食管癌手術(shù)并發(fā)癥的防治

食管癌手術(shù)并發(fā)癥的防治食管癌切除術(shù)解剖行程長(zhǎng)，對(duì)病人生理干擾大，手術(shù)后并發(fā)癥多，并發(fā)癥死亡率高。根據(jù)OESO公布的資料1980年的回顧性調(diào)查中，食管癌手術(shù)死亡率為30％。從1940年在我國(guó)開(kāi)展第一例食管癌手術(shù)至今半年半個(gè)世紀(jì)的食管外科，并發(fā)癥防治是首要的和主要的研究重點(diǎn)。第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天近年來(lái)，隨著外科學(xué)的飛速發(fā)展以及麻醉學(xué)，ICU和營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，手術(shù)的并發(fā)癥已經(jīng)有極大的減少。困擾食管外科近60年的并發(fā)癥得到了極大的改善，臨床研究的重點(diǎn)已從并發(fā)癥防治轉(zhuǎn)向早期診斷，和提高手術(shù)病人的生命質(zhì)量。第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種并發(fā)癥的發(fā)生率在不同的國(guó)家，醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)生存在很大差異。并發(fā)癥問(wèn)題仍是目前食管外科臨床工作中一刻也不能掉以輕心的事情，一旦忽視，即可致悲劇性的并發(fā)癥發(fā)生。第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管手術(shù)并發(fā)癥多達(dá)10多種，常見(jiàn)的有：吻合口并發(fā)癥；呼吸道并發(fā)癥；胸胃并發(fā)癥；損傷并發(fā)癥。第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天一吻合口并發(fā)癥

（一）吻合口瘺A發(fā)生率70年代－－20％，80年代－－10％，90年代－－3％。B死亡率吻合口瘺死亡率38.1％～53.6％。食管癌術(shù)后死亡原因40％～50％是吻合口瘺。第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的原因

導(dǎo)致術(shù)后吻合口的原因比較復(fù)雜，但其本質(zhì)是吻合口愈合過(guò)程未能完成。

第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天

組織對(duì)合不良正常愈手術(shù)技組織血運(yùn)不佳合條件術(shù)缺陷吻合口張力過(guò)大不能滿吻合口細(xì)菌感染足吻合術(shù)前放化療口營(yíng)養(yǎng)不良，貧血組織瘺圍術(shù)期免疫力低下愈合處理缺長(zhǎng)期缺氧能力陷代謝疾病下降第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的診斷癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，呼吸困難。體征：面色蒼白，氣管偏移，胸腔積液，傷口感染穿刺或引流物：組織腐敗味，深褐色，食物，消化液，混雜。造影：造影劑外溢，美蘭自引流物流出。頸部吻合口：紅腫，分泌物增加，消化液，食物溢出。鑒別診斷：胸胃穿孔，膿胸。第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺：保守治療。拆開(kāi)傷口引流；建立腸道營(yíng)養(yǎng)通道。胸內(nèi)吻合口瘺：保守治療和手術(shù)治療。第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守治療保守治療指針：1衰竭，生命垂危不能勝任麻醉和手術(shù)者；2術(shù)后2周以后的晚期瘺；3小瘺口，感染已局限者；4引流量少于200ml／日，無(wú)全身癥狀第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守治療方法：1充分引流；2營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)）；3控制感染；4充分保護(hù)肺；5充分促進(jìn)傷口愈合：藥物；6封堵瘺口：膠，支架。第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

手術(shù)指針：1吻合口瘺發(fā)生在2周以內(nèi)者；2全身中毒癥狀明顯者；3全胸腔感染肺不張者；4瘺口大，引流量多者；5能勝任手術(shù)和麻醉。第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)原則：1清除感染物；2堵截感染來(lái)源；3重建消化道；4打通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法：1食管外置，胃口封閉法；2吻合口修補(bǔ)法；3吻合口切除重建。第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的預(yù)防：1掌握傷口愈合的條件；2熟悉科學(xué)的吻合技術(shù)和吻合方法；3合理的圍術(shù)期處理。第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）吻合口狹窄A發(fā)生率：國(guó)內(nèi)報(bào)道：0.5％～5.9％；國(guó)外報(bào)道：9％～16％。B吻合口狹窄的原因：吻合口二期愈合或延期愈合的結(jié)果。第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織對(duì)和不良吻合口細(xì)菌感染延期愈合吻合口瘺吻合器使用不當(dāng)組織縫線過(guò)粗或過(guò)密損傷吻合釘過(guò)重反流性食管炎吻合口放射性食管炎纖維過(guò)瘢痕體質(zhì)增生腫瘤復(fù)發(fā)吻合口術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)食流質(zhì)狹窄第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天C吻合口狹窄的診斷：直徑癥狀輕度0.5～1.0cm進(jìn)食固體食物困難中度0.3～0.5cm進(jìn)半流質(zhì)困難重度﹤0.3cm流質(zhì)困難功能性吻合口狹窄第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天D吻合口狹窄的治療

1擴(kuò)張治療適應(yīng)癥：除腫瘤復(fù)發(fā)外所有狹窄的首選方法。時(shí)機(jī)：術(shù)后1～3月。方法：1直視橄欖金屬擴(kuò)張?zhí)綏l法；2透視氣囊擴(kuò)張法；3沙氏擴(kuò)張器擴(kuò)張法。第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2支架治療3手術(shù)治療適應(yīng)癥：a擴(kuò)張治療無(wú)效；

b疑局部復(fù)發(fā)；c狹窄長(zhǎng)，成角不宜擴(kuò)張者。手術(shù)方法：a縱切橫縫法；

b肌皮辬成形法；

c前半吻合口切除法；

d吻合口切除再吻合法；

e短路法。第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天二呼吸道并發(fā)癥食管癌手術(shù)后呼吸道常見(jiàn)的并發(fā)癥：肺部感染；急性呼衰；液氣胸和肺不張。第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）肺部感染

A發(fā)生率

80年代食管癌術(shù)后肺部感染情況報(bào)告者病例數(shù)發(fā)生數(shù)％死亡數(shù)％邵令芳55071001.84646黃國(guó)俊1572744.72027蔣耀光374246.41042趙雍凡637578.92239第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天B肺部感染的原因1吸煙，慢支炎，哮喘；2營(yíng)養(yǎng)不良，全身抵抗力下降；3術(shù)中肺損傷；4術(shù)中氣管損傷所致；5數(shù)后低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；6術(shù)后排痰不好；7術(shù)后肺不張，氣胸，液胸處理不及時(shí)；8術(shù)后胃食管反流。第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天C肺部感染的預(yù)防和治療1針對(duì)上述原因采取預(yù)防措施；2良好的麻醉方法；3提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間；4術(shù)后帶管回ICU；5環(huán)甲膜穿刺法；6氣管切開(kāi)；7減少術(shù)后胸胃擴(kuò)張。第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）食管癌術(shù)后急性呼衰A發(fā)生率：

637例食管癌并發(fā)癥發(fā)生情況名稱發(fā)生數(shù)％死亡數(shù)%吻合口瘺274.22074呼衰385.972258肺部感染578.9511.75第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天B常見(jiàn)原因

原因發(fā)生數(shù)死亡數(shù)痰液增多，排痰無(wú)力86痰液增多，排痰無(wú)力，氣胸72痰液增多，排痰無(wú)力，膿胸44痰液增多，排痰無(wú)力，肺不張11哮喘持續(xù)狀態(tài)21張力性氣胸60吸入性肺炎44ARDS64第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天C治療1搶救：a迅速判明呼衰原因治療；b氣管內(nèi)插管清除呼吸道分泌物；c呼吸機(jī)治療挽救生命。第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2進(jìn)一步治療:a逐步糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；b痰培養(yǎng)尋找致病菌，應(yīng)用抗生素；c適時(shí)切開(kāi)；d床旁照片了解胸腔內(nèi)情況；e及時(shí)打通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）食管癌術(shù)后液氣胸和肺不張A常見(jiàn)原因：1肺大皰，胸腔粘連致肺損傷；2痰液阻塞支氣管；3支氣管損傷；4自發(fā)性氣胸；5胸腔引流不暢；6肺部感染；7胸胃擴(kuò)張。第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天B治療方法：

1胸腔引流；2鼓勵(lì)咳嗽；3霧化，驅(qū)痰藥；4環(huán)甲膜穿刺；5支氣管內(nèi)吸痰；6手術(shù)。第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天三胸胃并發(fā)癥食管癌切除胃食管吻合術(shù)后胸胃可發(fā)生：出血；穿孔；擴(kuò)張；反流。第32頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）胸胃出血A發(fā)生率：0.25％～1.98％B常見(jiàn)原因和部位

a應(yīng)急，損傷所致的粘膜糜爛廣泛出血；

b器械處理胃斷面；

c吻合口出血；

d胃切口出血。第33頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天C臨床表現(xiàn)和處理

1胃管內(nèi)黑色或鮮紅血引流出；2血壓下降，心率增加；3全身用止血藥；4局部用止血藥；5制酸藥；6輸血輸液；7手術(shù)處理。第34頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）食管癌手術(shù)后胃穿孔A臨床表現(xiàn)，處理方法和預(yù)防與胸內(nèi)吻