繼發(fā)性癲癇患者的護理查房教學培訓課件

繼發(fā)性癲癇患者的護理查房主講人：XXX主要內容1繼發(fā)性癲癇的相關介紹2病例介紹3輔助檢查4現(xiàn)存及需預防的護理問題一繼發(fā)性癲癇的相關知識1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，指由其他疾病（本病例為腦梗）導致的癲癇，可見于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運動性、感覺性、植物神經(jīng)性）、復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）等，少數(shù)患者可發(fā)展為全身性發(fā)作?？拱d癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，癲癇大多可以得到根治。1解剖生理繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，指由其他疾?。ū静±秊槟X梗）導致的癲癇，可見于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運動性、感覺性、植物神經(jīng)性）、復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）等，少數(shù)患者可發(fā)展為全身性發(fā)作?？拱d癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，癲癇大多可以得到根治。2臨床表現(xiàn)大發(fā)作突然意識喪失，繼之先強直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、煩躁、疲乏，對發(fā)作過程不能回憶。小發(fā)作突發(fā)性精神活動中斷，意識喪失、可伴肌陣攣或自動癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。單純部分性發(fā)作某一局部或一側肢體的強直、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，歷時短暫，意識清楚。若發(fā)作范圍沿運動區(qū)擴及其他肢體或全身時可伴意識喪失，發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓。2臨床表現(xiàn)復雜部分性發(fā)作精神感覺性、精神運動性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識障礙及明顯的思維、知覺、情感和精神運動障礙?？捎猩裼伟Y、夜游癥等自動癥表現(xiàn)。有時在幻覺、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。植物神經(jīng)性發(fā)作可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。繼發(fā)性癲癇多為部分性發(fā)作，亦可見全身性發(fā)作。繼發(fā)性癲癇病因復雜，治療方法和手段也不盡相同，常用治療方法有：藥物治療用藥前應明確診斷，按照發(fā)作類型正確選擇藥物，迅速控制癥狀。常用藥有安定、氯硝安定、苯妥英鈉、撲癇酮、卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等。原則上宜單用藥，癥狀難以控制時，考慮聯(lián)合用藥；藥物劑量需足夠，加藥減藥宜慢不宜快，必要時監(jiān)測血藥濃度以調節(jié)劑量。藥物治療2年以上無效者，可酌情考慮手術治療。高壓氧治療對各種腦損傷引起的繼發(fā)性癲癇具有一定的療效。3治療原則3治療原則手術治療對于顱內占位性病變合并繼發(fā)性癲癇者，藥物治療效果不好，可以選擇手術治療，去除顱內致癇病灶，提高治療效果。如單純病灶切除、皮層腦電圖（ECoG）監(jiān)測下致癇病灶切除聯(lián)合皮層癲癇灶熱凝術治療等。放射外科治療根據(jù)發(fā)作類型，腦電圖、腦地形圖、CT或MRI檢查定位，應用伽瑪?shù)吨委?，毀損癲癇病灶。二病例簡介基本情況：姓名：吳毛女科別：內一科床號：46床住院號：00119109性別：女年齡：43歲入院時間：2015年09月09日出生地：興國縣古龍崗鎮(zhèn)入院方式：輪椅推入病房

病情敘述者：患者家屬及患者本人可靠深度：可靠主管醫(yī)生：黃波主訴：言語含糊伴四肢乏力1月余?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側肢體無力，感頭暈無頭痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉感，無抽搐。外院診斷為“腦梗死：煙霧病”，予擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃等治療后癥狀好轉，入院前1月余無明顯誘因下出現(xiàn)雙側肢體無力，言語含糊，且右側肢體無力癥狀加重，患病以來患者精神、飲食、睡眠差，2日未解大便，留置導尿引流通暢。二病例簡介既往史：2014年有腦梗塞病史，未留下明顯后遺癥，有子宮肌瘤病史。患者目前已經(jīng)清醒，言語不清。入院診斷：

1.腦梗死

2.煙霧病

3.腦出血

4.繼發(fā)性癲癇二病例簡介中山大學第一附屬醫(yī)院顱腦MRI平掃+增強+MRA表現(xiàn)：考慮Moya-Moya?。坏]及雙側篩竇炎癥。南昌大學第附屬醫(yī)院入腦CT：1.考慮多發(fā)急性或亞急性腦梗塞；2.考慮出血；雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔梗。心電圖正常。3三輔助檢查12氯離子：96.0mmol/L↓谷丙轉氨酶：67U/L↑天門冬氨酸氨基轉移酶：59U/L↑血紅蛋白：87g/L↓紅細胞比容：30.40%↓紅細胞平均體積：71.10fL↓血小板：433.00x109/L↑異常實驗室檢查：9月19日血紅蛋白：79g/L↓紅細胞比容：27.20%↓紅細胞平均體積：71.20fL↓血小板：275.00x109/L↓嗜堿性粒細胞絕對值：0.52x109/L↑氯離子：98.5mmol/L↓三輔助檢查9月10日1潛在并發(fā)癥5知識缺乏四現(xiàn)存及需預防的護理問題3有受傷的危險1生活不能自理2有感染的危險2體溫過高現(xiàn)存的護理問題未解決及需預防的護理問題6皮膚完整性受損3睡眠紊亂4恐懼與焦慮4軀體活動障礙護理問題-生活不能自理與偏癱，肢體乏力有關。護理目標：患者的生理需要得到滿足。措施：1：保證患者攝入充足的水分和營養(yǎng)。

2：掌握患者排尿、排便的規(guī)律，以便及時給予便器。3：將呼叫器放在患者手邊，聽到鈴聲后及時予以答復。

4：給患者選擇寬松肥大的衣服，以便于更換。

5：注意保持患者的清潔，口腔護理。效果評價：患者已清醒，能說話，衛(wèi)生狀況良好。（部分解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-體溫過高與患者本身疾病有關。護理目標：使患者體溫恢復正常。措施：1：嚴密監(jiān)測患者的體溫變化

2：給予患者舒適的休息環(huán)境。

3：降溫時注意患者的出汗量，出汗多時要及時匯報醫(yī)生，及時更換患者的衣服，避免受涼。

4：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，要現(xiàn)用現(xiàn)配，觀察療效和不良反應。效果評價：目前患者體溫恢復正常。（已解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關。護理目標：使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素。

2：指導病人促進睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。

6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。效果評價：目前患者睡眠情況基本恢復。（已解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。

3：護理人員要經(jīng)常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評價：目前患者情緒穩(wěn)定。（已解決）護理問題-皮膚完整性受損與長期臥床有關。護理目標：使患者皮膚破損消失或減輕。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評價：目前患者皮膚破損處明顯好轉。（已解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識。護理目標：使患者對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長，讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒，導致治療的中斷或失敗。效果評價：目前患者及家屬對本病基本了解。（已解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-潛在并發(fā)癥-腦疝與腦梗塞引起顱內壓增高有關。護理目標：使患者不發(fā)生腦疝。措施：1：密切觀察病情：如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識，生命體征等變化時及時通知醫(yī)生，配合搶救。

2：避免引起腦疝的誘發(fā)因素:保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。

3：飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜。

4：控制攝入量，輸液不宜太快。

5：腦疝發(fā)生時迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。效果評價：目前患者暫未出現(xiàn)腦疝并發(fā)癥。（部分解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-潛在并發(fā)癥-窒息/吸入性肺炎。護理目標：使患者不發(fā)生窒息/吸入性肺炎。措施：1：將患者頭偏向一側，以防誤吸。

2：抽搐后，患者口腔內分泌物增多，應及時用吸引器吸出。

3：保持口腔清潔，做口腔護理，bid

以防口腔內有殘留物。

4：給患者翻身，拍背q2h

。

5：床邊備好吸引器，并保持性能良好，以便隨時使用。

6：遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評價：目前患者暫未出窒息/吸入性肺炎并發(fā)癥。（部分解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-有感染的危險與疾病本身有關。護理目標：使患者不發(fā)生感染，或降低感染發(fā)生率。措施：1：保持病室空氣新鮮，每日通風2次，每次15—20min

。

2：保持口腔清潔，口腔護理bid

。3：勤換衣褲，保持患者的清潔。

4：操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。

5：給予高蛋白，高維生素的飲食，增強機體抗病能力。

6：給患者翻身、拍背，q2h

。

7：定期更換尿管、尿袋（不超過一周），尿道口消毒

bid

，并保持尿管外端的清潔及尿管暢通。效果評價：目前患者暫未出感染。（部分解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-有受傷的危險與繼發(fā)性癲癇發(fā)作有關。護理目標：患者受傷的危險減少。措施：1：囑患者有前驅癥狀時立即平臥，避免摔傷。

2：癲癇發(fā)作時，勿用力擠壓患者肢體，防止骨折或脫臼。

3：癲癇發(fā)作時，應及時使用牙墊（壓舌板，用紗布包裹），放入臼齒處，防止舌咬傷。

4：停止抽搐后，將患者頭偏向一側。

5：遵醫(yī)囑給予抗驚厥藥物。效果評價：患者住院期間未受傷。（部分解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題護理問題-軀體活動障礙與疾病偏癱及平衡能力降低有關。護理目標：患者在允許范圍內保持最佳活動能力。措施：1：

將患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遺癥。

2：注意定時翻身、扣背，并輕輕按摩被壓過部位，尤其是骨骼突出的部位，如脊柱、骶尾部翻身頻率一般2小時左右。

3：經(jīng)常按摩肌肉，做被動關節(jié)運動，不使肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。

4：做好病人的心理護理及時了解病人的心理狀況，積極主動關心病人；家屬24小時留陪。效果評價：患者尚不能活動。（未解決）四現(xiàn)存及需預防的護理問題(1)教會患者和家屬防治癲癇的知識，使其了解發(fā)生抽搐的可能性及抽搐對人體的危害，取得他們的配合，按時按量用藥。教會家屬觀察抽搐先兆、發(fā)作時防止窒息和外傷的方法，以及發(fā)作后護理。(2)向患者介紹自我保健的方法：必須按醫(yī)囑服藥，不能擅自減藥或停藥；生活作息有規(guī)律，保證睡眠充足；不抽煙、不喝酒、不吃刺激性食物；進食不宜過飽或過饑；避免在強光下活動；參加適宜的工作和社交活動，避免緊張和過度疲勞；遇到緊急事件應保持心態(tài)平衡或尋找知己和親人傾訴。(3)讓患者重視工作和活動場所的安全，切忌參加登高、游泳、駕駛等活動，不在河邊、火爐旁、高壓電器及無防護設施的機器旁作業(yè)或活動，以免癲癇發(fā)作導致意外。健康教育謝謝老年燒傷患者的護理查房主講人：XXX主要內容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介紹(Diseaseintroduction)燒傷是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質所致的損傷，也屬燒傷范疇。1概述燒傷面積的估算

按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。

2傷情判斷2.燒傷深度的識別

采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°燒傷一般稱淺度燒傷；深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷則屬深度燒傷。

Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內有色素沉著。

2傷情判斷淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。

深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復，需時3至4周。但常有瘢痕增生。

2傷情判斷Ⅲ°燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ°燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。

2傷情判斷3.

燒傷嚴重性分度

為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設計治療方案的參考，我國常用下列分度法：

輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。

中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%至29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。

重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或Ⅲ°燒傷面積10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。

特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。2傷情判斷1.休克期燒傷48小時至72小時內易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，6～8小時最快，36～48小時達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴重。3臨床分期2.感染期大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。3臨床分期3.修復期燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。3臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或將燒傷部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當水皰過大時可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。4急救原則二、較嚴重的燒傷救護病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或將干凈的布單浸上冷水進行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進行心肺復蘇。妥善保護創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護表皮。盡快送往醫(yī)院進一步治療。4急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是：早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時糾正休克，控制感染時防治多內臟功能障礙的關鍵。重視形態(tài)、功能的恢復。5治療原則1、處理原則保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。2、處理方法包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法?？梢员Ｗo創(chuàng)面、防止外源性污染、吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生長繁殖的環(huán)境，可預防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應根據(jù)具體情況選擇。6創(chuàng)面處理3、創(chuàng)面的觀察和護理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉暗、加深，創(chuàng)緣下陷、上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應及時打開檢查。4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認真處理，消除致病菌、促進組織新生。6創(chuàng)面處理22病史簡介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情況：姓名：吳三姣性別：女科室：心燒傷整形二科

職業(yè)：農民民族：漢年齡：83歲入院時間：2016年2月29日床號：61病史陳述者：患者兒子可靠程度：可靠主訴：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天?，F(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會陰臀部，雙下肢，轉送我科治療。給予補液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5℃，再次轉入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個人史等病史無特殊2病史(Medicalhistory)體格檢查：T37℃P98次/分R20次/分BP154/72mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴張明顯，部分融合成片，會陰，臀部上下肢背側創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。2病史(Medicalhistory)影像學檢查：胸部CT平掃：兩側胸腔積液左肺上頁結節(jié)灶建議隨訪實驗室檢查：血常規(guī)：單核細胞0.62x109/L↑紅細胞2.97x1012/L↓血紅蛋白82g/L↓凝血：纖維蛋白4.48g/L↑血氣：CO218.2mmol/L↓血生化：前蛋白39mg/L↓總蛋白47.1mg/L↓白蛋白27.6g/L白球比1.4↓尿酸96umol/L鈣1.85mmol/L↓3輔助檢查(SupplementaryExamination)診斷：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢35%III°伴感染4診斷及治療(Diagnosis&Treatment)治療：補液抗感染等對癥治療雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術33護理問題與措施(NursingPrecautions)向患者講明手術前后的注意事項、術中配合及麻醉后不適感的應對等。協(xié)助患者做好各項常規(guī)檢查,排除手術禁忌。手術前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用,手術前2d起進無渣流質飲食,同時口服腸道細菌敏感藥物。術前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會陰部及肛門,2次/d,對凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會陰部毛發(fā),同時清潔供皮區(qū)皮膚。手術當天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。1術前護理注意監(jiān)測神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側,保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧。為保證手術移植皮片成活,患者雙下肢維持外展功能位,必要時應用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生,應用氣墊床。嚴密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥,同時注意松緊度要適宜,發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。手術后1～10d無渣流質飲食,防止大便不通導致腹壓或盆腔壓力增大,使皮片移位影響切口愈合。鼓勵患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染2術后護理輸血前，2名護士同時進行血液核對。請患者自報姓名。核對醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對腕帶）有執(zhí)業(yè)資質的護士進行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認患者和血袋。如果核對的過程被打斷，應從頭開始重新進行核對。不能將其他藥物直接加入血液中。護士應告知患者出現(xiàn)以下癥狀時需及時反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應進行生命體征的常規(guī)觀察。3安全輸血皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關體液不足與燒傷后體液大量丟失有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關有深靜脈血栓的危險與深靜脈置管及長期臥床有關焦慮與擔心疾病預后有關知識缺乏潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍4護理診斷護理措施：監(jiān)測體溫變化。

向病人說明保護創(chuàng)面的方法：定時翻身，每4-6小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應保護無菌

觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。

遵醫(yī)囑應用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細菌培養(yǎng)。

加強營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進創(chuàng)面早期愈合。5護理問題：皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關護理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復蘇效果。觀察指標主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風機等設施，提高環(huán)境溫度在28-32℃。

嚴重口渴時，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。

5護理問題：體液不足與燒傷后體液大量丟失有關護理措施：評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定營養(yǎng)治療計劃；定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮；觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導病人進餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進食總量及食物類型；室內溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。5護理問題：營養(yǎng)失調與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關護理措施：評估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護理集中進行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時動作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥5護理問題：疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關護理措施：說明預防感染的適當措施：接觸創(chuàng)面前后認真洗手，嚴格無菌操作；定時翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風；限制不必要的人群流動。嚴密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染早期進行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細菌移位。傷后6小時給予流質飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細菌培養(yǎng)及藥敏5護理問題：有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關護理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預防血液粘稠；增加活動量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；預防便秘、適當服用緩瀉劑；衣著舒適，避免穿著緊身衣5護理問題：有深靜脈血栓的危險與深靜脈置管及長期臥床有關5護理問題：焦慮與擔心疾病預后有關預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術相關知識宣教，配合治療及護理的必要性等。多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理5護理問題：知識缺乏護理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術的有效率解釋常用藥物的作用，副作用各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作經(jīng)常與病人交換對植皮后護理的看法護理措施：早期、迅速、有效的進行液體復蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強感染的預防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護理相關知識,提高患者自我護理能力;心理支持:積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒5護理問題：潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍隨著我國進入老年人口型社會,老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復能力差,加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種