膽石癥中醫(yī)護理查房課件

普外科中醫(yī)護理查房

腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的護理

2014--03膽石癥中醫(yī)護理查房

查房者：責(zé)任護士：查房患者：10床顧祖華診斷---西醫(yī)：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎---中醫(yī)：脅痛（肝郁氣滯）查房目的：1、評估患者現(xiàn)存護理問題，解決患者護理問題；2、探討中醫(yī)特色護理在LC(腹腔鏡下膽囊切除)的運用；

膽石癥中醫(yī)護理查房病史介紹一般資料：10床，XXX，男，XX歲，已婚，XX人，務(wù)農(nóng)，初中文化，有醫(yī)保主管醫(yī)生：XX住院號：XXXXXX發(fā)病季節(jié)：雨水主訴：因反復(fù)右上腹脹痛1+天于2-21入院診斷：西醫(yī)：膽囊結(jié)石伴膽囊炎

中醫(yī)：脅痛既往史：否認“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認傳染病史，否認輸血、外傷、手術(shù)史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。家族史：否認家族性遺傳病史。

膽石癥中醫(yī)護理查房護理評估T：36.6℃P:90次/分R:20次/分BP:145/80mmhg

望診：神志清精神軟，發(fā)育正常形體肥胖扶入病房鞏膜及皮膚無黃染皮膚完整舌質(zhì)紅、苔薄白聞診：口中無異味、語音正常、氣息平順清晰、無咳嗽。問診：睡眠易醒

無輔助用藥汗正常飲食納呆厭油膩二便正常

聽視力正常情緒焦慮感知右上腹痛持續(xù)性絞痛無煙酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味

切診：脈象數(shù)弦滑

脘腹腹脹，右上腹壓痛存在，墨菲征（+）家庭關(guān)系：和睦經(jīng)濟情況：一般生活自理能力：可自理對疾病知識的認知：不了解（中醫(yī)辯證：肝郁氣滯右中上腹悶痛或絞痛，可向右肩背部放射，發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，可伴入作脹，噯氣，便秘，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或微黃，脈弦。）膽石癥中醫(yī)護理查房陽性指標(biāo)

B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石血液檢查：堿性磷酸酶(ALP)：54U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：9U/L淀粉酶(AMY)：57U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：19U/L肌酐(CREA)：79.0umol/L直接膽紅素(DBIL)：2.0umol/L葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L總膽紅素(TBIL)：11.3umol/L間接膽紅素(UBIL)：9.3umol/L膽石癥中醫(yī)護理查房治療護理經(jīng)過2-21入院后完善相關(guān)輔檢2-22西醫(yī)治療：抗炎、解痙、低脂飲食、必要時手術(shù)治療。中醫(yī)治療:疏肝利膽、理氣止痛(藥方；大柴胡湯合金鈴子散加減)2-23繼續(xù)前一日治療方案，給予術(shù)前準備，禁食。2-24在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)13:50回房一級護理禁食吸氧監(jiān)護帶入肝下血漿引流管一個術(shù)后17h引出淡血性液體70ml2-25二級護理流質(zhì)停吸氧監(jiān)護生命體征平穩(wěn)2-26停引流改半流質(zhì)3-02出院

膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)前護理護理診斷1、疼痛--與濕熱郁于肝膽，肝膽失于疏泄有關(guān)

（與膽道結(jié)石、膽道梗阻致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)）2、不寐--與肝郁化火上擾心神有關(guān)

（與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)）3、知識缺乏--缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)治療知識4、潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)前護理預(yù)期目標(biāo)1、疼痛減輕2、睡眠改善、情緒穩(wěn)定3、了解疾病及手術(shù)相關(guān)治療知識4、并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)前護理

1.疼痛護理措施1.1觀察生命征的變化,如有寒戰(zhàn)高熱、腹痛加劇及時匯報醫(yī)生，積極處理。1.2評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。1.3理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。1.4禁食禁飲，經(jīng)靜脈補充熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)。1.5遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：654-210mg、鹽酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩：常用穴為陽陵泉、丘墟、太沖、期門、日月、曲泉和膽囊穴等，以拇指指腹點按穴位，力量稍重，局部有明顯酸脹感為度，每穴按摩約1分鐘。膽石癥中醫(yī)護理查房陽陵泉：腓骨頭前下方凹陷處。（足少陽之脈所入為合，為筋之會穴）功效：清瀉肝膽、通經(jīng)活絡(luò)丘墟：外踝前下方，趾長伸肌腱外側(cè)凹陷中。（足少陽膽經(jīng)所過為原）功效：疏肝利膽，消腫止痛，通經(jīng)活洛。太沖：第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處功效：平肝泄熱、清頭明目、調(diào)理下焦期門：乳頭直下，第6肋間隙。（為足厥陰肝經(jīng)穴，是肝之募穴）

功效：疏肝理氣、化瘀活血日月：乳頭直下，第七肋間隙（膽的募穴）收募膽經(jīng)氣血曲泉：屈膝，當(dāng)膝內(nèi)側(cè)橫紋頭上方凹陷中（足厥陰肝經(jīng)所入為合）

功效：舒筋活絡(luò)、清濕熱、利下焦膽囊穴：當(dāng)腓骨小頭前下方凹陷處（陽陵泉）直下2寸經(jīng)外奇穴功效：利膽通絡(luò)膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)前護理

2、不寐護理措施2.1保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，床單元整潔，及時更換污濕被服，保持病人舒適。2.2安定情緒，囑其注意精神調(diào)攝，喜怒有節(jié)，勿思慮過度。2.3睡前溫水泡腳，聽悠閑和緩的音樂，或中國古典音樂中的古琴等，以頤養(yǎng)心神。2.4耳穴埋籽：神門、心、肝、膽，指導(dǎo)按壓方法及注意事項。

神門：三角窩外1/3上部心：耳甲腔中心最凹陷處肝：胃、十二指腸穴的后方胰（膽）：肝、腎穴之間，左耳為胰，右耳為膽膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)前護理

3、知識缺乏護理措施3.1

評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。3.2

介紹膽石癥的相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)，讓病人更好地配合治療和護理。3.3

講解禁食的重要性，及膽道疾病飲食調(diào)養(yǎng)知識。3.4

講解手術(shù)相關(guān)知識，消除病人焦慮感。做好術(shù)前指導(dǎo)，教會病人深呼吸、有效咳嗽的方法，練習(xí)床上排尿。膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)前護理

5、潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔護理措施5.1加強觀察：生命體征，腹部體征。若腹痛進行性加重且范圍擴大，出現(xiàn)壓痛，反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽漏或病情加重。5.2減輕膽囊內(nèi)壓力：遵醫(yī)囑使用抗菌藥5.3及時處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并配合做好緊急手術(shù)的準備。膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)后護理護理診斷1、生命體征改變--與手術(shù)創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損有關(guān)2、舒適的改變--與手術(shù)創(chuàng)傷及放置引流管有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)后護理預(yù)期目標(biāo)1、生命體征平穩(wěn)，病情變化及時發(fā)現(xiàn)2、病人自覺舒適3、并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)后護理

1、生命體征改變護理措施1.1全麻術(shù)后未清醒去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后半臥位，保持呼吸道通暢，雙鼻塞吸氧3L/min。1.2觀察生命征的變化，并及時記錄。1.3保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑用藥，止血、抗感染、營養(yǎng)支持。1.4觀察傷口敷料、引流液色質(zhì)量。1.5指導(dǎo)暫禁食，次日可遵醫(yī)囑進流質(zhì)。膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)后護理

2、舒適的改變護理措施2.1指導(dǎo)病人深呼吸放松，緩解疼痛，鼓勵早期下床活動；予穴位按摩，取穴合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。2.2妥善固定引流管，嚴防因翻身、起床活動時牽拉脫落，并減少引流管牽拉引起的疼痛。2.3保持引流通暢，注意引流管周圍皮膚有無紅腫、引流液是否外漏或滲出，并及時換藥。2.4每日記錄引流量并及時傾倒，注意無菌操作，以免引起逆行性感染。2.5術(shù)后如有出汗，及時擦身并更換衣服。2.6如有腹脹術(shù)后未排氣，與穴位敷貼，取穴天樞、氣海、足三里。膽石癥中醫(yī)護理查房術(shù)后護理

3、潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺

護理措施3.1出血的預(yù)防和護理:加強觀察：早期若腹腔引流出血性液增多，超過100ml/h，持續(xù)3h以上腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并配合處理，或病人出現(xiàn)腹脹，腹圍增大，伴面色蒼白，脈細數(shù)，BP下降等表現(xiàn)時，提示病人可能有。3.3膽漏的預(yù)防和護理：a.加強觀察：病人若出血發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽漏。應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。b.引流管的護理（妥善固定、引流通暢、引流液觀察記錄）。3.3感染的預(yù)防和護理：a.采取合適體位：半坐，平臥時引流管遠端不可高于腋中線，坐位或行走時不可高于手術(shù)切口。b.加強皮膚護理：保持引流口周圍皮膚清潔干燥。c.加強引流管的護理膽石癥中醫(yī)護理查房健康指導(dǎo)1.保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。2.注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。3.飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。4.多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，防止便秘。5.堅持體育鍛煉，增強體質(zhì)。6.早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。膽石癥中醫(yī)護理查房膽石癥(gallstones)或(cholelithiasis)，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。定義膽石癥中醫(yī)護理查房分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。膽石癥中醫(yī)護理查房按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石癥中醫(yī)護理查房病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)?！锬懙栏腥尽锬懝墚愇?，如蟲卵或成蟲的殘體

★膽道梗阻

★膽囊功能異常★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

膽石癥中醫(yī)護理查房臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。膽石癥中醫(yī)護理查房診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。膽石癥中醫(yī)護理查房輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴張。2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實驗室檢查合并感染時可有血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，肝細胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查必要時可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。膽石癥中醫(yī)護理查房膽石癥的治療

膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。膽石癥中醫(yī)護理查房膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥①長期反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀②結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管③慢性膽囊炎④無癥狀，膽結(jié)石已充滿整個膽囊膽石癥中醫(yī)護理查房非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.溶石藥物治療膽石癥中醫(yī)護理查房手術(shù)治療法

切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。膽石癥中醫(yī)護理查房辯證論治

一、肝郁氣滯主要證候；右中上腹時有悶痛或絞痛，可向右肩背部放射，發(fā)作多與情緒變化有關(guān)，可伴食入作脹，噯氣，便秘，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦。治法；疏肝利膽，理氣止痛。方藥；大柴胡湯合金鈴子散加減膽石癥中醫(yī)護理查房辯證論治二、肝膽濕熱證主要癥候；右中上腹疼痛，拒按，或可觸及腫大膽囊，伴發(fā)熱或寒熱往來，口苦咽干，不思飲食，有時顏面及全身黃似橘色，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法；清熱化濕，利膽通下。方藥；茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。膽石癥中醫(yī)護理查房辯證論治三、肝膽膿毒證主要癥候；右中上腹硬滿灼痛，痛引肩背，拒按，持續(xù)不解，可觸及腫大膽囊，黃疸日深，壯熱不止，口干唇燥，甚至神昏譫語，皮膚瘀斑，四肢厥冷，舌質(zhì)紅或紫，有瘀斑，苔黃或灰黑，脈弦數(shù)或欲絕。治法；瀉火解毒，養(yǎng)陰利膽方藥；茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減膽石癥中醫(yī)護理查房辯證論治四、肝陰不足證主要癥候；脅下隱痛，綿綿不已，可向右肩背部放射，遇勞加重，口干欲飲，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅，苔少或裂紋，脈細弦治法；養(yǎng)肝柔肝，利膽通絡(luò)方藥；一貫煎加減膽石癥中醫(yī)護理查房Murphy征陽性？

病人平臥，雙腿屈膝，檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交接處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性。膽石癥中醫(yī)護理查房膽汁的作用？肝代謝的各種產(chǎn)物隨膽汁排除；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸，刺激腸蠕動，抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖等。為什么膽囊切除術(shù)后會腹瀉膽石癥中醫(yī)護理查房為什么膽囊切除術(shù)后會腹瀉

切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁直接流入膽總管，進入小腸。當(dāng)人們進餐時，由于腸道缺乏足夠數(shù)量高濃