連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎衰中的應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎衰中的應(yīng)用前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

1960年,Scribner等人提出CBP1977年,Kramer等人將CBP應(yīng)用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP理論CBP的發(fā)展史

第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP的發(fā)展史1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療 心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化1984年10月，Kramer去世第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP的發(fā)展史1984年,召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議，CRRT

被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地 亞哥召開（命名）1998年，CriticalCareNephrology(kidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(kidneyInt)2000年，renalsupport（第五屆國際會議）2001年,Evidence-basedmedicineGuidline

2002年，Peakconcentrationhypothesis第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBPVERSUSIHD

INACUTERENALFAILUREBommeletalAmerJKidneyDis1997第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP的主要特點血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)支持清除炎癥介質(zhì)第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)穩(wěn)定緩慢、連續(xù)、等滲性地清除水和溶質(zhì)容量波動小滲透壓波動小腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定超濾可引起代償性血管收縮補充生理性堿基體溫下降第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天EffectofCVVHonHemodynamic

ParametersinSepticPatients

Time(hours)Cardiacoutput(l/min)

andPAOP(mmHg)SystemicVascularResistance

(dyne.s/cm5)DeVrieseetal.,JASN1999第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HVHF對升壓藥劑量的影響

Bellomoetal.Kidney

Int1998第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天溶質(zhì)清除率高CBP(1L/h)溶質(zhì)清除率與6次/周IHD相當(dāng)CBP置換量為2L/h時，則IHD必須7次/周、6-8h/次中-大分子物質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高、且溶質(zhì)濃度平穩(wěn)不發(fā)生失衡綜合征第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天SoluteControl:CRRTvsIHD

Mehtaetal,KidneyInt2001BUN.mg/dl第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持熱能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供)蛋白質(zhì)1.5-1.8g/kg/d隨時調(diào)控體液(保障了熱能攝入)更好地控制氮質(zhì)血癥(保證蛋白攝入)CBP能維持正氮平衡IHD常造成負(fù)氮平衡(高達(dá)-10g/d)第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天清除炎癥介質(zhì)生物相容性的濾膜無菌、無致熱源置換液/透析液能清除多種炎癥介質(zhì)（TNF、IL等）清除原理：吸附、對流第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天清除炎癥介質(zhì)體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除相比有意義體外清除對控制疾病有意義第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

VariationofTNF

andIL-1levels季大璽等，腎臟病與透析移植雜志2001年第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療原則指征治療劑量預(yù)后CBP在重癥ARF中的應(yīng)用第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天重癥ARF治療原則在ICU的第一個24h的生理學(xué)損傷程度決定預(yù)后一種好的療法必須能夠維持危重病患者內(nèi)環(huán)境平衡一種安全有效的治療，應(yīng)該是能夠預(yù)防患者生理學(xué)損傷，不應(yīng)該等患者病情進(jìn)展危及生命后再去努力治療第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天重癥ARF患者CBP治療的指征少尿(尿量<200ml/12h)無尿(尿量<50ml/12h)高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)重度酸中毒(pH<7.1)器官水腫(尤其是肺水腫)尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變重度低鈉/高鈉血癥(Na+<115mmol/L或>160mmol/L)高熱藥物(CBP可清除的藥物)過量第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天回顧性研究（作者Reynold）對象：100例創(chuàng)傷后ARF患者分組：早透析組(Bun<60mg/dl)41例遲透析組(Bun>60mg/dl)59例結(jié)果：早透析組遲透析組CBP時間(天)10.519.4*生存率40%20%**

*p<0.01,**p<0.05第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP在重癥ARF中應(yīng)用血流動力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)，緩慢和等滲性去除液體和溶質(zhì)

末稍血管阻力和心輸出量增加清除炎癥介質(zhì)低溫減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生隨時調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù)伴有心血管功能衰竭患者第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP在重癥ARF中應(yīng)用血漿滲量緩慢下降,防止失衡綜合征血流動力學(xué)穩(wěn)定,保護(hù)腦灌注壓合并腦水腫患者選擇CBP的理由第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP在重癥ARF中應(yīng)用IHD控制氮質(zhì)血癥差血液動力學(xué)不穩(wěn)定難以達(dá)到液體平衡CBP安全和充分調(diào)控液體平衡接受TPN控制氮質(zhì)血癥好KT/V值相同,CBP比IHD營養(yǎng)狀態(tài)好伴有高分解代謝患者第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP治療劑量KT/VCBP通常治療量為20-40L/d連續(xù)性高容量血濾（＞75L/d）UFR20-35ml/h/kg體重（傳統(tǒng)劑量）UFR42.8ml/h/kg體重（大劑量）第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天PatientGroupsinCVVHDoseStudy

146Patients

completedstudy

withultrafiltrationof>85%ofprescribed139Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed140Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed146assigned

ultrafiltration

at20mLh-1kg-1139assigned

ultrafiltration

at35mLh-1kg-1140assigned

ultrafiltration

at45mLh-1kg-1425patientsrandomized67excluded492patientsconsideredRoncoetal.,Lancet2000第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天BaselineClinicalCharacteristicsinCVVHDoseStudy

Group1Group232±568±1161±1014%18.2±4.3309±13322±3

PrescribedUltrafiltration(L/hr)BodyWeight(kg)Age(yrs)PresenceofSepsisBUN(mmol/L)SerumCreatinine(

mol/L)APACHEIIScore58±769±859±912%17.9±3.9327±14124±4

Group372±967±963±1211%19.3±4.3318±18622±4

Roncoetal.,Lancet2000第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天BUNATCVVHSTART80706050403020100Group1Group2Group3SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)

41%

57%

58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE%第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

ICUSurvivalGroupICUDeadGroupN 10 3 Male/Female7/3 2/1 Age(year) 50.6

11.3 50.6

8.8 CTScore 8.6

2.210.0

0.0 Ultrafiltrate(ml/h)3048

9112619

819

TimefromonsettoCVVH(d)4.02.29.72.5#APACHEIIbeforeCVVH14.0

6.1 19.0

5.4 APACHEII24hafterCVVH 6.3

4.6*13.0

2.2# APACHEII48hafterCVVH 5.8

4.2* 12.0

2.2# APACHEII72hafterCVVH 5.5

4.1* 12.2

2.8# *Vspre-CVVH,P<0.01#vsSurvivalgroup,P<0.05(JinlingHospital,2000)

Characteristicsoftwogroups第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天不同腎臟替代治療方式的充分性CAPDAPDDHDCVVH連續(xù)性清除GotchFA.BloodPurif2001每周sKt/V第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天實際治療劑量較設(shè)定值低實際值往往比計算值低10-15%尿素分布容積波動大(0.29-0.74L/kg)尿素生成率波動大實際治療時間往往短于設(shè)定時間濾器凝血或堵塞血流再循環(huán)（5-38%，與導(dǎo)管類型、置管部位、血流量相關(guān)）第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CBP和IHD對重癥ARF和MODS預(yù)后的影響

兩組相比*P＜0.05**P<0.01CBP組IHD組例數(shù)10192年齡42.2±19.331.2±6.6*APACHEII評分存活組17.3±6.210.4±3.9*死亡組26.4±5.418.1±5.5*功能障礙器官數(shù)2.24±0.21.66±0.2*機(jī)械通氣（％）33.3318.47**升壓藥（％）49.519.6**平均動脈壓(kPa)9.88±0.4311.53±0.55*存活率（％）59.464.1JiDaxietal.ChineseMedicalJournal2001第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天SanDiego多中心研究CBP治療組患者病情重CBP組腎功能恢復(fù)率為92.3%IHD組腎功能恢復(fù)率為59.4%

HoytetalAmerJKidneyDis1997第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天結(jié)語不再限于清除代謝毒素,對炎癥介質(zhì)的清除,阻斷了病理生理過程的惡性循環(huán),促進(jìn)疾病恢復(fù)穩(wěn)定血流動力學(xué),保證營養(yǎng)支持等有獨特的作用