跌倒墜床壓瘡護(hù)理安全預(yù)防措施教學(xué)培訓(xùn)課件

跌倒墜床壓瘡護(hù)理預(yù)防及措施

跌倒墜床護(hù)理1壓瘡的護(hù)理content目錄21

跌倒墜床護(hù)理

跌倒、墜床的原因環(huán)境因素生活護(hù)理設(shè)施設(shè)備不良安全宣教病理因素生理、心理因素跌倒、墜床防范措施

入院患者均應(yīng)按照“跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評估表”進(jìn)行評估。評估分?jǐn)?shù)≤2分（低危）的病人均應(yīng)進(jìn)行“預(yù)防跌倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標(biāo)識牌（出院后收回）3—5分（中危）以上病人留陪護(hù)，并向病員、家屬做好宣教、指導(dǎo)。5分以上（高危）病人應(yīng)嚴(yán)格床旁交接“跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評估表”根據(jù)病情及治療變化隨時(shí)評估2、對意識不清并躁動(dòng)不安的患者應(yīng)加床檔。3、極度躁動(dòng)的患者，征得家屬同意后，可適當(dāng)使用約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。4、對老年、幼兒、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾人等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，并采取警示標(biāo)識，言語提醒、攙扶、床檔等措施防止意外發(fā)生。跌倒、墜床防范措施

5、保持地面干燥、提供足夠的燈光，將物品放在患者輕易可以取到的地方。6、高血壓、糖尿病患者告知定時(shí)服藥，護(hù)士定期檢測血壓、血糖。7、老年病人教會起床三部曲，避免因體位突然改變引起暈厥等癥狀，易發(fā)生危險(xiǎn)。8、教會病人一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動(dòng)，立即通知醫(yī)護(hù)人員。跌倒、墜床防范措施

跌倒、墜床防范流程

傷情較輕者進(jìn)一步檢查觀察病情傷情嚴(yán)重者組織會診傷情認(rèn)定密切觀察病情發(fā)生跌倒、墜床事件，值班護(hù)士電話報(bào)告護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)填寫“護(hù)理不良事件上報(bào)表”交護(hù)理部，并由護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行討論。

跌倒、墜床防范流程

填寫表格預(yù)覽填寫表格預(yù)覽2壓瘡護(hù)理壓瘡發(fā)生原因壓力摩擦力剪切力營養(yǎng)不良潮濕壓瘡的預(yù)防措施

入院時(shí)根據(jù)病人情況進(jìn)行《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估》高危人群（評≤12估分?jǐn)?shù)分）懸掛“防壓瘡”標(biāo)識牌，做好告知及宣教Q2h翻身、按摩，觀察皮膚情況，做好記錄，嚴(yán)格床頭交接班保持床單元平整、干燥，穿柔軟的衣服，加強(qiáng)營養(yǎng)壓瘡管理制度1、當(dāng)通過壓瘡評估表估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，向護(hù)理部提交難免壓瘡申報(bào)單。（如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者）2、已發(fā)生壓瘡患者填寫“壓瘡上報(bào)表”注明是院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生，寫清發(fā)生時(shí)間、皮膚狀況，制定護(hù)理措施，病人出院時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸情況。3對可能發(fā)生壓瘡的患者采取有效防護(hù)措施。新版壓瘡分期Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。

進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對

于膚色較深的個(gè)體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。特別說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí)，局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡相鑒別。

新版壓瘡分期Ⅱ期壓瘡：炎性浸潤期

臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

新版壓瘡分期Ⅲ期壓瘡：淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準(zhǔn)確判斷，需在清創(chuàng)后再進(jìn)行分期新版壓瘡分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱特別說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應(yīng)評估為Ⅳ期壓瘡。新版壓瘡分期不可分期進(jìn)一步描確定真正的深和分期度述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或黃色痂皮（黃褐色、褐色或黑色覆蓋特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)祛除皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評估表皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評估表)第-

-期:淤血紅潤期(1分),去除致病因素,增加翻身次數(shù)，每2小時(shí)一次(1分),保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入(1分)

（2）第二期，保護(hù)皮膚，避免感染，未破的小冰泡應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收(1分),大水泡用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，涂以消毒液，其上覆蓋無菌紗布(1

分(3)第三期:淺度潰瘍期(1分)，保持局部清潔、干燥。以鵝頸燈照射瘡面，每日1次~2次，每次10分鐘~15分鐘，照射后以外科無菌換藥法處理瘡面(1分);(4)第四期:壞死潰瘍期(1

分)。消潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合(1

分)。感謝聆聽跌倒墜床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及管理跌倒危險(xiǎn)因素評估1危險(xiǎn)人群管理跌倒墜床的管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及管理content目錄2341跌倒危險(xiǎn)因素評估住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會帶來不良影響。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)。評估住院患者跌倒危險(xiǎn)性已被公認(rèn)為是有效和必要的防范對策。到目前為止研發(fā)的跌倒評估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長夏文君于2008年設(shè)計(jì)的住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估量表。共包括8個(gè)項(xiàng)目：生活自理能力、肢體活動(dòng)能力、表達(dá)能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥物。評估項(xiàng)目以是、否或有、無分別給予各項(xiàng)目0分及1分，總分為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險(xiǎn)因素越大。

住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及管理

住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評分

跌倒/墜床的管理住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估

高危病人的告知內(nèi)容.

住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估量表評分項(xiàng)目評分評分結(jié)果評分者評分日期0分1分1.生活自理能力有無2.肢體活動(dòng)能力有無3.表達(dá)能力正常是否4.睡眠正常是否5.視力正常是否6.輔助工具否是7.跌到史否是8.藥物（近期使用可造成頭暈步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓的藥物）否是住院患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅。肢體活動(dòng)能力：活動(dòng)障礙、肢體截癱。視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因的跌倒經(jīng)歷。服用影響意識和活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表與評估量表同時(shí)使用的還有住院患者跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并以畫“√”的形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)情況，護(hù)理措施表上的項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請患者或家屬在表上簽字確認(rèn)。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表2跌倒墜床的管理跌倒墜床的管理評估方法：用跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估表進(jìn)行評估評估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治療。評估頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評估一次即可；病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評估二次；首次評估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≥4分，需每周評估二次，待病情穩(wěn)定，總分﹤4分，不再評估。高危人群管理使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時(shí)取掉床基。跌倒/墜床評分總分≥4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識；護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險(xiǎn)性；留陪伴，并宣教有關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，協(xié)助大小便。病室光線充足，地面保持干燥。加護(hù)床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：---任何原因造成視覺障礙的病人；---任何意識改變的病人；---入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；---鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人；---軀體/肢體移動(dòng)障礙的病人；---活動(dòng)不便的老年病人。---小兒外科病人發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確記錄，做好交接班。立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。高危病人告知內(nèi)容行動(dòng)不便、無法自我照顧、不能獨(dú)立下床的病人，請家屬左右陪伴，協(xié)助活動(dòng)。下床時(shí)請慢慢起身，特別是在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓、安眠藥等。當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您的身邊。保持地面干燥，如地面弄濕，及時(shí)按呼叫鈴請相關(guān)人員處理。臥床時(shí)請拉起床欄，特別是病人煩燥不安、意識不清時(shí)。將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。高危病人告知內(nèi)容請穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。將您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持燈光明亮，使你行動(dòng)方便。上廁所時(shí)如您有需要，請按呼叫鈴。壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%，在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.3壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及管理二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡。壓瘡的定義是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍。當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因：4.年齡：老年人>70歲的老年病人體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷壓瘡---外源性因素

壓力剪切力摩擦力潮濕壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流

當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)，表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)上即可發(fā)生不可逆損傷——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織，壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，由壓力和擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對運(yùn)動(dòng)趨勢時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。

如何預(yù)防？全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對性差。隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。評估1.易患人群的評估2.危險(xiǎn)因素的評估3.易患部位的評估。護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施。壓瘡的預(yù)防原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定治，易患人群的評估療方案。神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人>70歲;3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表

Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺、潮濕活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個(gè)部分對病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估。總分值6～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，目前臨床上認(rèn)為：19～23分無危險(xiǎn)，15～18分為低度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。壓瘡危險(xiǎn)因素評估—引入壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表AndersonScale：表安德森評估JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表WaterlowScale：Waterlow評估表BradenScale：Braden評估表NortonScale：諾頓評估表NortonScale：諾頓評估表Braden評估表分項(xiàng)評分1.感知：機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力完全受限1對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮和緊握）或者身體絕大部份對疼痛的感覺受限非常受限2只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩燥的方式表達(dá)身體的不適，或者機(jī)體一半以上的部位對疼痛和不適的感覺障礙輕度受限3對講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間能用語言表達(dá)不適感或者機(jī)體的一、兩個(gè)肢體對疼痛和不適感覺障礙沒有改變4對講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛和不適感覺障礙分項(xiàng)評分2.潮濕：皮膚處于潮濕的程度持久潮濕1由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。非常潮濕2皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕3每天大概需要換兩次床單。很少潮濕4皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。3.活動(dòng)能力：身體活動(dòng)的程度臥床不起1限制在床上。局限于輪椅2行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。偶爾步行3白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。

經(jīng)常步行4每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。分項(xiàng)評分4.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足1從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。不論是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)5天以上禁食/清流飲食（每份蛋白質(zhì)為25克）營養(yǎng)攝入不足2很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。營養(yǎng)攝入適當(dāng)3可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好4每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。分項(xiàng)評分5.移動(dòng)能力：改變/控制軀體位置的能力完全受限1沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。嚴(yán)重受限2偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。輕度受限3能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。不受限4獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。Braden評估表分項(xiàng)評分6.摩擦和剪切力已成為問題1移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在問題2軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。無明顯問題3能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。Braden評估表評估50%2.危險(xiǎn)因素的評估3.易患部位的評估。TEXTHERE30%1.易患人群的評估……TEXTHERE20%3.易患部位的評估?！璗EXTHERE護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題無明顯問題對病人沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估：如病人病情發(fā)生變化或手術(shù)后未從新評估。Texthere.沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識模糊的病人，自理能力—自理、Texthere意識狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。Texthere護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

對評估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護(hù)士理解為病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人養(yǎng)經(jīng)常評為良好或適當(dāng)?；杳圆∪说囊苿?dòng)能力評為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。經(jīng)常步行病人的移動(dòng)能力評為輕度受限(前后矛盾）。前面幾項(xiàng)評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題(前后矛盾）。壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）評估環(huán)節(jié)病情發(fā)生變化時(shí)入院時(shí)評估頻次轉(zhuǎn)入時(shí)評分＞18分者，住院期間評估一次即可；評分15～18分者，須每周評估一次；評分13～14分者，須每周評估二次；評分10～12分者，須每日進(jìn)行評估一次＜9分者，須每班評估。高危人群管理：發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析、整改措須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等；保持皮膚清潔與干燥注意全身營養(yǎng)向護(hù)理部/壓瘡管理小組上報(bào)難免壓瘡申請單；

4危險(xiǎn)人群管理危險(xiǎn)人群管理TexthereBraden評分13～18分Texthere病情變化時(shí)隨時(shí)評估Texthere床頭掛警示標(biāo)識；督促或協(xié)助病人翻身Texthere由