連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識(shí)及臨床應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識(shí)及臨床應(yīng)用前言連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一隨著理論、技術(shù)的不斷發(fā)展，新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域是多種危重病救治所必需的輔助治療措施第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CBP發(fā)展簡(jiǎn)史1960年,Scribner等人提出CBP設(shè)想1977年,Kramer等將CAVH應(yīng)用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1995年，第一屆國(guó)際性連續(xù)性腎替代治療學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification連續(xù)性、生理性任何一種旨在替代受損腎臟而進(jìn)行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術(shù)第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天提綱.基本原理.血液凈化基本治療方式.連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用：

.現(xiàn)代CBP基本組成

.血管通路

.置換液配方

.抗凝

.CBP并發(fā)癥第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CBP水和溶質(zhì)清除原理清除水Ultrafiltration超濾清除溶質(zhì)Diffusion彌散Convection對(duì)流Adsorption吸附

基本原理第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天超濾自由水半透膜壓力差及濃度差SCUF-緩慢連續(xù)超濾第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate

?

SCUF

?超濾第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天彌散小分子溶質(zhì)半透膜濃度差Dialysate

-透析第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天對(duì)流溶液（小、中分子溶質(zhì)，H2O）壓力差半透膜Hemofiltration

-血液濾過第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate對(duì)流第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天吸附溶質(zhì)吸附到濾器膜表面膜的性質(zhì)、面積IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白白蛋白第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血液凈化基本治療方式第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治療方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CBP的治療方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過PlasmaExchange-血漿置換Hemoperfusion-血液灌流連續(xù)式脈沖式第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離去除含毒素血漿,補(bǔ)充正常血漿血漿成分第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2~0.6μm濾過的分子量6萬~600萬第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞血液灌流

hemoperfusion血液中的物質(zhì)被吸附清除（活性炭、樹脂）第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代CBP基本組成血管通路管道和連接濾器動(dòng)力泵容量控制系統(tǒng)監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血管通路材料：?jiǎn)吾橂p腔導(dǎo)管部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈導(dǎo)管流量：150-350ml/min第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天濾器–隔著半透膜的兩個(gè)腔

(膜內(nèi)外)中空纖維

第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Hollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInlet第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天濾器理想的濾器超濾系數(shù)大于30ml/h.mmhg膜通透性高生物相容性高，不激活補(bǔ)體系統(tǒng)血液相容性好，對(duì)凝血系統(tǒng)影響小預(yù)沖量小，面積大第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CBP特點(diǎn)及臨床指征第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、更加接近生理性精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡溶質(zhì)清除率高：更好的累積溶質(zhì)清除性保存殘余腎功能，促進(jìn)腎功能恢復(fù)清除炎癥介質(zhì)，重建免疫平衡改善營(yíng)養(yǎng)支持，建立治療平臺(tái)輔助循環(huán)動(dòng)力CBPIHD的特點(diǎn)和優(yōu)越性第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CBP臨床適應(yīng)癥腎臟疾病1.急性腎功能衰竭ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫ARF合并心衰ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心肌梗死膿毒癥2.慢性腎衰維持血透急性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)3.少尿患者需要大量補(bǔ)液全靜脈營(yíng)養(yǎng)各種藥物治療4.酸堿電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病全身炎性反應(yīng)綜合癥多器官功能紊亂綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎急慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天置換液及透析液配制原則自行配制時(shí)應(yīng)遵循以下原則1、無菌、無致熱源2、電解質(zhì)應(yīng)保持在生理水平3、緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽4、滲透壓保持在生理范圍內(nèi)第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天置換液及透析液配制A液：0.9%NS3000mL+滅菌注射用水890mL+5%葡萄糖100mL+5%氯化鈣12.8mL+25%硫酸鎂2.8mL，依患者血鉀水平加人適量10%氯化鉀。(電解質(zhì)部分)B液：5%碳酸氫鈉250mL/組同步輸注（堿基部分）。配制液體終濃度為:Na+138mmoUL、碳酸氫鹽35.0mmol/L、葡萄糖9.0mmol/L、Ca2+1.5mmol/L、Mg2+0.95mmoml/L第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CBP置換液鉀濃度調(diào)整第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天抗凝管路和濾器在透析前用50mg/L肝素生理氯化鈉按設(shè)定程序預(yù)充20分鐘，血管通路采用頸內(nèi)靜脈或右側(cè)股靜脈雙腔留置導(dǎo)管。用低分子量肝素抗凝，首劑2000IU，每4一8小時(shí)追加1000-2000IU，有嚴(yán)重出血傾向和外科手術(shù)后患者不用抗凝劑。血流150一250ml/min，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過時(shí)，置換液流速1500一3000ml/h；連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過時(shí)，置換液流速500一2000ml/h，透析液流速700-2000ml/h。每日透析時(shí)間12-24小時(shí)(根據(jù)病情而定)，危重者24小時(shí)持續(xù)進(jìn)行。每日超濾根據(jù)補(bǔ)液量及水鈉儲(chǔ)留情況以及中心靜脈壓調(diào)整。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓力報(bào)警可能原因處理方法

1.血流量不足檢查血管通路

2.動(dòng)脈管受壓、扭曲解除動(dòng)脈管受壓、扭曲狀態(tài)

3.患者低血容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓

第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天靜脈壓力高報(bào)警可能原因處理方法1.患者體位改變變換體位2.靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路解除管路受壓、管路之間的管路受壓、扭曲狀態(tài)扭曲3.管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天靜脈壓力低報(bào)警可能原因處理方法1.管路斷開或有離縫更換管路2.濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)解除管路受壓、扭曲狀態(tài)之間的管路受壓、扭曲3.血泵速度太慢或壓力改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警限報(bào)警限太高4.阻塞壓力傳感器漏氣、更換壓力傳感器連接壓力傳感器的保護(hù)罩阻塞

第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天跨膜壓報(bào)警可能原因處理方法1.濾器凝血更換濾器2.濾液管扭曲或解除濾液管扭處于夾閉狀態(tài)曲或夾閉狀態(tài)3.設(shè)置的超濾量過大設(shè)置合適的超濾量4.血流量過低提高血流量第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天漏血報(bào)警可能原因處理方法1.濾器破膜更換濾器2.廢液壺光潔度不用酒精擦拭壺表夠，探測(cè)器污染面及探測(cè)器，將，壺內(nèi)廢液未裝