臨床藥學(xué)與臨床藥師

臨床藥學(xué)與臨床藥師史衛(wèi)忠藥師shiwz1983@163.com2021/3/29星期一1醫(yī)院藥學(xué)是一門綜合性的應(yīng)用性學(xué)科。把各相關(guān)學(xué)科、尤其是藥學(xué)各個分支的研究成果，當(dāng)然還有管理、政策法規(guī)等用到臨床，患者的藥品使用上。保證用藥科學(xué)、合理。既取得預(yù)定的療效，又要防范和規(guī)避藥品不良反應(yīng)，促進健康，提高患者的生活質(zhì)量。2021/3/29星期一2藥劑科業(yè)務(wù)模式變革手工作坊式藥品制備階段調(diào)劑階段配方階段臨床藥學(xué)階段醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展：學(xué)科、專業(yè)、職業(yè)2021/3/29星期一3現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的基本定位做好藥品管理和供應(yīng)指導(dǎo)或促進合理用藥，降低用藥風(fēng)險全面開展臨床藥學(xué)

—臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作的現(xiàn)代摸式

—臨床藥學(xué)的核心是合理用藥

—臨床藥學(xué)與臨床藥師是醫(yī)院藥學(xué)的核心競爭力2021/3/29星期一4對我國醫(yī)院藥學(xué)的基本認識正由供應(yīng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變必須關(guān)注藥品質(zhì)量逐步建立臨床藥學(xué)制度開始臨床藥師的教育和培養(yǎng)2021/3/29星期一5臨床藥學(xué)的概念臨床藥學(xué)（ClinicalPharmacy）是藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學(xué)科。2021/3/29星期一6臨床藥學(xué)的研究范圍（1）

主要研究藥物的劑型及其合理使用，具體范圍包括：

1.劑型的設(shè)計包括研制和開發(fā)新的藥物制劑以適合不同病人的需要。提供針對性和科學(xué)性強的劑型和制劑。2021/3/29星期一7臨床藥學(xué)的研究范圍（2）

2.劑型中藥物（及賦形劑）的作用機制及其安全性和危害性

包括介紹新藥、新劑型的作用機制、劑量、藥物相互作用、禁忌證、藥物動力學(xué)參數(shù)、不良反應(yīng)、血藥濃度監(jiān)測方法等新藥信息、研究藥物在體內(nèi)和體外相互作用機制、研究藥物臨床劑量的代謝機制、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察、藥物過量情況下的代謝機制以及處理方法等。2021/3/29星期一8臨床藥學(xué)的研究范圍（3）3.用藥對象及其遺傳、生理病理條件和要求

包括針對病人的劑量個體化、血藥濃度監(jiān)測、特殊病人的治療方案、藥物經(jīng)濟學(xué)藥、學(xué)監(jiān)護等方面的研究。2021/3/29星期一9臨床藥學(xué)的研究內(nèi)容主要有：臨床藥動學(xué)研究、臨床藥效學(xué)研究、藥物利用度評價、藥物相互作用研究、藥物代謝機制和處理方法研究、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察、新制劑的開發(fā)和評價、藥物經(jīng)濟學(xué)研究、藥物情報信息研究以及藥學(xué)監(jiān)護等。2021/3/29星期一10臨床藥學(xué)的主要任務(wù)參與合理用藥治療藥物監(jiān)測藥物不良反應(yīng)監(jiān)察藥物信息的收集與咨詢服務(wù)藥物相互作用研究和配伍研究藥代動力學(xué)與生物利用度研究新制劑及新劑型研究2021/3/29星期一11臨床藥學(xué)的工作方式工作系統(tǒng)由三個層次組成各層次有不同的工作內(nèi)容但都應(yīng)圍繞著合理用藥開展工作2021/3/29星期一12

一.第一層次

在調(diào)劑崗位上的藥師，是臨床藥學(xué)工作

的前沿，也是聯(lián)系醫(yī)護患者的紐帶。任

務(wù)是:

1.審核處方

2.向醫(yī)務(wù)人員病人提供藥物咨詢

3.對病人用藥進行監(jiān)護

4.向醫(yī)護人員病人提供藥物信息咨詢

2021/3/29星期一13

二.第二層次

由臨床藥師（主管藥師）組成。任務(wù)是:

1.深入病房參與會診、查房、搶救、病案討論、并結(jié)合臨床實際參與病人給藥方案的制定，即合理用藥會診。

2.協(xié)助醫(yī)生正確地使用藥物的體液檢測參數(shù)及結(jié)果分析，制定合理給藥方案。

3.對病人用藥進行監(jiān)護，并收集不良反應(yīng)個案病例。

4.向醫(yī)護人員、病人提供藥物信息咨詢。2021/3/29星期一14三.第三層次

由臨床藥學(xué)研究室承擔(dān)，主要任務(wù)是:

1.進行臨床用藥配伍和相互作用研究和咨詢，以解決臨床藥物伍用的實際問題，指導(dǎo)合理用藥。

2.開展藥物體液濃度監(jiān)測，并依據(jù)測得參數(shù)作出結(jié)果分析，供臨床制定給藥方案參考。

3.為一、二層次工作提供依據(jù)

4.進行某些藥物的藥動學(xué)和生物利用度研究

5.進行藥物與膳食關(guān)系的合理研究2021/3/29星期一15醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的任務(wù)以服務(wù)病人為中心臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)促進科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)相關(guān)的藥品管理工作

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號2021/3/29星期一16臨床藥學(xué)任務(wù)以合理用藥為核心，對重點患者實施治療藥物監(jiān)測參與臨床藥物治療和方案設(shè)計提供用藥咨詢收集藥物安全性和療效等信息建立藥學(xué)信息系統(tǒng)2021/3/29星期一17臨床藥學(xué)工作模式（1）關(guān)注藥物臨床應(yīng)用

藥品只有在臨床應(yīng)用，才能真正體現(xiàn)其價值藥物臨床應(yīng)用是醫(yī)療過程之一藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則藥物臨床應(yīng)用應(yīng)尊重患者的知情權(quán)提供藥物信息開展治療藥物監(jiān)測2021/3/29星期一18臨床藥學(xué)工作模式（2）詢問和記錄用藥史協(xié)助醫(yī)生作出正確的治療決策參與設(shè)計修改、推薦、監(jiān)測、評估藥物治療收集藥物安全性和療效信息以藥品供應(yīng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬锟茖W(xué)、合理使用、質(zhì)量保證為工作重點2021/3/29星期一19醫(yī)療團隊模式中臨床藥師的作用設(shè)計、推薦、監(jiān)測、評估藥物治療方案確保藥物治療達到預(yù)期效果參與病人的藥物治療，對患者負責(zé)醫(yī)療團隊中藥物處方者與藥學(xué)監(jiān)護者并不是一個全新項目，而是與時俱進的表現(xiàn)對藥師提出更高要求2021/3/29星期一20對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥知識掌握藥物治療設(shè)計、推薦、監(jiān)測、評估技能有較高的藥物信息采集和分析判斷能力有較高的人際交流技能是探討藥物臨床運用規(guī)律，并實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才臨床藥師出現(xiàn)既懂藥又比較懂得臨床2021/3/29星期一21我國臨床藥學(xué)的發(fā)展６０年代引進臨床藥學(xué)槪念醫(yī)院藥學(xué)工作者全方位實踐，學(xué)習(xí)藥學(xué)教育開始探索跟進藥學(xué)會倡導(dǎo)，學(xué)術(shù)交流頻繁政府引導(dǎo)，政策支持科研工作起點不低水平不斷提高，但速度不快

2021/3/29星期一22新時期目標WHO的要求ASPH目標ＡＣＣＰ目標衛(wèi)生部目標

2021/3/29星期一23“藥師在自我保健和自我藥療中的作用”

WHO1998年文件中提出：藥房藥師的五項功能、即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓(xùn)者和監(jiān)督者、合作者以及健康促進者，向患者和其他醫(yī)藥人員提供質(zhì)量合格的藥品和優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)2021/3/29星期一24藥學(xué)服務(wù)PhmaceuticalCare（藥學(xué)服務(wù)、關(guān)愛、保健、監(jiān)護)藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向大眾提供直接的、負責(zé)任的與藥物使用有關(guān)的各種服務(wù)，以獲得藥物最佳的治療效果，恢復(fù)病入的健康，改善病入的生活質(zhì)量

HepierStrand“QpportunitiesandResponsibilitiesinpharmaceuticalCare”AHPPJ.19902021/3/29星期一25亞洲臨床藥學(xué)目標（ＡＣＣＰ）在亞洲完善藥物治療，優(yōu)化病人結(jié)果和推動從業(yè)者自身發(fā)展。2021/3/29星期一26我國臨床藥學(xué)發(fā)展概況醫(yī)院藥劑工作條例中提出：積極創(chuàng)造條件開展臨床藥學(xué)研究，結(jié)合臨床協(xié)助醫(yī)生制定合理給藥方案，力求達到提高療效，降低毒副反應(yīng)，確保用藥安全有效。

1981.42021/3/29星期一27我國臨床藥學(xué)發(fā)展概況醫(yī)院藥劑管理辦法積極開展臨床藥學(xué)研究，結(jié)合臨床制定個體化給藥方案開展藥劑學(xué)，藥化學(xué)，生物利用度，監(jiān)測藥物在體內(nèi)的作用以及藥物不良反應(yīng)等研究。

1989.32021/3/29星期一28

我國臨床藥學(xué)發(fā)展概況衛(wèi)生部《藥事管理規(guī)定》

以病人為中心臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)以促進臨床，科學(xué)合理用藥為核心

2002，12021/3/29星期一29取得的成績理論、目標、路經(jīng)逐步清晰從業(yè)人員素質(zhì)提高學(xué)科帶頭人成績突出專著，刊物社會認知，需求提高作用顯現(xiàn)2021/3/29星期一30公眾對藥師認知度調(diào)查北京醫(yī)院藥學(xué)者從12家三甲醫(yī)院同時隨機抽取病人、醫(yī)生、護士各20人。對調(diào)查表中各個問題按提供的選項給予回答，并進行統(tǒng)計分析。各類別計240人。部分結(jié)果如下：2021/3/29星期一31對藥師作用的認知度

很好不清楚患者88%12%

醫(yī)生92%8%

護士86%14%2021/3/29星期一32對藥師的信任度

信任不信任不知道患者73%7%19%

醫(yī)生75%7%18%

護士66%16%18%

2021/3/29星期一33向藥師咨詢頻度

經(jīng)常曾經(jīng)從未患者24%42%34%

醫(yī)生16%52%32%

護士27%47%23%2021/3/29星期一34臨床藥學(xué)的切入點參與合理用藥的全過程技術(shù)服務(wù)按章監(jiān)管藥品使用保證藥品的供應(yīng)和質(zhì)量降低用藥風(fēng)險、保證安全2021/3/29星期一35藥物治療學(xué)的問題(1)藥物生產(chǎn)研發(fā)盲目無序藥品供銷失衡藥品使用不合理藥品流通不暢藥品定價虛高假藥、劣藥充斥市場部分民眾無法獲得基本醫(yī)療保障2021/3/29星期一36藥物治療學(xué)的問題(2)已經(jīng)證實的藥物相關(guān)問題，對病人、醫(yī)務(wù)人員和社會都是一個嚴重問題政府、管理人員和醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任保護公眾免受藥物的傷害。藥房的藥師是直接發(fā)藥給病人的人，更有特別的責(zé)任藥房與藥師在盡量減少因不正確用藥而導(dǎo)致病人的傷害方面已做了不少工作2021/3/29星期一37合理用藥WHO的定義（1985內(nèi)羅畢會議）患者使用藥物應(yīng)適合其臨床需要所用劑量及療程符合患者個體情況所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低2021/3/29星期一38合理用藥的四個基本要素有效藥物治療產(chǎn)品產(chǎn)生預(yù)期效果安全療效與風(fēng)險比（風(fēng)險比低，比較合理）經(jīng)濟療效費用比（盡可能低的費用支出，盡可能高的治療效果，不單指費用絕對值）適當(dāng)體現(xiàn)在用藥過程中的各個環(huán)節(jié)（個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑）2021/3/29星期一39必須醫(yī)藥合作

醫(yī)師明確診斷以及藥物治療擬解決的臨床問題掌握有關(guān)治療學(xué)及藥物的最新科學(xué)信息決定個體化治療方案及修訂(藥物、品種、用藥途徑、劑型、劑量、療程)對療效和不良反應(yīng)監(jiān)控的有效措施患者交待2021/3/29星期一40

必須醫(yī)藥合作

藥師以信息服務(wù)為主的全面藥學(xué)服務(wù)：藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、理化性質(zhì)、藥劑學(xué)知識等藥品質(zhì)量保證正確調(diào)配藥品：體現(xiàn)專業(yè)水平的領(lǐng)域讓患者充分了解藥物治療的價值，提高患者依從性2021/3/29星期一41注意合理用藥的概念是動態(tài)的：診斷、治療方案、藥學(xué)理論的不斷發(fā)展、變化著療效安全性是相對的，絕對有效、無不良反應(yīng)的藥物是不存在的存在個體差異經(jīng)濟性沒有統(tǒng)一尺度與經(jīng)濟發(fā)展水平，醫(yī)療保險制度，醫(yī)藥管理制度，文化理念有關(guān)要政府，社會，技術(shù)人員，患者，公眾共同努力2021/3/29星期一42具體實施的考慮掌握適應(yīng)癥了解既往用藥史結(jié)合病人狀況選用藥物根據(jù)病變部位選用藥品注意所用藥物之間的相互作用在有效安全前提下選用適宜藥物2021/3/29星期一43合理用藥中藥師作用(1)充分掌握、運用藥學(xué)有關(guān)的各種信息藥物知識和技能肝、腎功能的變化兒童、老年人生理特點孕、產(chǎn)婦的生理特點2021/3/29星期一44合理用藥中藥師作用(2)對規(guī)范的充分了解治療藥物監(jiān)測審核處方，用藥指導(dǎo)不良反應(yīng)報告制度藥物評價2021/3/29星期一45對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥知識掌握藥物治療設(shè)計、推薦、監(jiān)測、評估技能較高人際交流技能是探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，并能實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才2021/3/29星期一46藥師的主要職責(zé)發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題解決實際發(fā)生的用藥問題防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生2021/3/29星期一47不合理用藥的種種表現(xiàn)在無需藥物治療時，使用藥物治療進行藥物治療時，用錯藥物使用無效或療效可疑的藥物應(yīng)用不安全藥物有效藥物使用不充分藥物使用方法不當(dāng)大處方，多藥合用2021/3/29星期一48不合理用藥的影響直接影響醫(yī)療質(zhì)量降低藥物治療效果引發(fā)不良反應(yīng)增加病人負擔(dān)浪費醫(yī)藥資源信任危機、降低威信2021/3/29星期一49合理用藥的判斷標準按臨床用藥適應(yīng)癥正確選定所需藥品所用藥品對患者具備有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟四要素個體化給藥方案(藥品劑型劑量用法用量)無禁忌、ADR最少藥物調(diào)配適當(dāng)、并提供適當(dāng)?shù)拈喿x資料依從性好2021/3/29星期一50保證合理用藥的環(huán)節(jié)正確診斷和治療方案正確的處方調(diào)配幫助病人正確理解藥物及方案正確使用藥品嚴密的觀察和報告2021/3/29星期一51正確的治療方案醫(yī)師仍處主導(dǎo)地位藥師對方案制定和調(diào)整提出建議逐步行成自己的強勢項目參加醫(yī)療團隊日常醫(yī)療工作指導(dǎo)臨床正確使用藥品有可能建立藥歷2021/3/29星期一52藥品使用質(zhì)量是設(shè)計出來的我國臨床藥學(xué)已進入迅速推廣階段，盡管臨床藥師還很少，但由于臨床的迫切需要和臨床藥師的自身努力，作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來。藥品使用質(zhì)量是設(shè)計出來的，設(shè)計是由治療團隊全體成員來完成的，并且達到合理用藥的目的。保證藥品使用質(zhì)必須關(guān)注藥品質(zhì)量量，首先需要醫(yī)務(wù)人員破除陳舊觀念，改變“醫(yī)生看病、藥師發(fā)藥”的認識，要把對病人負責(zé)放在第一位；其次藥師參與臨床用藥，不是爭權(quán)，是以合理用藥和對病人負責(zé)為目的。以前藥師沒這么做，是沒有盡到責(zé)任；現(xiàn)在藥師來做這件事，大家應(yīng)該歡迎周海鈞名譽理事長2021/3/29星期一53案例報告（1）

病例

女13歲Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治療，改用胰島素泵控制血糖。經(jīng)過監(jiān)測血糖及調(diào)整胰島素泵入的基礎(chǔ)率和餐前量，血糖控制平穩(wěn)出院，出院時每日胰島素總量36.8IU。因出院前剛在胰島素泵內(nèi)裝入新的胰島素，所以沒有額外帶藥。兩周后患者卻因出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐至急癥就診。2021/3/29星期一54案例報告（2）

查尿酮體陽性，血氣偏酸，診為“糖尿病酮癥酸中毒”，經(jīng)過初步處理后再次入院治療。入院后立即大量靜脈補充生理鹽水，用小劑量胰島素靜脈輸注，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解，次日晨可進流食，復(fù)查尿酮體陰性。檢查患者所用胰島素泵工作完全正常。2021/3/29星期一55病例報告（3）

經(jīng)詳細追問病史，得知患者父母均在國外，患者長期與爺爺奶奶一起生活，有關(guān)取藥等醫(yī)療問題均由爺爺負責(zé)。前次出院后胰島素泵一直工作正常，五天前因胰島素用完而更換了胰島素。于是讓爺爺找出本次更換后的胰島素的包裝，發(fā)現(xiàn)是瓶裝諾和靈R（400IU/10ml），遂將泵內(nèi)殘存胰島素棄去，更換為諾和靈R筆芯內(nèi)的胰島素（300U/3ml），血糖控制平穩(wěn)，很快出院。2021/3/29星期一56處方審核（審方）是協(xié)助醫(yī)生的醫(yī)療行為避免過失疏漏（醫(yī)師、藥師）給患者造成傷害藥師始終要有處方是否存在錯誤的觀點類審核處方，真正起到把關(guān)的作用重視藥師的告知、注意義務(wù)保證用藥安全、有效2021/3/29星期一57著眼點年齡腎功能體重體表面積肝功能藥物代謝能既往史現(xiàn)疾病手術(shù)處置免疫功能內(nèi)分泌機能副作用歷變態(tài)反應(yīng)歷併用薬體成分組成對藥物療法的危險因子

的藥學(xué)服務(wù)透析對用量調(diào)節(jié)因子

的藥學(xué)服務(wù)累積使用量依據(jù)藥歷管理的

藥學(xué)服務(wù)治療抵抗性妊娠2021/3/29星期一58問題處方處理處方問題應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系約有5-10%的處方需與處方醫(yī)生溝通其中有2%要進行修改歷史和現(xiàn)實都有教訓(xùn)2021/3/29星期一59處方情報患者情報?面談記錄?診療記錄?看護記錄?檢查結(jié)果?藥歷

處方支援處方調(diào)劑疑問查詢服藥指導(dǎo)避免預(yù)知的副作用患者面談

面談準備

巡診商議

配藥準備

病房巡回副作用加重避免副作用加重2021/3/29星期一60調(diào)配與發(fā)藥做好交代與咨詢服務(wù)應(yīng)由有經(jīng)驗的藥師擔(dān)任調(diào)配人員應(yīng)復(fù)核，減輕窗口核對壓力發(fā)藥人員主要做好對病人的交代咨詢藥師應(yīng)關(guān)注與用藥相關(guān)的教育大該有5%的人會來咨詢80%與藥物有關(guān)

2021/3/29星期一61藥師的作用不能低估

藥師:在發(fā)藥時習(xí)慣性地告訴患者“這是接著開的6針青霉素”患者:“什么？青霉素，青霉素試驗差點要了我的命”！

—原來患者因在青霉素過敏試驗中出現(xiàn)過速發(fā)性過敏休克，經(jīng)搶救才脫離危險藥師:與醫(yī)生核對是錯把慶大霉素誤寫成青霉素，如沒有窗口服務(wù)，肯定會成悲劇2021/3/29星期一62調(diào)配方法目前總體仍以人力為主，形式多樣方便患者的傳統(tǒng)調(diào)劑技術(shù)決不能丟智能化設(shè)備已出現(xiàn)應(yīng)積極，慎重引進2021/3/29星期一63處方調(diào)配的進步以人為本體現(xiàn)的重要崗位開放式大窗口，柜臺式服務(wù)電子化處方，數(shù)字式叫號確保藥品正確仍是人們最關(guān)心的問題防范差錯實藥師的重要職責(zé)當(dāng)然也應(yīng)快捷，方便2021/3/29星期一64臨床藥師臨床藥師（clinicalpharmacist）是以系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)、具有一定臨床醫(yī)學(xué)知識，熟悉藥物性能與作用、了解疾病治療要求和特點，參與合理用藥方案設(shè)計并為實現(xiàn)合理用藥目標工作的臨床專業(yè)技術(shù)人員。2021/3/29星期一65臨床藥師制度以服務(wù)病人為中心臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)促進科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)相關(guān)的藥品管理工作逐步建立臨床藥師制度衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號2021/3/29星期一66臨床藥師基本條件藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷取得中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格有較高的專業(yè)學(xué)歷和較強的職業(yè)能力對事業(yè)的激情和沖動務(wù)實、奉獻精神善于捕捉問題2021/3/29星期一67臨床藥師的職責(zé)(1)深入了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進意見參與查房和會診，參與危重病人的救治和病案討論，對藥物治療提出建議進行藥物治療監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案指導(dǎo)護士作好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作協(xié)助醫(yī)師作好新藥上市后臨床觀察2021/3/29星期一68臨床藥師的職責(zé)(2)收集、整理、分析、反饋藥物安全信息提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用度研究藥師參與臨床醫(yī)療全過程，對病人負有責(zé)任從處理與藥物有關(guān)問題轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)心病人整體健康2021/3/29星期一69臨床藥師是提高臨床

合理用藥水平的主體1.合理用藥是用現(xiàn)代的、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識，指導(dǎo)社會人群用藥2.藥品發(fā)展迅速，臨床藥師的產(chǎn)生成為必然3.職業(yè)生存與發(fā)展取決與社會要求，市場將成為動力

(1)藥品從供應(yīng)不足到供大于求

(2)藥師工作重心從保證供應(yīng)轉(zhuǎn)到合理使用

(3)知識從配制制劑過度到信息服務(wù)2021/3/29星期一70臨床藥師具有不可替代的作用是藥房的核心競爭力始終關(guān)注消費者的健康將合格的藥品提供給消費者伴隨的咨詢服務(wù)確保正確使用確保合理使用提供明確、優(yōu)質(zhì)服務(wù)2021/3/29星期一71住院目的：11月５日MRI檢查

診斷為C4/5的脊椎管狹窄。次年１月22日到整形外科準備進行手術(shù)。處方信息：

苯妥英鈉散

300mg

卡馬西平顆粒

200mg

丙戊酸鈉

1200mg

氯硝安定顆粒1mg

以上，１日３次，飯後（其他省略）

臨床藥師的實踐

藥物代謝動力學(xué)角度的患者管理2021/3/29星期一72臨床經(jīng)過：1/22

入院時為以上的處方內(nèi)容。無法與患者進行溝通和交流，排便和排尿不能自控。［病房藥師］

病房藥師與分擔(dān)TDM的藥師達成共識?；颊咝袆恿Φ拖碌脑蛑豢赡苁怯捎诒酵子⑩c的副作用引起的、向主治醫(yī)提案臨時停藥。并且向醫(yī)生說明，在苯妥英鈉中毒時如果停止服藥會引起戒斷現(xiàn)象。提議維持以前的低水平苯妥英鈉有效血藥濃度（７～20μg/mL）。1/26

上午7點采血，其苯妥英鈉值為36.4μg/mL高值。

停用苯妥英鈉，維持其他抗癲癇藥的正常血藥濃度。1/27

接受精神科檢查。1/28

上午7點苯妥英鈉為36.0μg/mL，停用58小時后的半衰期為∞。1/29

上午7點苯妥英鈉為30.1μg/mL，中午左右可以扶床站起，在護理下可以步行10米左右。

2021/3/29星期一73臨床經(jīng)過：1/30

上午7點苯妥英鈉為27.2μg/mL，活動能力更加提高，副作用消失。

1/31

上午7點苯妥英鈉為23.2μg/mL，神經(jīng)科的主治醫(yī)和藥師對恢復(fù)苯妥英鈉達成共識。中午開始，苯妥英鈉顆粒225mg／日、分３次服用。苯妥英鈉中止后的半衰期為117小時。

2/2

再次啟用苯妥英鈉，但血濃度保持在22.1μg/mL的低水平。

2/4

在護理下可行走約100米左右。

2/5

苯妥英鈉18.3μg/mL。

2/6神經(jīng)科的主治醫(yī)對患者父母說:「造成不能行走的原因是，由苯妥英鈉中毒引起的。」全身的癥狀得到改善，脊椎管狹窄癥的癥狀也得到緩解，停止手術(shù)。規(guī)避的副作用：規(guī)避了苯妥英鈉中毒的重癥化2021/3/29星期一74○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117小時26日

7時28日

7時29日

7時30日

7時31日

7時2日

7時PhenytoinConc.(μg/mL)5日

7時

Phenytoin顯示出的2相性的血液濃度推移

2月1月再次給藥有效血液濃度域有副作用○○無副作用2021/3/29星期一75藥師面臨的任務(wù)藥學(xué)如何提高價值、降低風(fēng)險、增進療效藥師應(yīng)成為至關(guān)重要的藥品管理者，并將自己視為藥物治療師處方藥品審核是關(guān)鍵的活動，藥師開處方是目標；醫(yī)師與藥師之間存在著競爭必須保證藥師提供的咨詢與服務(wù)的質(zhì)量2021/3/29星期一76藥師面臨的機遇與挑戰(zhàn)（1）藥物使用是病人照料的十分重要部分藥費是醫(yī)療費用的重頭必須安全有效的使用藥品加強藥品管理（質(zhì)量、法規(guī)）藥師有直接照料病人的機會在照料病人的團組中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)作用的機會2021/3/29星期一77藥師面臨的機遇與挑戰(zhàn)（2）同時將面對重大的責(zé)任要不斷追求創(chuàng)新，擴張其學(xué)科和臨床專長還要理解與運用在其責(zé)任內(nèi)的對藥物應(yīng)用程序“系統(tǒng)思考”的原理藥師要面向病人、面向臨床通過藥物（物、信息、技術(shù)）與病人、臨床建立密切聯(lián)系發(fā)揮專家作用，為社會所承認2021/3/29星期一78今天美國的臨床藥師（1）90年代PharmD學(xué)位出現(xiàn)，成為美國藥師唯一認定的學(xué)位在診所和教學(xué)醫(yī)院除調(diào)劑外,還擔(dān)負患者教育和藥物治療管理地區(qū)藥房的藥師對患者疾病進行指導(dǎo)藥師成為醫(yī)療小組的成員參與住院患者會診藥師是新藥臨床研究的主要成員之一醫(yī)院和醫(yī)療中心的藥品情報中心成員向見習(xí)醫(yī)生介紹使用醫(yī)療器械對患者的風(fēng)險藥物治療學(xué)及專科藥師2021/3/29星期一79今天美國的臨床藥師（2）藥物治療的臨床知識和技能成為學(xué)習(xí)的目的，開設(shè)下述課程解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)藥物治療學(xué)課程溝通交流學(xué)習(xí)和實踐患者評價實習(xí)

使用醫(yī)療器械的評價臨床檢查值臨床評價方法問題型思考思維2021/3/29星期一80臨床藥師教育與培養(yǎng)院校正規(guī)教育是保證

培養(yǎng)真正意義的臨床藥師長學(xué)制，長實習(xí)培養(yǎng)?？婆R床藥師是方向繼續(xù)教育是近水，是過渡院校，藥學(xué)會可發(fā)揮重要作用培訓(xùn)成果應(yīng)互認內(nèi)容應(yīng)互補2021/3/29星期一81重視現(xiàn)有人才培養(yǎng)以社會資源為主分層次強調(diào)能力，尤其是臨床藥物治療，藥物事件處理能力構(gòu)建和諧梯隊2021/3/29星期一82自我發(fā)展策略從自己做起,從現(xiàn)在做起,我們每個人都是專業(yè)發(fā)展的驅(qū)動力說涉及病人,人民利益的話,無人關(guān)注你的經(jīng)濟問題賣附加值,賣藥學(xué)服務(wù),建立新的藥品供應(yīng)模式.藥品本身,咨詢本身都不能符合治療目的為了變革必須作出犧牲,長痛不如短痛尋求政治家的支持為了變革不惜時間,從墨守成規(guī)的營業(yè)員到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給者,改變藥師形象需要教長時間的努力2021/3/29星期一83復(fù)合型人才淡化專業(yè)界限融匯與專業(yè)相關(guān)的各種科學(xué)知識構(gòu)建復(fù)合知識結(jié)構(gòu)根據(jù)需要完成知識和技能的深化2021/3/29星期一84臨床藥學(xué)服務(wù)的主要步驟1.收集整理病人的相關(guān)信息(個人信息、用藥信息、實驗室數(shù)據(jù))2.確定藥物治療問題的存在(潛在的、已經(jīng)存在的)3.確定藥物治療目標(可行性)4.設(shè)計藥物治療方案(安全、有效、經(jīng)濟)5.設(shè)計治療方案監(jiān)測計劃

6.藥物治療方案的起動

7.藥物治療方案的療效監(jiān)測

8.藥物治療方案和監(jiān)測計劃的評估和重新設(shè)計2021/3/29星期一85臨床藥師在醫(yī)療團隊中的業(yè)務(wù)隨著醫(yī)護等醫(yī)療團隊模式的迅速發(fā)展，已進入?？扑帋煹呐囵B(yǎng)和實踐階段癌化療、抗菌藥、消毒藥的正確使用

NST(營養(yǎng)治療)、緩解疼痛輸液、注射液調(diào)配等提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)藥師的基本知識、職能調(diào)劑、服藥指導(dǎo)等主流工作參與處方設(shè)計、TDM、藥療方案評估及提示在保證用藥安全、有效中的貢獻藥師作用的重要性和評價不斷提高2021/3/29星期一86在癌化療中專業(yè)藥師的作用（1）癌治療的進步主要表現(xiàn)有診斷技術(shù)和化療醫(yī)療環(huán)境不斷變化，化療方案變化按月算,支撐技術(shù)進步(國際上惡心、嘔吐規(guī)范每年變)確?；煱踩?癌化療專業(yè)團隊的重要性受到關(guān)注專業(yè)團隊中藥師的作用有:

向醫(yī)生.患者提供最新情報為最大限度取得安全和療效進行支持為使副作用最小給予支持進行藥物經(jīng)濟學(xué)分析并及時反饋考慮患者的心理等支持2021/3/29星期一87在癌化療中專業(yè)藥師的作用（2）癌領(lǐng)域的新情報層出不窮,變化周期短為做好情報分析,情報共享,提高交流能力非常重要近來支持的重要性不斷提升,每年修改的規(guī)范圍繞惡心、嘔吐的處置,疼痛管理等,專業(yè)藥師的作用受到關(guān)注今后患者的心理關(guān)懷已成為愿望2021/3/29星期一88營養(yǎng)療法中藥師的作用（1）藥師在無菌輸液的配制中的作用首先被肯定各營養(yǎng)制劑的正確評價

必須正確理解各營養(yǎng)制劑,如滲透壓,蛋白質(zhì),氨基酸等要素;半消化,消化,成分營養(yǎng)狀態(tài),是否引起腹瀉關(guān)注制劑特點,添加劑注射處方審查有關(guān)處方設(shè)計的問題向醫(yī)生提出建議營養(yǎng)療法的風(fēng)險管理食物纖維素可能影響藥物的吸收華發(fā)令和維生素K相互拮抗

NST成分與其他藥物相互作用審查用藥時輸液系統(tǒng)的管理,防止導(dǎo)管引起的血液感染或配伍變化和藥事管理業(yè)務(wù)互相配合2021/3/29星期一89營養(yǎng)療法中藥師的作用（2）對處方設(shè)計向醫(yī)生提出建議營養(yǎng)療法的風(fēng)險管理無菌配制是藥師的業(yè)務(wù)

1.營養(yǎng)和藥物相互作用審查

2.與輸液設(shè)計相關(guān)的安全使用忠告

3.患者經(jīng)管給藥時的給藥方法

4.由于藥物引起的味覺異常等副作用監(jiān)護

5.防止導(dǎo)管引起的血液感染

6.營養(yǎng)輸液用藥時注射劑的配伍變化監(jiān)控藥劑管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)2021/3/29星期一90感染性疾病中藥師的作用控制感染的藥師利用正確使用抗生素的證據(jù)，發(fā)揮較大作用醫(yī)生依據(jù)抗生素使用標準,根據(jù)藥敏結(jié)果和MIC選用抗生素,但是腎功能的好壞影響血藥濃度的變化；藥物濃度受藥物動力學(xué)控制。在使用抗生素時,藥師熟悉和正確使用藥物動力學(xué)是非常必要的根據(jù)藥動學(xué),內(nèi)酰胺類屬時間依賴性藥物,藥物應(yīng)在一定的治療域內(nèi)變化,應(yīng)分次給藥,可間隔6h或8h給藥根據(jù)藥物峰濃度和谷濃度決定給藥的氨基糖苷類,分次給藥比1次給藥量小,峰濃度達治療域,但谷濃度在安全域下的時間少,腎損害等的副作用易出現(xiàn)2021/3/29星期一91注射劑調(diào)劑藥師（1）日本死亡醫(yī)療事故1994年28件，1999年135件，2004年389件，10年增加10倍多見與抗癌藥，利多卡因,鉀等的注射劑有關(guān)藥師應(yīng)積極關(guān)注注射劑調(diào)配系統(tǒng)

雙人核對,處方審查,無菌混合(200ml以上的輸液)

調(diào)配抗癌藥時強調(diào)人人執(zhí)行制度,強化處方確認和標準化操作和醫(yī)生,護士合作制定化療給藥表,化療給藥審查系統(tǒng)2021/3/29星期一92注射劑調(diào)劑藥師（2）注射劑調(diào)劑中進行綜合藥學(xué)管理的作用

1.立足于防范醫(yī)療事故

2.處方審查與聯(lián)絡(luò)修改,注射劑與內(nèi)服.外用藥的相互作用,副作用

3.提高使用中的安全性防止微生物、異物污染,正確的給藥方法、路徑、速度,防止配伍禁忌

4.確保調(diào)劑安全;5.患者得到必要的說明等

6.改進庫房管理確保藥品質(zhì)量,適當(dāng)?shù)膸齑?/p>

7.減輕護士有關(guān)注射劑的業(yè)務(wù)量

8.注射記錄管理處方保存,管理

9.正確的藥物治療;10.提高醫(yī)療質(zhì)量,降低費用2021/3/29星期一93對自己注射胰島素患者的監(jiān)測（1）

信息：70歲女性、糖尿病肝腎功能障礙（－）、

副作用史（－）、過敏史（－）3/7處方：

人基因胰島素15単位／日分２次（早10、晚5）

5/21病房藥師首次看病人，確認自己注射胰島素的操作，一天用多少單位患者：一天15單位，早上10單位、晚上5單位

藥師為確認操作是否正確，與患者核對注射方法2021/3/29星期一94對自己注射胰島素患者的監(jiān)測（2）

藥師：詢問患者關(guān)于自己注射胰島素有無疑問

患者：對自己注射以及注射器都已經(jīng)習(xí)慣、用得很好

藥師：為預(yù)防萬一、通過讓其實際操作，看單位是否對準，對操作情況進行確認

患者：晚上5單位、刻度對準在6單位的刻度

藥師：很吃驚、詢問為什么會對準在6單位的刻度上2021/3/29星期一95

對自己注射胰島素患者的監(jiān)測（3）

患者：注射器上的單位設(shè)定為2個單位、一直用6單位的刻度注射5單位

藥師：確認患者在夜間是否有發(fā)汗、心悸、空腹感、頭痛等低血糖癥狀。

患者：偶爾會出現(xiàn)可能是低血糖的癥狀

藥師：取胰島素實物、向其說明雖然刻度的數(shù)字只有偶數(shù)，但是其中間的位置可以作為奇數(shù)來使用。并再次給與說明書

防止再次出現(xiàn)低血糖2021/3/29星期一96藥師在確保質(zhì)量上的優(yōu)勢很全面的藥學(xué)理論理化上等量、生物上不一定等效較強的科研和監(jiān)測能力

1.藥物監(jiān)測

2.生物利用度研究

3.穩(wěn)定性研究正確合理使用知識技能嚴格的不良反應(yīng)報告制度藥物評價制度2021/3/29星期一97科研任何學(xué)科的發(fā)展都離不開科研醫(yī)院藥學(xué)科研實力不可低估要有所為有所不為應(yīng)更多關(guān)注臨床急需和潛在的課題以科研帶動和促進學(xué)科發(fā)展應(yīng)根據(jù)本單位和自己的具體情況開展研究2021/3/29星期一98教學(xué)做好正規(guī)教育本學(xué)科的大學(xué)，研究生培養(yǎng)。尤其是長學(xué)制的實習(xí)基地將有很大發(fā)展，提高從實際需要出發(fā)抓好繼續(xù)教育激勵員工的學(xué)習(xí)熱望，激情和使命感，是可持續(xù)發(fā)展的保證培訓(xùn)是最好的福利，最高的獎勵2021/3/29星期一99高度重視臨床藥師的培養(yǎng)臨床藥師就是臨床藥物治療師沒有臨床藥師就沒有臨床藥學(xué)學(xué)科臨床藥師應(yīng)培養(yǎng)臨床思維模式關(guān)注病人強調(diào)實踐國家需進一步完善衛(wèi)生、教育政策發(fā)展院校正規(guī)教育是關(guān)鍵對年輕一代抱有厚望2021/3/29星期一100非建立臨床藥師制不可核心是藥師參與臨床用藥,通過建立醫(yī)藥護之間互補合作的良性臨床藥物治療干預(yù)制約機制,促進合理用藥南京鼓樓醫(yī)院藥師參與抗凝門診與查房,患者教育等取得明顯效果：患者手術(shù)后住院天數(shù)由15.45±5.45天減少到12±5天，出院測定的INR值達標率由20%提高到50%，INR值高于3的百分率由9.85%降至4.48%，INR值低于1.5的百分率41.38%降至32.74%，各項指標明顯改善

jkb08/7/15（4）2021/3/29星期一101衛(wèi)生部的推進戰(zhàn)略提