太平圩鄉(xiāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)專題計劃

太平圩鄉(xiāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)計劃為落實國務(wù)院《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、衛(wèi)生部、發(fā)改委等六部委《相關(guān)加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)意見》（衛(wèi)人發(fā)〔〕131號）、衛(wèi)生部、財政部《相關(guān)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔〕3號）和省衛(wèi)生廳《湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)實施細(xì)則》（贛衛(wèi)科教發(fā)〔〕12號）、《湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)生考評措施實施細(xì)則（試行）》（湘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔〕5號）等文件精神，繼續(xù)落實實施鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)工作，依據(jù)《衛(wèi)生部科教司-落實醫(yī)改任務(wù)，加強(qiáng)對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)支持工作方案（草案）》，落實醫(yī)改中提出“政府關(guān)鍵加強(qiáng)對村衛(wèi)生室和村醫(yī)技術(shù)支持”工作任務(wù)，深入提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍業(yè)務(wù)水平和工作能力，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制訂太平圩鄉(xiāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)計劃：一、培訓(xùn)目標(biāo)以開展鄉(xiāng)村醫(yī)生全員在崗培訓(xùn)為手段，以農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)內(nèi)容為關(guān)鍵，使鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握安全、有效、方便、價廉衛(wèi)生適宜技術(shù)，不停充實提升鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)水平，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)在基層推廣普及和規(guī)范使用。二、培訓(xùn)對象全鄉(xiāng)還未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和通常醫(yī)療服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)生。三、培訓(xùn)內(nèi)容、形式及課時安排鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容為農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)，分為十個急診搶救項目（見下表）。培訓(xùn)總課時為54課時，分為理論和自學(xué)兩種形式，理論課時40課時，自學(xué)14課時。理論課時采取集中講課方法。序號培訓(xùn)項目理論課時示教課時自學(xué)課時1心臟呼吸驟停急診搶救規(guī)范6272急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒急診搶救規(guī)范413急性呼吸道梗阻急診搶救規(guī)范314上消化道出血急診搶救規(guī)范41四、培訓(xùn)考試考評和登記每學(xué)習(xí)完成一個培訓(xùn)項目就進(jìn)行考評，考評實施現(xiàn)場操作實踐和試卷閉卷考試形式，實踐考試和試卷考試分別以100分制，60分視為合格，對不及格再次進(jìn)行培訓(xùn)在考評知道考評合格為止。對成績及表現(xiàn)優(yōu)異學(xué)員給合適獎勵。五、培訓(xùn)管理省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)提供網(wǎng)絡(luò)自學(xué)平臺，對全省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作進(jìn)行全程管理、監(jiān)督和指導(dǎo)；省鄉(xiāng)醫(yī)中心負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)資料，為全省各縣市統(tǒng)一培訓(xùn)師資，對各地培訓(xùn)工作加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和教學(xué)質(zhì)量管理；各設(shè)區(qū)市、縣衛(wèi)生局根據(jù)省衛(wèi)生廳統(tǒng)一布署，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各縣級培訓(xùn)基地培訓(xùn)工作，對培訓(xùn)質(zhì)量和組織情況進(jìn)行監(jiān)督檢驗，加強(qiáng)培訓(xùn)管理。衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生考評及登記工作，并做到和鄉(xiāng)醫(yī)考評和注冊掛鉤；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)集中講課、考試及組織人員參與全省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)急診搶救項目標(biāo)師資培訓(xùn)。對參與人員進(jìn)行嚴(yán)格考勤。太平圩鄉(xiāng)衛(wèi)生院2月20日農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)急診搶救項目培訓(xùn)綱領(lǐng)及內(nèi)容一、培訓(xùn)綱領(lǐng)（一）心臟呼吸驟停（6課時）1、掌握心臟呼吸驟停判定標(biāo)準(zhǔn)和搶救步驟，掌握徒手心肺復(fù)蘇、通暢呼吸道及口對口人工呼吸方法及技巧，掌握藥品復(fù)蘇方法。2、熟悉心臟呼吸驟停關(guān)鍵病因、復(fù)蘇時電除顫使用方法。（七）急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒（4課時）1、掌握急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒問診技巧、體檢關(guān)鍵點、診療思緒及搶救步驟，掌握急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒后早期處理標(biāo)準(zhǔn)。2、熟悉急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒后解毒診療具體方法及病情監(jiān)測。3、了解急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒關(guān)鍵病因。（十）上消化道出血（4課時）1、掌握上消化道出血問診技巧、體檢關(guān)鍵點、診療思緒及搶救步驟，掌握上消化道出血后早期處理標(biāo)準(zhǔn)。2、熟悉上消化道出血常見病因。二、培訓(xùn)內(nèi)容心臟呼吸驟停【關(guān)鍵病因】1、心肺疾病，如：冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺栓塞等。2、意外傷害：如：顱腦外傷、復(fù)合傷、電擊傷、淹溺等。3、腦血管疾病。【診療步驟】一、判定1、忽然意識喪失。2、呼吸停止或嘆息樣呼吸。3、心音消失4、大動脈搏動消失二、徒手心肺復(fù)蘇以維持心腦腎等關(guān)鍵臟器血供復(fù)蘇體位將病人去枕仰臥于地面或木板等堅實平面，使頭、頸、軀干無扭曲。搶救者站或跪于病人右側(cè)肩部搶救。胸外按壓1、搶救者雙臂伸直，手掌根部橫軸和胸骨長軸重合，置于病人胸骨下段。2、兩手掌根部重合，十指相扣，手心翹起，手指離開胸壁。3、搶救者雙肩在雙手正上方，兩臂伸直，垂直向下用力，借助本身上半身體重和肩臂部肌肉力量平穩(wěn)規(guī)則地進(jìn)行按壓。4、使胸廓下陷5厘米，然后放松，使胸部回到正常位置，放松后手掌不要離開胸壁。5、按壓時間和放松時間相等，反復(fù)進(jìn)行，每分鐘擠壓最少100次。6、關(guān)鍵提醒1、一旦病人心臟驟停，應(yīng)爭分奪秒就地將就2、胸外心臟按壓必需連續(xù)進(jìn)行，直到有效自主心跳回復(fù)為止3、每2分鐘或5個心肺復(fù)蘇周期應(yīng)換按壓者，輪換應(yīng)在5秒內(nèi)完成，方便愈加好地提升按壓頻率三、通暢呼吸道以搶救病人1、仰頭抬頦法開放呼吸道搶救者左手小魚際部位放于病人前額，用力往下壓使頭后仰，右手食指和中指將病人下巴抬起，避免后墜舌根貼近咽后壁堵塞氣道。2、清除呼吸道異物如病人因嘔吐物、血液等異物堵塞呼吸道，搶救者用一手拇指和其它四指握住病人舌和下頜后掰開病人口，另一手食指沿病人頰內(nèi)側(cè)探入喉舌根部，用鉤取動作將異物摳入口腔后取出。口對口人工呼吸。3、搶救者用左手拇指和食指捏住病人鼻，正常吸氣后張口，雙唇包繞封住病人嘴外緣，用力向病人口內(nèi)連續(xù)吹氣1秒，吹氣后松開鼻孔，待病人呼氣后在按上述方法吹氣，通常每分鐘8-10次。4、吹氣同時觀察病人胸部有沒有起伏，如有起伏，說明人工呼吸有效。關(guān)鍵提醒：若患者義齒松動應(yīng)取下，預(yù)防脫落阻塞氣道。四、電除顫如含有條件和經(jīng)驗，應(yīng)對心室顫動病人行電除顫，具體步驟以下：1、病人平臥，備除顫儀于床旁，接好除顫儀地線。2、電極板上涂以導(dǎo)電膏或包上鹽水紗布，兩個電極板分別置于病人胸骨右緣第二肋間和心尖部或分別置于左前胸第三肋間處和左肩胛下區(qū)，和病人體表緊密接觸3、選擇非同時電擊將除顫儀充電至單相波360焦雙相波200焦，充電后同時按下兩個電極板放電按鈕給予放電4、第一次除顫若無效，立即恢復(fù)人工呼吸和胸外心臟按壓，腎上腺素1毫克反復(fù)靜注，5個心肺復(fù)蘇周期后仍為室顫者，立即進(jìn)行第二次除顫，能量不低于第一次除顫，仍無效繼續(xù)胸外按壓，腎上腺素反復(fù)靜注，5個周期仍未恢復(fù)可再給予除顫。關(guān)鍵提醒1、除顫時必需選擇非同時2、缺氧、酸中毒等均可影響除顫成功，主動糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及使用腎上腺素使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫后有利于除顫成功3、除顫間期仍應(yīng)連續(xù)胸外按壓、人工呼吸等基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇方法五、藥品復(fù)蘇1、建立靜脈通道：首選肘靜脈或頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。2、使用腎上腺素：這是復(fù)蘇首選擇藥，1毫克3-5分鐘反復(fù)，可反復(fù)數(shù)次使用，可提升主動脈舒張壓，增加冠脈灌注及腦血流。3、阿托品：竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴有室性逸搏時選擇，1-2毫克靜注，3-5分鐘可反復(fù)，亦可用異丙腎上腺素。4、多巴胺升壓：靜滴速度應(yīng)大于每分鐘10微克每千克體重，如需20ug/（kg·min）以上才能夠維持血壓，應(yīng)加入腎上腺素：5、預(yù)防和診療心律失常：病人經(jīng)胸外按壓、注射腎上腺素及電除顫后如仍為室顫或無脈性室速，選擇胺碘酮300mg溶于20-30毫升生理鹽水或葡萄糖注射液靜注，3-5分鐘后再推注150毫克，繼之1毫克/分靜滴6小時，再減至0.5毫克/分，每日最大劑量不超出2克，無胺碘酮時也可用利多卡因，通常50-100毫克靜注后維持靜滴。關(guān)鍵提醒1、一旦發(fā)覺為室顫，胸外按壓后要立即電除顫；在未恢復(fù)有效自主心律時需維持胸外按壓。2、搶救同時可用冰帽、冰枕、冰袋等使病人頭部降溫以保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防腦水腫。急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒【關(guān)鍵病因】（一）常見中毒原因：1．生產(chǎn)過程中毒：生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥過程中，安全生產(chǎn)不夠，造成有機(jī)磷農(nóng)藥泄漏或是在噴灑農(nóng)藥時,個人防護(hù)不妥造成有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)呼吸道或經(jīng)皮膚吸收中毒；2．使用有機(jī)磷農(nóng)藥殺蟲劑過程中毒：不合適地使用有機(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及診療皮膚病和驅(qū)蟲而中毒；3．誤服農(nóng)藥：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染食物（包含瓜果、蔬菜、乳品、糧食和被毒死禽畜、水產(chǎn)品等）而中毒；4．服毒自殺。（二）中毒路徑有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)，侵入機(jī)體路徑多，通常可經(jīng)過呼吸道、皮膚黏膜和消化道等路徑而快速引發(fā)中毒，但以呼吸道吸入中毒發(fā)病最為快速，在短時間內(nèi)便可致死?！締栐\技巧】對可疑病例，必需詳盡問詢和有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，對相關(guān)患兒食（哺乳）、宿、衣著、接觸物及游玩場所等均須全方面了解；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)時間和嚴(yán)重程度，和進(jìn)入路徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進(jìn)入量和吸收量、人體健康情況等全部有親密關(guān)系。小兒有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)有時很不經(jīng)典：一些患兒關(guān)鍵表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、幻視、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥象；有些則關(guān)鍵表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、脫水等消化系統(tǒng)癥象；另有部分中毒病兒以循環(huán)系統(tǒng)癥象為主，如心率減慢或增快，血壓下降，出現(xiàn)休克現(xiàn)象；也有些關(guān)鍵表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥象，如發(fā)燒、氣喘、多痰和肺部有干、濕羅音、哮鳴音等；偶有中毒病兒僅以單項癥狀或體征為關(guān)鍵表現(xiàn)，如高熱，腹痛，驚厥，肢體軟癱，行路不穩(wěn)，以致傾跌，全身浮腫伴尿常規(guī)改變等。對于這些均要具體問詢?！倔w檢關(guān)鍵點】1．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特殊蒜臭味或芳香味；2．瞳孔收縮，多汗、流涎、流淚、肺部濕羅音（急性肺水腫）；3．肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹。4．有煩躁不安、譫語等興奮癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。5．心率減慢、血壓下降。6．皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰?！驹\療思緒】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療關(guān)鍵點以下：1．毒物接觸史。2．經(jīng)典癥狀和體征。3．化驗檢驗：（1）全血ChE活力測定；（2）有機(jī)磷化合物測定；（3）尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測定。4．阿托品試驗性診療。5．特殊大蒜臭氣味?；炫滢r(nóng)藥中毒是目前有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中一個復(fù)雜問題。其判別診療關(guān)鍵依據(jù)以下幾點：（1）病史：應(yīng)盡可能將毒物瓶及商標(biāo)說明找到，方便了解毒物性質(zhì)等。（2）臨床表現(xiàn)及體征：如病人除有AOPP臨床表現(xiàn)外，還有顯著紫紺、尿道刺激癥狀、血尿等，還應(yīng)考慮有否有機(jī)氮類農(nóng)藥—殺蟲脒中毒等。（3）毒檢結(jié)果?！驹\療步驟】一、監(jiān)測并穩(wěn)定生命體征以維持生命基礎(chǔ)功效1.監(jiān)測生命體征包含血壓、呼吸、脈搏、體溫。2.一項或多項生命體征不穩(wěn)定，視為危重。3.對于體征不穩(wěn)定者應(yīng)：（1）保持呼吸道通暢，以維護(hù)病人自主呼吸。（2）吸氧，以確保機(jī)體氧供。（3）建立靜脈通路，并選擇平衡液或膠體液輸注，以確保臟器血液灌注；若病情危重，不能順利完成靜脈穿刺時，應(yīng)主動進(jìn)行靜脈切開，以確保有效血容量，穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)。關(guān)鍵提醒：建立靜脈通路應(yīng)滿足液體輸入需要和靜脈給藥需要，故必需以大淺表靜脈作為選擇，不要將末梢小靜脈作為選擇，不要將末梢小靜脈作為選擇。二、保持呼吸道通暢以維持病人呼吸1、生命體征不平穩(wěn)病人極易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)確保呼吸道通暢。2、清除口腔及鼻腔嘔吐物如病人出現(xiàn)嘔吐應(yīng)立即用手或?qū)?yīng)器具根本將口腔及鼻腔嘔吐物清除潔凈。三、清除多種路徑進(jìn)入體內(nèi)有機(jī)磷殺蟲劑以排除未吸收毒物1、經(jīng)消化道中毒病人要給立即洗胃（1）準(zhǔn)備洗胃所需全部物品。（2）讓病人處于左側(cè)臥位。（3）用胃管測量自門齒-耳垂-劍突下距離，并作標(biāo)識，此為放置管深度。將胃管經(jīng)口順力緩慢內(nèi)送，同時囑病人配合吞咽動作，使胃管經(jīng)食管進(jìn)入胃內(nèi)至測定深度。檢驗并判定胃管是否在胃內(nèi)①用注射器向胃管內(nèi)注射氣體，同時用聽診器在上腹部聽診。若聽到“咕嚕”聲音，便可確定胃管在胃內(nèi)；若聽不到，則表示胃管不在胃內(nèi)；②將胃管外口端放置于水中，觀察有沒有氣泡出現(xiàn)，認(rèn)為胃管在胃內(nèi)，若看到氣泡，則表示胃管在氣管內(nèi)。確定胃管在胃內(nèi)后，開始進(jìn)行洗胃。將開水和涼開水混在一起作為洗胃用水。水溫應(yīng)控制在32~34℃（手試水溫，不涼即可）。①用注射器抽吸，或?qū)⑽腹芡舛酥糜谳^低位置，使胃內(nèi)容盡可能排出；②將漏斗部分和胃管連接；③用量水杯或其它潔凈容器盛300毫升左右水，從較高位置將水自漏斗緩緩灌入胃管；④顛倒漏斗，而且擠壓球囊，加緊液體排出；⑤統(tǒng)計液體容量；⑥反復(fù)以上操作，累計洗出液體總量。洗胃機(jī)洗胃①在放置胃管后，將進(jìn)入水管和出水管正確連接；②打開電源，調(diào)整壓力（按說明要求進(jìn)行）；③開啟洗胃機(jī)。2.經(jīng)皮膚中毒病人要立即清洗皮膚、毛發(fā)，更換衣服。（1）用肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)。(2)更換全部衣物，包含床單被褥等。關(guān)鍵提醒：1.對于有機(jī)磷殺蟲劑中毒者，不管何時接收病人均應(yīng)首優(yōu)異行洗胃。2.每日最少洗胃1～2次，直至病情穩(wěn)定或膽堿酯酶活力恢復(fù)。3.洗胃機(jī)洗胃時，應(yīng)注意洗胃液顏色及病人反應(yīng)，立即識別因洗胃引發(fā)消化道出血。4.敵百蟲中毒者禁用碳酸氫鈉液洗胃。5.對硫磷禁用高錳酸鉀溶液洗胃。四、應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑以進(jìn)行特異性解毒診療1.依據(jù)中毒程度使用阿托品及復(fù)能劑解磷定及氯磷定。（1）輕度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必需時，阿托品或后二者之一均可于2～4小時反復(fù)1次，至癥狀消失為止。通常1～2次即可。（2）中度中毒：應(yīng)以阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑適用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時可反復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐步降低藥量及延長用藥間隔時間。膽堿酯酶復(fù)能劑對谷硫磷和二嗪農(nóng)等無效，診療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐步減量，并延長間隔時間。（3）重度中毒：應(yīng)用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。尤其對危重病人，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識恢復(fù)時，減量并延長注射時間。同時靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無好轉(zhuǎn)，可于半小時后反復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時1次或改為靜脈點滴，每小時0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐步降低阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)最少6小時以后）。待癥狀基礎(chǔ)消失后最少還應(yīng)觀察二十四小時。另外，有機(jī)磷中毒時也可酌情選擇654-2（替換阿托品）及雙復(fù)磷。654-2劑量和使用方法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必需時每隔10～30分鐘可反復(fù)給藥。雙復(fù)磷劑量和使用方法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。依據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時1次。以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中同類藥品，每次只能選擇一個，不可兩種同時應(yīng)用。2.阿托品化指標(biāo)（1）瞳孔擴(kuò)大。（2）心率加緊。（3）肺部啰音降低或消失。（4）顏面潮紅，皮膚干燥、無汗。（5）輕微煩躁。關(guān)鍵提醒：1.在阿托品使用過程中，診療之初應(yīng)快速達(dá)阿托品化，阿托品減量標(biāo)準(zhǔn)是以能保持阿托品化為臨床判定標(biāo)準(zhǔn)。3.復(fù)能劑使用，應(yīng)該以膽堿酯酶活力恢復(fù)情況為依據(jù)，通常使用時間為3—5天。五、隨時評定病人情況以掌握病情進(jìn)展病人評定內(nèi)容（1）臨床癥狀。（2）阿托品化情況。（3）膽堿酯酶活力。關(guān)鍵提醒：六、判定病人轉(zhuǎn)歸以提升搶救成功率1.病情穩(wěn)定（1）阿托品減量，至停用包含①降低單次用藥劑量和延長給藥時間兩種；②每次只能采取上述方法之一。（2）出院①臨床癥狀消失；②膽堿酯酶活力恢復(fù)正常。2.出現(xiàn)以下狀態(tài)，病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)院：（1）不能達(dá)成或維持阿托品化。（2）呼吸加緊或減慢。（3）連續(xù)昏迷。（4）臨床情況惡化。3.轉(zhuǎn)院注意事項（1）向家眷交待轉(zhuǎn)院必需性。（2）呼吸加緊或減慢。（3）準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)院途中需要搶救器械及藥品。（4）指定醫(yī)務(wù)人員和病人家眷陪同護(hù)送。（5）帶全相關(guān)病人資料。關(guān)鍵提醒：上消化道大出血【關(guān)鍵病因】上消化道疾病及全身性疾病均可引發(fā)上消化道出血，最常見病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌?！締栐\技巧】對于上消化道出血患者應(yīng)問詢患者及陪送人員：患者大便及嘔吐物色澤、量、連續(xù)時間，有沒有頭暈、發(fā)燒、腹痛等伴隨癥狀，過去病史?！倔w檢關(guān)鍵點】患者面色蒼白或臘黃，心率加緊，血壓降低?！驹\療思緒分析】1．有黑便或/和嘔血。2.有頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加緊、血壓偏低等癥狀。3.有消化性潰瘍\肝硬化等疾病史.【診療步驟】一、監(jiān)測生命體征以立即發(fā)覺問題監(jiān)測意識狀態(tài)判定意識處于清醒,煩躁,淡漠,昏迷狀態(tài)。測量體溫測量脈搏觀察呼吸測量血壓統(tǒng)計二十四小時出入量包含二十四小時入液量,小時尿量,二十四小時尿量.統(tǒng)計大便情況排糞便次數(shù),排便量,糞便顏色及性狀.聽診并統(tǒng)計腸鳴音活躍情況。檢測血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計數(shù)，紅細(xì)胞比容（紅細(xì)胞壓積），血尿素氮改變。二、判定出血原因方便采取正確醫(yī)療方法仔細(xì)問詢病史及癥狀是嘔血或黑便，有沒有暗紅血便，有沒有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。嘔血和咯血判別咯血多為咯出，顏色鮮紅，夾雜痰及泡沫，為堿性，通常無黑便，嘔血多為嘔出，顏色為咖啡色，暗紅色，夾雜食物殘渣，為酸性，通常有黑便。消化性潰瘍出血往往出血前數(shù)天有上腹部疼痛加重，出血后疼痛減輕或緩解。有肝炎，黃疸，血吸蟲病或慢性酒精中毒等肝病病史和門脈高壓臨床表現(xiàn)，且以嘔血為主，食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性大。有服用非甾體類抗炎藥或嚴(yán)重外傷，大手術(shù)等應(yīng)激原因者，可能是急性糜爛出血性胃炎。中年以上病人近期出現(xiàn)上腹痛伴有厭食，消瘦，應(yīng)警惕胃癌可能性。查體食管及胃底靜脈曲張破裂出血可有黃疸，肝掌，蜘蛛痣，有脾腫大，有腹腔積液，腹壁靜脈曲張。非食管及胃底靜脈曲張破裂出血病人有沒有上腹部痛，有沒有淺表淋巴結(jié)腫大，或腹部包塊。有條件時最好做胃鏡檢驗，可直接明確出血部位及病因。關(guān)鍵提醒病史對確定出血原因含有十分關(guān)鍵意義，尤其要注意區(qū)分嘔血和咯血。查體前應(yīng)先建立靜脈通路，再行體格檢驗。胃鏡檢驗應(yīng)在病人生命體征相對穩(wěn)定后進(jìn)行。三、建立靜脈通路、補(bǔ)充血容量、使用藥品以止血建立靜脈通路，輸液，補(bǔ)充血容量，開始可用生理鹽水或林格氏液進(jìn)行快速擴(kuò)容，后期可用代血漿、低分子右旋糖酐等膠體液。食管及胃底靜脈曲張破裂出血先用垂體后葉素10單位加生理鹽水注射液20毫升緩慢靜脈推注，并親密觀察病人反應(yīng)。繼續(xù)用垂體后葉素75單位加5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液500毫升靜脈滴注維持，輸液速度0.2單位/分,無效增至0.4單位/分,止血后0.1單位/分維持.療程3天；同時適用止血敏，維生素K等止血藥。為降低垂體后葉素不良反應(yīng)，同時舌下含服硝酸甘油0.5毫克/次/30分;也可將硝酸甘油5~10毫克加入250毫升5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液重靜滴,滴速依據(jù)病人血壓來調(diào)整,冠心病,孕婦禁忌使用垂體后葉素;如病人合并高血壓則依據(jù)病人血壓及心電圖情況謹(jǐn)慎使用,如高血壓過高或有嚴(yán)重心肌缺血,則暫不使用垂體后葉素,改用其它止血藥,如奧曲肽,立止血等.有垂體后葉素禁忌者可考慮用奧曲肽0.1毫克加生理鹽水注射液20毫升靜脈推注.繼之以奧曲肽25~50微克/小時連續(xù)靜滴維持.非食管及胃底靜脈曲張破裂出血診療明確后使用大劑量質(zhì)子泵抑制劑診療奧美拉唑80毫克靜脈推注后.以毫克/小時輸注連續(xù)72小時.H2RA常見藥品包含西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁等口服或靜脈滴注,可用于低危病人:如雷尼替丁40毫克加生理鹽水注射液100毫升靜滴,每6小時一次.四、進(jìn)行準(zhǔn)備以確保病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)電話聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)院聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)送病員車輛病員轉(zhuǎn)院途中風(fēng)險評定路況情況基礎(chǔ)分析將風(fēng)險評定情況通知家眷,共商轉(zhuǎn)院計劃,并讓家眷簽署具體意見.訂制轉(zhuǎn)院途中應(yīng)急預(yù)案,備好路途中必備搶救設(shè)備,藥品和人員分工.沿途隨時檢驗生命體征,和隨時檢驗輸液是否通暢.轉(zhuǎn)送至接收醫(yī)院后幫助院方醫(yī)療問詢.【搶救步驟】Ⅰ生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定生命體征不平穩(wěn)建立靜脈通路，輸液，補(bǔ)充血容量藥品止血轉(zhuǎn)上級醫(yī)院生命體征檢測、判定病情急性呼吸道梗阻【關(guān)鍵病因】（一）感染性原因上呼吸道軟組織多種感染性炎癥如急性咽喉炎、白喉、咽后壁膿腫等。（二）上呼吸道外傷直接暴力性損傷，化學(xué)毒物腐蝕，外傷性血腫，燒燙傷等。（三）呼吸道異物吸入較大食團(tuán)卡阻在喉部，尤其是老人。①因為酒精或藥品中毒致會厭反射和知覺障礙而吸入食物；②義齒牙托隨食物吸入；③未嚼研討會食團(tuán)吸入，最常見是肉塊，在兒童最常見者是花生米、豆粒、瓜子等。食管異物壓迫侵犯氣道而進(jìn)入氣管。（四）占位性病變①血腫、膿腫是較常見原因，如咽后壁膿腫；②腫瘤，管腔內(nèi)或管壁良惡性腫瘤如錯構(gòu)瘤、血管瘤和癌等；③氣道周圍組織器官腫瘤，如甲狀腺腫瘤壓迫侵犯氣道。這類原因引致氣道梗阻，通常是慢性進(jìn)行性。然而當(dāng)氣道狹窄程度超出管徑75%以上，因為附加原因如粘痰等可造成急性氣道梗阻，產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸困難，甚至窒息死亡。④異物吸入氣官。（五）喉聲帶疾病喉痙攣、喉水腫可由過敏性原因或血管神經(jīng)性原因引發(fā)。（六）睡眠呼吸暫停綜合征這是近代大家所注意一個綜合征。中老年肥胖者易犯此癥，上呼吸道通氣障礙，以至梗阻。表現(xiàn)為頸短、睡眠打鼾、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停和不安，低氧血癥、高碳酸血癥等?！締栐\技巧】應(yīng)問詢陪送人員：異物吸入或呼吸道急性炎癥病史【體檢關(guān)鍵點】1、觀察呼吸困難表現(xiàn)：急性呼吸困難（必有）、吸氣性呼吸困難（三凹征、喉喘鳴）、呼吸性呼吸困難或混合性呼吸困難。2、注意雙側(cè)肺部聽診，可聞及一側(cè)呼吸音降低甚至消失，或聞哮鳴音，也可能聽診正常。3、注意檢驗口腔及咽喉部有沒有異物?！驹\療思緒分析】有明確異物阻塞病史。部分阻塞者常能強(qiáng)力咳嗽，可聞及喘鳴和嘈雜空氣流動聲；換氣不良者，咳嗽無力，吸氣末帶有高調(diào)喘鳴，呼吸困難，面色發(fā)紺或蒼白。呼吸道完全阻塞者，出現(xiàn)急性喉梗阻，忽然不能說話、咳嗽或呼吸，極度呼吸困難，患者常不自主地以一手拇指和食指呈V狀貼于頸前喉部面容痛苦欲言無聲，如問詢“你是被卡住了嗎？”可做肯定示意。三類急性呼吸道梗阻現(xiàn)場判別關(guān)鍵點判別關(guān)鍵點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難病因咽喉部及氣管上段阻塞性疾病，如：喉炎、異物、白喉、腫瘤、咽后間隙膿腫等小支氣管阻塞性疾病，如：肺氣腫、支氣管哮喘等。氣管中、下段或上下呼吸道同時發(fā)生阻塞性疾病，如急性喉氣管支氣管炎、氣管腫瘤等呼吸深度和頻率吸氣延長且費力，呼吸頻率正?；驕p慢呼氣延長且費力，吸氣運(yùn)動也略有增強(qiáng)。呼吸頻率改變不大吸氣和呼氣均增強(qiáng)，呼吸頻率增快三凹征或四凹征吸氣時顯著無不顯著。以吸氣性呼吸困難為主者有此體征呼吸時伴發(fā)聲音吸氣期喉喘鳴音呼氣哮鳴音通常無檢驗所見咽喉部或氣管上段可發(fā)覺阻塞性病變或異物聽診可聞及哮鳴音?？赏瑫r伴有肺部炎癥或肺氣腫體征聽診可聞及哮鳴音?？赏瑫r伴有肺部炎癥體急性呼吸道梗阻三大類原因判別關(guān)鍵點判別關(guān)鍵點呼吸道異物消化道異物上呼吸道炎癥梗阻概念和病因不慎將異物吸入呼吸道造成病癥。異物較大時，可在短時間內(nèi)使病人窒息死亡不慎（或有意自殺）將不易吞咽異物或過大食物團(tuán)塊吞入咽部或食物團(tuán)塊吞入咽部或食管而造成病癥。咽部異物可造成喉入后阻塞；大食管異物可壓迫氣管后壁，造成小兒呼吸道梗阻急性炎癥、黏膜過敏或組織反應(yīng)性水腫而造成喉部及聲門下軟組織快速腫脹病史和癥狀多數(shù)病人有異物吸入史，即進(jìn)食和口中含物時不慎吸入。剛吸入時多有突發(fā)性嗆咳，繼之轉(zhuǎn)為猛烈痙攣性陣咳，異物固定或靜止時可無癥狀。異物較大，陣咳時可伴陣發(fā)性呼吸困難，隨時可能忽然窒息死亡，很危險通常有明確病史，但睡眠中義齒（假牙）脫落后誤吸者可能不知曉。誤吞異物時多伴顯著疼痛，可有痰中帶血。通常多見于進(jìn)食雞、鴨、魚或帶骨、刺面條時發(fā)生。老年病人誤吞異物不一定有癥狀。較大下咽異物可造成呼吸困難多見于急性上呼吸道感染造成急性會厭或小兒急性聲門下喉炎；酸、堿、高溫灼傷引發(fā)喉黏膜腫脹等。除過敏反應(yīng)性和血管神經(jīng)性水腫外，通常全部有咽喉疼痛和/或“感冒”病史。檢驗所見吸氣性呼吸困難表現(xiàn)，如三凹征、喉喘鳴聽診可聞及一側(cè)呼吸音降低甚至消失，或聞哮鳴音，也可能聽診正常胸部X線片可能出現(xiàn)一側(cè)肺不張或阻塞性肺氣腫通常無呼吸困難聽診雙側(cè)呼吸音正常且對稱頸側(cè)位照片可能看到不透X線異物影，吞鋇棉造影可顯示魚刺等細(xì)小扎入黏膜刺狀異物通常伴有“感冒”、咽喉疼痛等癥狀口咽和扁桃體多數(shù)無顯著紅腫。血管神經(jīng)性水腫時，可見軟腭、懸雍垂水腫間接咽喉鏡檢驗，常可見會厭、勺區(qū)黏膜腫脹【診療步驟】一、快速開放呼吸道以維持呼吸道通暢仰面抬頸法一手放在病人頸后向上抬起頸部，另一手放在病人前額，向下按壓使其頭部后仰。托下頜法病人平臥。搶劫者站在病人頭端。雙手掌從兩側(cè)扶持病人頭部使其保持后仰位，示指和中指并攏抵住病人雙側(cè)下頜角并用力向上抬舉，使下頜前移，氣道開放。仰面舉頜法病人平臥。搶救者立于病人頭端或一側(cè)。一手放在病人前額，用力向后壓使其頭部后仰，另一手手指從頦部下頜骨后方將下頜骨向前抬起，使氣道開放。坐位伸舌法（此法只適合急性會厭炎造成窒息者）病人取坐位，上身前傾30。，盡可能將舌頭向前伸出。對不能自己伸舌者，搶救者站在病人對面，用紗布包裹其舌尖和舌體，將舌向前拽出。舌被拽出后，會厭向上抬起，解除了會厭水腫對喉入口堵塞?？趯谌斯ず粑托赝庑呐K按摩此法適適用于嚴(yán)重缺氧造成昏迷、呼吸心臟驟停病人。關(guān)鍵提醒：對頸椎外傷病人，絕不許可使用仰面抬頸和仰面舉頜法?？芍?jǐn)慎使用托下頜法，但不要讓頭過分后仰。在通暢呼吸道過程中要注意病人神志等全身情況，同時注意觀察口腔和咽部有沒有異物存留并立即取出。二、監(jiān)測生命體征以立即了解病人狀態(tài)1.監(jiān)測意識狀態(tài)判定病人意識狀態(tài)處于清醒、煩躁、淡漠、淺昏迷或深昏迷。對有昏迷者，應(yīng)檢驗瞳孔和和顱內(nèi)病變相關(guān)腦膜刺激征和神經(jīng)反射。2.觀察吸氣性呼吸困難/喉阻塞分度正確分度對臨床處理相關(guān)鍵指導(dǎo)意義。吸氣性呼吸困難喉阻塞分為4度：Ⅰ度：平靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時出現(xiàn)輕度吸氣性呼吸困難。Ⅱ度：平靜時有輕度吸氣性呼吸困難，但無煩躁不安等缺氧癥狀，也不影響進(jìn)食和睡眠，脈搏尚屬正常；此期應(yīng)引發(fā)重視，立即處理原發(fā)疾病。Ⅲ度：顯著吸氣性呼吸困難，喉喘鳴聲較大，三凹征或四凹征顯著，并出現(xiàn)煩躁不安、不愿進(jìn)食、不易入睡，脈搏加緊等缺氧癥狀。此期可能轉(zhuǎn)化為四度，應(yīng)做好隨時搶救準(zhǔn)備。Ⅳ度：極度呼吸困難，面色蒼白或發(fā)紺，出冷汗，坐臥不安、手足亂動，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷，大小便失禁等。此期必需緊急搶救，不然隨時可因窒息或心臟驟停而死亡。監(jiān)測體溫監(jiān)測脈搏監(jiān)測呼吸并注意觀察呼吸節(jié)律及頻率，呼吸類型，即呼氣延長、呼氣延長、雙向呼吸困難或中樞性呼吸困難。監(jiān)測血壓關(guān)鍵提醒：發(fā)覺病人呼吸停止，必需立即搶救。血壓低于90/60mmHg,應(yīng)結(jié)合病人狀態(tài)或基礎(chǔ)血壓綜合考慮。尿量少于400毫升/日為少尿，少于100毫升/日為無尿，應(yīng)警惕發(fā)生腎功效衰竭。體溫升高者可能伴有感染。四、判定呼吸道梗阻原因方便采取正確應(yīng)對方法具體問詢病史尤其要注意異物吸入病史和呼吸道感染病史，同時要問詢有沒有嗆咳、咽喉疼痛、呼吸困難、進(jìn)食困難等相關(guān)癥狀。了解有沒有呼吸道異物吸入時特殊癥狀。體格檢驗檢驗口腔內(nèi)是否存留異物，咽喉部是否腫脹。間接咽喉鏡檢驗可直接觀察到下咽、喉部是否有異物存留或是否腫脹，有確診意義。該項檢驗方法器材簡單、易學(xué)易行。基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握。X線檢驗可能發(fā)覺較大不透X線異物。阻塞性肺不張或阻塞性肺氣腫提醒患側(cè)可能存在支氣管異物。關(guān)鍵提醒：間接喉鏡檢驗對發(fā)覺呼吸道異物相關(guān)鍵意義。五、清除部分為嵌頓呼吸道異物以恢復(fù)其通暢開放呼吸道后，仔細(xì)檢驗口腔內(nèi)是否存留異物，口咽部結(jié)構(gòu)［軟腭、腭弓、腭垂（懸雍垂）］是否有水腫。用手指或其它工具取出能夠取出異物。用海姆利克法清除呼吸道異物站在病人背后，將其攔腰抱住。右手握拳，左手將右拳握住。右拳拇指側(cè)頂在病人上腹正中線上。快速向上沖擊腹部，直到異物隨氣流沖出梗阻氣道。沖擊要快速有力，可反復(fù)進(jìn)行。但聯(lián)絡(luò)3次不成功，無須再做，應(yīng)快速采取緊急氣管切開和其它搶救方法。確定異物咳出或未去除。異物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困難者，應(yīng)快速施行環(huán)甲穿刺或緊急氣管切開。對昏迷病人應(yīng)首優(yōu)異行口對口人工呼吸后再行上述搶救方法。上述方法無效時，應(yīng)快速施行環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開。關(guān)鍵提醒：海姆利克法只對嵌頓不緊完全阻塞性呼吸道異物有效。對只是部分氣道阻塞、基礎(chǔ)通氣功效能夠維持不用此法?！棒~刺卡喉”多數(shù)情況下口咽或喉咽異物，少數(shù)為喉異物，通常不會造成窒息，也不用海姆利克法。對昏迷病人，應(yīng)首先清除口腔內(nèi)可能存留異物，進(jìn)行口對口人工呼吸后再行海姆利克法搶救。若海姆利克法無效，不要無限制地反復(fù)進(jìn)行，應(yīng)立即施行緊急氣管切開手術(shù)。六、判定呼吸道梗阻部位方便決定下一步處理確定呼吸道梗阻。確定梗阻原因無法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除。上呼吸道梗阻關(guān)鍵表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。病情重、呼吸困難顯著，輕易發(fā)生窒息死亡。下呼吸道梗阻病情沒有上呼吸道梗阻那么緊急，呼吸困難也相對較輕，多表