不同交換緩慢，無體液平衡作用；生成或丟失增多，引起體液平衡紊亂第三間隙異常（thethirdspace）無功能細(xì)胞外液產(chǎn)生或丟失異常功能性細(xì)胞外液的病理變化水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第三間隙水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第三間隙水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)滲透壓概念TheconceptofOsmoticpressure電解質(zhì)陰陽離子與非電解質(zhì)分子個(gè)數(shù)所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)，以毫滲濃度（mOsm/L）表示。1molofNaCl=2osm1molofglucose=1osm水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Normal=290~310mOsm/L=[Na+]×2+Glu+BUN血漿滲透壓PlasmaOsmoticPressure水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液分布與滲透壓的關(guān)系血漿滲透壓大小主要取決于Na+的毫當(dāng)量濃度引起血漿和組織間有效滲透壓的溶質(zhì)是血漿蛋白組織滲透壓變化決定細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制

TheregulationofBodyfluidbalance垂體后葉

ADH

腎遠(yuǎn)曲小管及集合管下丘腦滲透壓感受器靈敏：細(xì)胞外液滲透壓增減1～2％（即6mOsm），引起ADH分泌滲透壓改變口渴飲水滲透壓調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制

TheregulationofBodyfluidbalance腎遠(yuǎn)曲小管致密斑腎上腺皮質(zhì)醛固酮腎素→血管緊張素醛固酮：Na＋重吸收、排K＋增多、HCO3-少排泌、尿呈酸性2.鈉濃度和總量的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制

TheregulationofBodyfluidbalance腎小球旁細(xì)胞心房及大靜脈腎上腺皮質(zhì)醛固酮腎素→血管緊張素CVP、AP和PAWP測(cè)定的意義3.容量（血容量和ECF）調(diào)節(jié)：effectivecirculatingvolume=intravascularvolume?水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)HormonalMediatorsofVolumeControl水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)先恢復(fù)和維持體液正常滲透壓（下丘腦─垂體后葉─抗利尿激素）后恢復(fù)維持血容量（腎素─醛固酮系統(tǒng)）血容量銳減時(shí)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制

TheregulationofBodyfluidbalance水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的調(diào)節(jié)PH=7.35-7.45緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3=20:1NaH2PO4/Na2HPO4肺臟——呼吸腎臟——排泄水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)體液平衡失調(diào)的類型Classificationofbodyfluidchange容量異常ECF不足（等滲缺水）ECF過多濃度異常低鈉血癥高鈉血癥容量和鈉濃度混合異常低鈉+ECF不足（低滲脫水）高鈉+ECF不足（高滲脫水）高鈉+ECF過多低鈉+ECF過多水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)成分異常

酸中毒堿中毒低鉀血癥高鉀血癥低鈣血癥高鈣血癥低鎂血癥高鎂血癥體液平衡失調(diào)的類型Classificationofbodyfluidchange水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

ECF不足（等滲性、急性缺水）

IsotonicECFdeficit胃腸液丟失：

嘔吐、胃腸減壓、腹瀉、腸瘺。體液隔離于第三間隙：

軟組織損傷和感染、腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、深靜脈血栓等。原因(Etiology)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)ECF不足（等滲缺水）臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations

中

度

重

度

CNS

嗜睡、淡漠、反應(yīng)遲鈍

腱反射減弱

厭食

遠(yuǎn)端肢體麻痹

一般活動(dòng)停止

譫妄、昏迷

類

似

巴

比

妥

藥

物

中

毒

征

象

心血管

體位性低血壓

皮膚灰色

心動(dòng)過速

低血壓、心音遙遠(yuǎn)

靜脈癟陷

肢體發(fā)冷

脈搏細(xì)弱

周圍脈搏缺如

征

象

繼

發(fā)

于

血

漿

容

量

減

少

組織征象

舌軟、伴縱溝

肌肉無力

皮膚彈性減低

眼球凹陷

24h后

出

現(xiàn)，老

人

及

新

近

體

重

減

輕

者

難

以

估

計(jì)

代謝

體溫輕度降低

體溫明顯降低

感

染

性

疾

病

的

發(fā)

熱

反

應(yīng)

可

被

抑

制

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

ECF不足（等滲缺水）的診斷

IsotonicECFdeficitDiagnosis原因（Etiology）實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory）

HCT增高（除急性失血）血Na+和CI-正常尿比重增高根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量（Clinicalmanifestation）輕度丟失體重的4%

中度丟失體重的6-8%

重度丟失體重的10%水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)ECF不足（等滲缺水）的治療

Fluid&electrolytetherapy補(bǔ)多少補(bǔ)充缺失量＋正常需要量目的：逆轉(zhuǎn)容量不足的征象，BP和P穩(wěn)定，尿量30～50ml/hCVP5－12cmH2O用什么補(bǔ)-平衡鹽液快速補(bǔ)充補(bǔ)充的速度缺水的嚴(yán)重程度、是否有繼續(xù)丟失和心功能狀況最嚴(yán)重的情況下可超過1000ml老年人應(yīng)慎重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)ELECTROLYTECONCENTRATIONSINGASTROINTESTINALSECRETIONS水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)ECF過多IsotonicECFexcess原因醫(yī)源性輸液過多重大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷

腎血管收縮ADH與醛固酮分泌增加不管容量多少腎總是滯留水和鈉

繼發(fā)于腎功能不全水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)ECF過多的臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations

循環(huán)負(fù)荷過重頸靜脈怒張

CVP高心音響亮，功能性雜音肺水腫

P2亢進(jìn)

CO增加脈壓增寬奔馬律組織征象皮下凹陷性水腫全身性水腫肺底羅音濕羅音、嘔吐、腹瀉

中度

重度老年人中度ECF過多就可發(fā)生肺水腫

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)ECF過多的治療限制水鈉攝入適當(dāng)應(yīng)用利尿劑治療心力衰竭水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)容量和濃度混合性異常

Mixedvolume&concentrationabnormalities可由疾病發(fā)展而來，或因不適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液臨床表現(xiàn)為每一種容量或濃度異常臨床表現(xiàn)簡單的代數(shù)和：即相同癥狀相互加強(qiáng)，而相反的癥狀互相抵消。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水（低鈉缺水）

HypotonicECFdeficit原因（Etiology）丟失大量胃腸液時(shí)大量飲水術(shù)后胃腸減壓僅補(bǔ)充無電解質(zhì)溶液或低張鈉溶液等滲性缺水+治療不當(dāng)急性低鈉血癥：48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生慢性低鈉血癥：超過48小時(shí)或發(fā)生時(shí)間不明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性血鈉＜120mEq/L前?？蔁o癥狀，閉合性顱腦傷低鈉血癥可致命低滲缺水的臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鈉缺水的診斷

HypotonicECFdeficit

Diagnosis病史實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉減少先于血鈉減少尿比重

<1.010HCT增高血

BUN增高根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)缺鈉量輕度（血鈉為

131～135mmol/L）缺氯化鈉

0.5g/Kg中度（血鈉為

130～121mmol/L）缺氯化鈉

0.5~0.75g/kg重度（血鈉為

120mmol/L以下）缺氯化鈉

0.75~1.25g/kg水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)輕中度（Mild&Moderate）

需補(bǔ)氯化鈉0.5g/kg的一半＋日需要量（4.5g）

用5％GNS2000ml

應(yīng)加日需液體量2000ml低鈉缺水的治療

Fluid&electrolytetherapy水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

重度（Severe）

需補(bǔ)鈉量(mmol)=[正常血鈉值－實(shí)測(cè)血鈉值（mmol/L）]×

體重(kg)×0.6（女0.5）。當(dāng)日補(bǔ)半量＋日需量（4.5g）。

需補(bǔ)量的2/3用5％或10%氯化鈉，其余用等滲液。休克，先補(bǔ)足血容量（膠晶比

1:2~3），后以5％氯化鈉

200～300ml迅速糾正低血鈉。

出現(xiàn)抽搐或顱內(nèi)壓增高時(shí)可用5％NaCI100~250ml快速靜滴低鈉缺水的治療

Fluid&electrolytetherapy水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病例女性，41歲。診斷：膽石癥、膽囊炎、急性膽源性胰腺炎病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流膽汁（500ml/天）。同時(shí)予禁食、胃腸減壓（500-1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治療，3000ml/天常規(guī)補(bǔ)液。9天后病人出現(xiàn)神志淡漠，呼之不應(yīng)。水腫不明顯。血壓120/55mmHg，尿量10ml/小時(shí)，病理反射未引出。體重70Kg?；?yàn)：血鈉87mmol/L，血氯60mmol/L應(yīng)如何治療？水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)如何計(jì)算補(bǔ)鈉？缺少的鈉：(140-87)×70×0.5=1855mmol換算成質(zhì)量：1855/17=109克當(dāng)日補(bǔ)鈉量：109/2+4.5=59克水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)區(qū)分急、慢性低鈉血癥急性低鈉血癥（Acute）起病48小時(shí)內(nèi)大多數(shù)外科低鈉血癥可予以迅速糾正慢性低鈉血癥（Chronic）起病48小時(shí)以上或不明應(yīng)逐步糾正：第一個(gè)24h<12mmol/L；后每24h<8mmol/L。迅速提高血鈉－中腦及橋腦脫髓鞘病變水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)正確補(bǔ)鈉方法分段補(bǔ)鈉首日補(bǔ)鈉量:(12×70×0.5)/17+4.5=28克24小時(shí)后：(8×70×0.5)/17+4.5=20克治療中腦、橋腦脫髓鞘大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)原因（Etiology）非顯性失水增加或低滲體液喪失機(jī)械通氣灼傷高熱大量出汗胃腸液丟失過多糖尿病或輸注高滲溶液引起的利尿醫(yī)源性給鈉過多高滲性缺水（高鈉缺水、原發(fā)性）

HypertonicECFdeficit水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鈉缺水的臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations輕度中度重度CNS煩躁不安、乏力狂躁、譫妄心血管心動(dòng)過速、低血壓組織征象唾液和淚水減少口渴極度口渴皮膚潮紅、舌紅少尿、尿比重增高代謝體溫升高休克致死性高熱水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鈉缺水的診斷

HypertonicECFdeficit

Diagnosis病史實(shí)驗(yàn)室檢查

HCT增高血Na+>150mmol/L

尿比重增高根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量輕度丟失體重的2～4％中度丟失體重的4～6％重度丟失體重的6％水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鈉缺水的治療

Fluid&electrolytetherapy原則補(bǔ)充缺失量的一半＋日需要量（2000ml）用無電解質(zhì)或低電解質(zhì)溶液方法估算缺失量每喪失體重1％，需補(bǔ)液400～500ml補(bǔ)液量＝[實(shí)測(cè)血鈉值－正常血鈉值(mmol/L)]×體重(kg)×4

用5％GS或0.45%NaCI補(bǔ)充[注意]

每天降低血鈉10％補(bǔ)鉀及糾酸休克首先擴(kuò)容－等滲平衡液

血糖＞14mmol/L或250mg/dl時(shí)暫停輸糖水水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒（低鈉ECF過多）

waterintoxication稀釋性低鈉排出少+攝入多應(yīng)激導(dǎo)致抗利尿激素過多；心衰；腎衰；其他如垂體或腎上腺皮質(zhì)功能不全。臨床表現(xiàn)：水過多+低鈉；急性VS慢性實(shí)驗(yàn)室診斷：血RT+生化治療：利尿；高滲液體；CRRT；重點(diǎn)是病情判斷+攝入水過多=水中毒水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀的生理作用和代謝2%位于細(xì)胞外，60-70mmol參與細(xì)胞代謝：蛋白質(zhì)、糖、各種酶等調(diào)節(jié)滲透壓及酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉興奮性調(diào)節(jié)心肌收縮的協(xié)調(diào)性—高K可使心肌停泊于舒張期鉀的攝入和排出

—腸液，腎臟，汗液等血清正常范圍：3.5-5.5mmol/L水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥

Hypokelamia胃腸道失鉀嘔吐胃腸減壓腸瘺長期從胃腸道外補(bǔ)充無鉀溶液K＋移向細(xì)胞內(nèi)（堿中毒）合成代謝旺盛缺鎂原因（Commoncause）

尿中失鉀應(yīng)用強(qiáng)利尿劑腎小管性酸中毒鹽皮質(zhì)激素過多水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低肌無力（呼吸肌、吞咽、k+<2.5mmol/L時(shí)軟癱）腱反射消失或遲鈍胃腸道口苦、惡心、嘔吐腹脹→腸麻痹水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)CNS（血鉀＜2.0mmol/L）嗜睡→神志不清、定向力障礙少數(shù)為煩躁不安心血管心肌張力降低，心臟擴(kuò)大末梢血管擴(kuò)張、血壓下降心悸，心律失常

EKG呈ST－T↓、QT延長、U波其他肝昏迷洋地黃中毒臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病史臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/L反常酸性尿EKG低鉀血癥診斷（Diagnosis）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)長QT間期，ST段壓低，T波低平，u波水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥治療（Treatment）途徑口服最佳－安全不能口服和嚴(yán)重低鉀者－靜脈補(bǔ)充宜大靜脈周圍靜脈[K＋]不超過40－60mmol/L

分次補(bǔ)充，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)鉀量血鉀＜3mmol/L，給200～400mmol，可使血鉀提高1mmol/L

血鉀3～3.5mmol/L，給100～200mmol，血鉀提高1mmol/L低鉀血癥治療（Treatment）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/hrK+為2.0mmol/L時(shí)可以40mmol/hr的滴速補(bǔ)給休克病人先恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/hr后再補(bǔ)鉀補(bǔ)充氯化鉀有助于腎保鉀低鉀血癥治療（Treatment）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥

Hyperkelamia原因（Commoncause）進(jìn)入血循環(huán)鉀過多補(bǔ)鉀過多大面積組織損傷大量輸入庫血分布異常酸中毒精氨酸

腎排泄減退腎衰保鉀利尿劑鹽皮質(zhì)激素不足水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)胃腸道惡心、嘔吐間隙性腹部絞痛及腹瀉心血管心動(dòng)徐緩、心律不齊、心搏驟停EKG呈T高尖、QT延長、QRS增寬、PR延長→竇室傳導(dǎo)皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫和低血壓等微循環(huán)障礙表現(xiàn)感覺異常和四肢軟弱高鉀血癥臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)癥狀與血鉀水平提高的速度密切相關(guān)

速度越快，癥狀越嚴(yán)重、越明顯慢性高鉀血癥可以耐受水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病因及不能用原發(fā)病來解釋的癥狀EKG血鉀超過5.5mmol/L高鉀血癥診斷（Diagnosis）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)預(yù)防為主，保護(hù)腎臟功能停含鉀藥物及溶液降血鉀措施轉(zhuǎn)鉀入細(xì)胞內(nèi)（11.2%乳酸鈉；GI；鈣劑）排鉀利尿劑陽離子交換樹脂、腹透或血透抗心律失常鈣劑高鉀血癥治療（Treatment）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣的異常細(xì)胞外鈣占總鈣量的0.1%2.25---2.75mmol/L55%---非離子化鈣；45%離子化鈣水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鈣血癥病因：SAP，甲狀旁腺功能減退，壞死性筋膜炎，腎功能不全，吸收不良等表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)—麻木，抽搐，腱反射亢進(jìn)，喉痙攣。診斷：血清鈣<2mmol/L治療：原發(fā)病；靜脈或口服補(bǔ)鈣；VitD。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鈣血癥病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等表現(xiàn)：消化道—惡心，嘔吐，腹痛等中樞系統(tǒng)—抑制腎臟—腎功能不全或腎結(jié)石

EKG—QT間期縮短全身—脫鈣治療：病因祛除；生理鹽水；透析等水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病例分析女性，36歲。直腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)后，胃納不佳術(shù)后一周出現(xiàn)乏力，惡心術(shù)后10天出現(xiàn)呼吸困難查體：淡漠，神志不清；肌力減退，腸鳴音消失；血壓下降，呼吸微弱實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀1.6mmol/L，血鈉128mmol/L，血鈣：1.3mmol/L，pH7.21靜脈推注葡酸鈣后呼吸心跳驟停水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病因及推薦治療順序病因:胃納不佳治療步驟心肺復(fù)蘇；糾正低鉀血癥（前述方法）；呼吸機(jī)治療糾正缺氧，改善呼酸；穩(wěn)定后再考慮糾正低鈣血癥和代酸。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鎂的異常0.7-1.1mmol/L鎂缺乏：吸收不足；神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)；鎂過多：腎功能不全；類似高K水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)磷的異常血清無機(jī)磷濃度：0.96-1.62mmol/L低磷血癥：神經(jīng)肌肉興奮性改變；去處病因，補(bǔ)充甘油磷酸鈉高磷血癥：急性腎衰，甲狀旁腺機(jī)能減退，化療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)pH正常值：7.35~7.45代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失調(diào)部分代償代償過度代償水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸堿調(diào)節(jié)Henderson-Hasselbalch方程

BHCO3pH＝pK＋logH2CO327mEq/L

＝6.1＋log1.35mEq/L

20

＝6.1＋log

1

＝6.1＋1.3＝7.4水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)緩沖系統(tǒng)：

弱酸(HA)及其鹽(BA)酸堿調(diào)節(jié)Theregulationofacid-basebalance

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸堿調(diào)節(jié)肺排出揮發(fā)性酸:HCI＋NaHCO3NaCI＋H2CO3H2O＋CO2

腎排出非揮發(fā)性酸：無機(jī)酸根離子（磷酸、硫酸、鹽酸）和H+一起排出（H+－Na+交換）形成銨鹽排出（H+＋NH3→NH4）等

有機(jī)酸根離子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）體內(nèi)代謝部分由腎排出（血中高水平時(shí)）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)酸堿失衡對(duì)機(jī)體的影響酸中毒：心臟—

心肌收縮力和外周血管阻力降低肺臟—

外周和中樞化學(xué)感受器，呼吸加快腦—PH<7.1可引起昏迷堿中毒：低鉀；腦血流減少；氧離曲線左移；加重低氧損害水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo)綜合反映呼吸和代謝狀況的指標(biāo)pHAB反映代謝狀況的指標(biāo)堿剩余（BE）陰離子間隙（aniongap）緩沖堿（BB）SB反映呼吸狀況的指標(biāo)二氧化碳：PaCO2氧合：PaO2、SaO2、CaO2、A-aDO2水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)碳酸氫根（HCO3-）實(shí)際碳酸氫根（ActualBase）直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響正常值：21~27mmol/L。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（StandardBase）在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3-含量不受呼吸因素的影響正常值：22~27mmol/L。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)AB=SB<正常值A(chǔ)B=SB>正常值A(chǔ)B=SB=正常值A(chǔ)B<SBAB>SB代謝性酸中毒代謝性堿中毒正常酸堿平衡呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)堿剩余（BufferExcess）在標(biāo)準(zhǔn)條件下（Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg）將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。BE<-3mmol/L：代酸BE>+3mmol/L：代堿

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)陰離子間隙（aniongap，AG）血清中所有可測(cè)定的陽離子總數(shù)和可測(cè)定的陰離子總數(shù)之差。

AG=（Na++K+）－（Cl-+HCO3-）可簡化為

AG=Na+－（Cl-+HCO3-

）正常值：8~16mmol/L水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)AG異常的原因AG↑脫水、低K+、Ca2+、Mg2+

未測(cè)定陰離子濃度↑：乳酸、酮癥、尿毒癥等AG↓

未測(cè)定陰離子濃度↓（細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥）

未測(cè)定陽離子濃度↑（高K+、Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)動(dòng)脈血氧分壓PaO2動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓正常值：80~100mmHg。隨年齡增大而降低

PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)動(dòng)脈血氧飽和度SaO2動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。正常值：≧93%水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒

MetabolicAcidosis根據(jù)陰離子間隙分類陰離子間隙正常10-15mmol/L陰離子間隙增加乳酸、磷酸、硫酸及有機(jī)酸等水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒

MetabolicAcidosis病因常見原因代償機(jī)制堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腹瀉腸瘺、膽瘺、胰瘺回腸代膀胱術(shù)后碳酸酐酶抑制劑休克、缺氧、心肺復(fù)蘇后、糖尿病、饑餓腎功能不全遠(yuǎn)曲小管酸中毒：泌H+↓近曲小管酸中毒：重吸收HCO3-↓肺代償迅速而有限腎代償緩慢而有效水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒的代償肺呼出CO2↓維持HCO3-↓/CO2↓=20：1↓pH維持正常腎小管上皮碳酸酐酶谷氨酰酶活性↑↓H++NH3=NH4+↑↓H+排出↑HCO3-重吸收↑水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations呼吸深快周圍血管擴(kuò)張，口唇櫻紅，血壓下降CNS系代謝紊亂致意識(shí)障礙心肌收縮力降低肌張力減退和腱反射消失水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒的診斷病史AB和SB均下降，且AB<SBPH正?；蛳陆邓娊赓|(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒的治療

Treatment治療原則去除病因液體治療堿劑AG正常型首次給需要量的1/3-1/2糾正前先測(cè)血K+

和血Ca++水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)堿缺乏量計(jì)算（CO2-CP正常值CO2-CP實(shí)測(cè)值）×體重（Kg）×0.4（BE＋3）×體重（Kg）×0.4（SB正常值SB實(shí)測(cè)值）×體重（Kg）×0.4＝缺堿的mEq數(shù)于2～4小時(shí)內(nèi)輸計(jì)算量的一半，使HCO3恢復(fù)至14～16mmol/L代謝性酸中毒的治療

Treatment水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒的治療

Treatment邊治邊看，逐步糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒Metabolicalkalosis水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病因

病因常見原因代償機(jī)制丟失過多胃液堿性攝入過多胃腸減壓幽門梗阻大量嘔吐口服小蘇打大量輸入庫血低鉀血癥肺代償迅速而有限腎代償較慢但有效利尿劑水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)原因（Commoncause）①嚴(yán)重嘔吐或長期胃腸減壓喪失大量H＋鈉氯和細(xì)胞外液喪失腸道內(nèi)HCO3重吸收↓

K和Na交換↑H和Na交換↑低血鉀K喪失H喪失

代謝性堿中毒代謝性堿中毒水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

原因（Commoncause）長期服用堿性藥缺鉀細(xì)胞內(nèi)3K＋和細(xì)胞外(2Na+、1H+)交換腎H+和Na+交換→反常性酸尿強(qiáng)利尿劑抑制近曲小管重吸收Na+和CI-代謝性堿中毒

Metabolicalkalosis水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation周圍血管收縮精神癥狀呼吸淺慢手足抽搐和腱反射亢進(jìn)低血鉀水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性堿中毒的治療

積極治療原發(fā)病針對(duì)病因丟失胃液補(bǔ)NS或GNS

缺鉀所致補(bǔ)K＋血HCO3－達(dá)45～50mmol/L，pH>7.65時(shí)

0.1mol鹽酸緩沖液治療，25-50ml/小時(shí)氯化銨溶液，鹽酸賴氨酸或鹽酸精氨酸溶液水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

所需補(bǔ)酸量（mmol）＝[HCO3-實(shí)測(cè)值-HCO3-

欲達(dá)值（mmol/L）]×體重（kg）×0.4

＝[CI－正常值-CI－實(shí)測(cè)值（mmol）]×體重（kg）×0.6×0.2

糾正不宜過快，也不要求完全糾正

當(dāng)日用計(jì)算量的一半代謝性堿中毒的治療

Treatment水電解質(zhì)和酸堿平衡失