骨盆骨折護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

骨盆骨折護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉骨盆骨折的定義及分型了解骨盆的解剖掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)掌握骨盆骨折主要并發(fā)癥掌握骨盆骨折的護(hù)理措施2骨盆骨折的概述定義：發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨等部位的骨折，以局部疼痛、腫脹，會(huì)陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑，下肢活動(dòng)受限和翻身困難，患側(cè)下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn)。是一種嚴(yán)重外傷,多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見(jiàn)于交通事故和塌方。骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。3骨盆解剖骨盆系一完整的閉合骨環(huán)。由骶尾骨和兩側(cè)髖骨（恥骨、坐骨和髂骨）構(gòu)成。骨盆對(duì)盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管等有重要的保護(hù)作用。45骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定6(一)按骨折位置與數(shù)量分類

1、骨盆邊緣撕脫性骨折

2、骶尾骨骨折

3、骨盆環(huán)單處骨折

4、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形

骨盆骨折分類：7Tile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）8A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折Tile分類1988A1A2A39B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定10C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆底破裂11C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型12C型13診斷外傷史休克疼痛局部腫脹，皮下瘀斑、壓痛髂后上棘雙側(cè)高度不一致骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陽(yáng)性患肢短縮X線檢查14臨床表現(xiàn)1.穩(wěn)定性骨折

單純恥骨支骨折（單側(cè)或雙側(cè)）疼痛在腹股溝及會(huì)陰部。骼前部撕脫骨折常有皮下溢血及伸屈髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛，骶骨、髂骨的局部骨折表現(xiàn)為局部腫痛。2.不穩(wěn)定性骨折

恥骨聯(lián)合分離時(shí)，可觸到恥骨聯(lián)合處的間隙加大及壓痛。在骶骼關(guān)節(jié)及其鄰近的縱行損傷，多伴有前環(huán)損傷，骨盆失去穩(wěn)定，癥狀重，除疼痛外，翻身困難甚至不能，后環(huán)損傷側(cè)的下肢在床上移動(dòng)困難。由于骨盆至股骨上部的肌肉（如髂腰肌、臀肌等）收回縮時(shí)，必牽動(dòng)穩(wěn)定性遭到破壞之骨盆環(huán)，使脫位或骨折處疼痛，致該下肢移動(dòng)困難，在分離型損傷中由于髂骨翼外翻，使髖臼處于外懸位亦即該下肢呈外旋畸形。3.

會(huì)陰部的淤斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征

15穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床特點(diǎn)鑒別穩(wěn)定性骨盆骨折（骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折）的主要表現(xiàn)：局部疼痛與壓痛骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：下肢不等長(zhǎng)或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。臍到髂前上棘間距不等。恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。骨盆有明顯可見(jiàn)的變形。對(duì)疑有骨盆骨折而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問(wèn)外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。16治療原則救治危及生命的出血性休克、內(nèi)臟損傷同時(shí)固定骨盆骨折本身17

穩(wěn)定性骨折的治療

骨盆邊緣撕脫性骨折、骶尾骨骨折、骨盆環(huán)單處骨折一般不需特殊治療，愈合后功能無(wú)影響。臥床休息3-6周對(duì)癥處理恥骨聯(lián)合輕度分離的病人用骨盆兜帶牽引18

不穩(wěn)定性骨折的治療

下肢皮牽引、骨牽引外固定支架內(nèi)固定手術(shù)根據(jù)骨折、脫位的不同類型采取不同的措施19治療處理順序A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)；骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。D(digestivesystem，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。20骨盆骨折的并發(fā)癥尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫21腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。22尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

23神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好。24直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上25腹腔內(nèi)臟器損傷分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器如肝腎脾破裂，表現(xiàn)為腹痛和失血性休克空臟臟臟器損傷是充氣的腸曲在暴力與脊柱的夾擊下發(fā)生穿孔或斷裂，表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎26常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題包括：①軀體移動(dòng)障礙；②自理缺陷；③有便秘的可能；④有牽引效能降低或失效的可能；⑤有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑥潛在并發(fā)癥--休克；⑦潛在并發(fā)癥--尿道、膀胱損傷；⑧潛在并發(fā)癥--直腸損傷；⑨潛在并發(fā)癥--神經(jīng)損傷；⑩知識(shí)缺乏：功能鍛煉知識(shí)27護(hù)理措施（1）搶救休克

1、迅速建立靜脈通路

創(chuàng)傷性休克的首要任務(wù)是迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，同時(shí)立即止血阻斷休克進(jìn)展。建立兩條靜脈通路，多選擇上肢靜脈。1h內(nèi)輸入5％葡萄糖鹽水1500～2000ml和低分子右旋糖酐500ml，根據(jù)病情輸入同型全血或血漿。2、保暖：提高室溫，或用棉被、毛毯，忌用熱水袋3、高流量吸氧4、予以保留導(dǎo)尿，觀察尿色、量285、取仰臥中凹位，以增加回心血量及改善腦血流，盡量減少搬動(dòng)病人。6、遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及強(qiáng)心劑，以升高血壓，增加心輸出量?？山o予5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以糾正代謝性酸中毒。7、針對(duì)休克病因采取各種緊急措施，如鎮(zhèn)痛、止血等。需采取積極手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速做好手術(shù)前的術(shù)前準(zhǔn)備。29（2）病情觀察入院后密切觀察病情變化嚴(yán)重骨盆骨折或合并其他臟器傷時(shí)，密切監(jiān)測(cè)全身情況，如神志、脈搏、血壓、體溫、尿量，予以心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行深靜脈穿刺，測(cè)CVP。30（3）腹膜后血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理1、常與休克同時(shí)發(fā)生，應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化及腹部情況，注意腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱等癥狀。2、在抗休克時(shí)應(yīng)迅速查明出血原因并進(jìn)行對(duì)癥處理，做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3、若出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可給予禁食、肛管排氣、胃腸減壓等處理來(lái)緩解癥狀。

31（4）膀胱及尿道損傷的護(hù)理1、觀察病人排尿情況，注意有無(wú)尿痛、血尿或因排尿困難等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理2、對(duì)尿道不完全斷裂的病人，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，有利于損傷的尿道修復(fù)。若尿道完全斷裂，不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱造瘺。應(yīng)注意導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管的護(hù)理：1.妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管脫出、堵塞或扭曲。引流袋每日更換1次，導(dǎo)尿管每周更換一次，預(yù)防感染；2.鼓勵(lì)病人多飲水，使尿量維持在每日2000ml以上，以沖洗尿道。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染。每日2次清洗會(huì)陰部及尿道口；3.每日進(jìn)行膀胱沖洗，根據(jù)病情選擇沖洗液，防止血塊堵塞導(dǎo)尿管；4.導(dǎo)尿管2周后拔除，拔管后適時(shí)行尿道擴(kuò)張。膀胱造瘺管術(shù)后2周拔除，拔管前應(yīng)夾閉尿管，如果自行排尿順利，即可拔管。32（5）直腸損傷的護(hù)理1、行直腸指診，已明確直腸有無(wú)損傷。2、明確診斷后應(yīng)給予禁食，靜脈輸液，應(yīng)用抗生素，防止感染，做好直腸修補(bǔ)、造瘺手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。33（6）神經(jīng)損傷的護(hù)理1、觀察有無(wú)神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。2、僅出現(xiàn)神經(jīng)性痛，可進(jìn)行保守治療，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療的同時(shí)可配合理療。3、出現(xiàn)下肢肌力下降時(shí)，因鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，同時(shí)按摩、理療以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性肌萎縮。4、出現(xiàn)足下垂時(shí)，用軟枕保持踝關(guān)節(jié)于功能位，防止跟腱攣縮。34（7）心理護(hù)理

傷員因突發(fā)致傷，由于創(chuàng)傷致軀體的強(qiáng)烈疼痛及功能障礙，造成患者極大的心理恐懼感，擔(dān)心生命危險(xiǎn)及殘疾。應(yīng)積極消除傷員思想顧慮，鼓勵(lì)傷員積極配合治療，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感，使其早日康復(fù)35（8）皮膚護(hù)理

向患者講解皮膚護(hù)理的重要性，防止受壓部位發(fā)生褥瘡。臥氣墊床，評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，建立皮膚翻身卡，不能翻身的定時(shí)托起臀部。保持床單位的清潔平整、無(wú)渣屑，大小便后要用溫水擦洗。教會(huì)患者及家屬增強(qiáng)預(yù)防知識(shí)。36（9）保持大便通暢

骨盆骨折后的患者由于臥床和骨折內(nèi)出血血腫刺激后腹膜，致植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)便秘、腹脹納呆，應(yīng)鼓勵(lì)傷員多喝開(kāi)水，多食水果、蔬菜，保證足夠的粗纖維飲食，同時(shí)每天做腹部按摩。促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸內(nèi)容物移動(dòng)，必要時(shí)給番瀉葉作茶飲或生大黃泡飲以通便。37手術(shù)前后護(hù)理1、手術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作常規(guī)檢驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備、血型及交叉配血試驗(yàn)、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等，予以高蛋白、高維生素、易消化食物。術(shù)前禁食禁飲。2、手術(shù)后觀察生命體征、神智、傷口滲血等情況，觀察患肢血運(yùn)等情況；引流管妥善固定，避免受壓扭曲。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，做好記錄。術(shù)后做好功能鍛煉。38功能鍛煉1、對(duì)于單純一處、無(wú)并發(fā)傷的穩(wěn)定型骨折，僅需臥床休息，可取仰臥與側(cè)臥交替（健側(cè)在下），早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉收縮及足踝活動(dòng)，傷后1周可指導(dǎo)患者進(jìn)行半臥位及坐位練習(xí)（坐骨骨折患者需6周方可取坐位），同時(shí)做雙下肢、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，傷后2~3周可下床站立行走。39功能鍛煉2、對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者可根據(jù)病情在以上基礎(chǔ)上適當(dāng)延后鍛煉時(shí)間。傷后第三周在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，傷后第6~8周（即骨折臨床愈合），拆除固定后扶拐行走。傷后12周逐漸鍛煉棄拐負(fù)重行走。行骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)患者，術(shù)后3~5d可指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，行骨盆外固定架固定術(shù)患者，可早期下床活動(dòng)。40出院指導(dǎo)

1、輕癥無(wú)移位骨折，告知其臥床休息的重要性，禁止早期下床活動(dòng)，防止骨折發(fā)生移位。2、恥骨聯(lián)合分離，告知禁止側(cè)臥，正確使用骨盆兜，以及皮膚護(hù)理，會(huì)陰清潔，預(yù)防壓瘡和泌尿系感染。3、行內(nèi)固定者定期復(fù)查。4、按康復(fù)計(jì)劃行功能鍛煉。5、保持生活規(guī)律，合理飲食，充足睡眠，心情愉快。412015年骨科不良事件數(shù)據(jù)分析報(bào)告主講人：XXX目錄Contents主要內(nèi)容數(shù)據(jù)總體情況具體數(shù)據(jù)分析1211數(shù)據(jù)總體情況一數(shù)據(jù)總體情況檢查時(shí)間：2015年全年檢查病區(qū)：骨科一區(qū)不良事件類型

壓瘡誤吸并發(fā)窒息跌倒、墜床非計(jì)劃性拔管例數(shù)11615不良事件類型及例數(shù)：12具體數(shù)據(jù)分析二具體數(shù)據(jù)分析1.骨科一區(qū)2015年壓瘡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表床號(hào)姓名年齡入院診斷入院日期發(fā)現(xiàn)日期5床廖春月77肱骨干骨折2015-6-132015-7-2

8:18壓瘡原因分析：患者年紀(jì)較大，長(zhǎng)期臥床患者依從性差，拒絕翻身護(hù)士對(duì)患者的病情觀察不到位護(hù)士對(duì)患者及家屬的宣教不到位護(hù)士未加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理、協(xié)助翻身不夠改進(jìn)措施：使用氣墊床、使用翻身枕\水墊、泡沫敷料減壓保護(hù)，懸空受壓部位協(xié)助患者Q2h翻身告知家屬買賽膚潤(rùn)外涂受壓部位保持皮膚的完整、干爽清潔二具體數(shù)據(jù)分析床號(hào)姓名年齡入院診斷入院時(shí)間護(hù)理級(jí)別發(fā)生時(shí)間發(fā)現(xiàn)人層級(jí)37床周云仙83肱骨外科頸閉合性骨折2014-12-31Ⅰ級(jí)2015-1-91910N32.骨科一區(qū)2015年誤吸并發(fā)窒息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表二具體數(shù)據(jù)分析誤吸原因分析：患者年紀(jì)較大，吞咽功能減退護(hù)士安全知識(shí)宣教不到位，或溝通無(wú)效患者家屬給患者喂食過(guò)快患者家屬給患者喂食時(shí)與患者交談患者家屬給患者喂食時(shí)，床頭未搖足夠高改進(jìn)措施：加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教喂食時(shí)不能與患者談笑、喂食速度宜慢喂食時(shí)搖高床頭護(hù)士按照級(jí)別護(hù)理要求加強(qiáng)巡視做好老年患者的吞咽功能評(píng)估二具體數(shù)據(jù)分析發(fā)生時(shí)間2015-1-312:272015-3-313:302015-3-197:462015-6-2419:472015-6-2623:122015-8-314:26患者年齡792520448458護(hù)士層級(jí)N3N4N2N2N2N1跌倒√√

√√√墜床

√

3.骨科一區(qū)2015年跌倒、墜床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表二具體數(shù)據(jù)分析跌倒、墜床原因分析：患者依從性差，高估自己的能力病房地面濕滑病人使用的物品放置離床較遠(yuǎn)，取用不便病室環(huán)境雜亂護(hù)士的安全意識(shí)和責(zé)任感不強(qiáng)。改進(jìn)措施：做好患者及家屬的防跌倒知識(shí)宣教。落實(shí)患者掌握呼叫鈴的使用。加強(qiáng)護(hù)士的安全意識(shí)和責(zé)任感。嚴(yán)格按照《分級(jí)護(hù)理制度》實(shí)施護(hù)理工作。對(duì)于依從性差的患者，加強(qiáng)巡視，囑留24小時(shí)陪人，并做好相關(guān)宣教記錄，必要時(shí)簽名確認(rèn)。與醫(yī)生溝通，適當(dāng)跟患者交待病情，讓病人及時(shí)認(rèn)識(shí)到病情的危重和危險(xiǎn)因素。清潔工作清掃時(shí)一定要放置“正在清掃”的提示牌。病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。提供足夠的照明措施。二具體數(shù)據(jù)分析4.骨科一區(qū)2015年非計(jì)劃性拔管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表發(fā)生時(shí)間19/51:3028/521:004/715:4712/720:5017/721:0025/721:1128/73:0024/81:0027/819:0028/817:0931/82:1530/920:363/105:2030/111:003/1219:40患者年齡787887787853539586848471868898護(hù)士年資N1N1N1N1N1N2N2N1N2N2N1N1N1N2N1患者病程術(shù)后第4天術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天術(shù)后第6天——————術(shù)后第12天術(shù)后第2天術(shù)后第2天術(shù)后第5天術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)后第5天術(shù)后第3天CVC

√√√√

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√√胃管

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尿管√

√

引流管

二具體數(shù)據(jù)分析1)分析內(nèi)容非計(jì)劃性拔管原因分析123456發(fā)生患者的年齡發(fā)生患者的病程不良事故的后果發(fā)生人年資、層級(jí)拔管類型發(fā)生時(shí)間二具體數(shù)據(jù)分析2)非計(jì)劃性拔管發(fā)生時(shí)間非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析日班（8:00-17:00）P班（17:30-22:00）N班（22:00-8:00）3)發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者年齡非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析4)報(bào)告人員職稱分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析5)發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者的病程非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析6)非計(jì)劃性拔管類型非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析7)原因分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析7)原因分析非計(jì)劃性拔管原因分析二具體數(shù)據(jù)分析患者方面：老年癡呆的病人