部分脾動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用

部分脾動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用定義部分脾栓塞術(shù)(Partialsplenicembolization,PSE)指的是通過置入脾動(dòng)脈的導(dǎo)管在脾內(nèi)血管床注入栓塞材料而進(jìn)行部分性脾實(shí)質(zhì)栓塞，達(dá)到部分脾“切除”的效果。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天歷史背景脾切除術(shù)治療內(nèi)科治療無效的脾功能亢進(jìn)，術(shù)后往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動(dòng)脈，成功治療了一例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來治療脾功能亢進(jìn)。1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細(xì)心的護(hù)理，可減低脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應(yīng)用，PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優(yōu)于傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)。目前已廣泛用于脾功能亢進(jìn)的治療,逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PSE治療脾亢的機(jī)制PSE是采用脾動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能,對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會(huì)造成影響。盡管脾栓塞術(shù)有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對(duì)門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖脾動(dòng)脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣呈波浪形走行，在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動(dòng)脈。93.8%脾葉動(dòng)脈呈上、下兩支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支進(jìn)一步分為2～3支脾段動(dòng)脈。脾動(dòng)脈中段發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動(dòng)脈，其次為胰大動(dòng)脈，必須使胰腺動(dòng)脈顯影以減少異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。脾動(dòng)脈平均管徑6.5mm(4～10mm），長(zhǎng)度12.5mm(5.7～23.1mm）。偶見兩支脾動(dòng)脈，較細(xì)一支為副脾動(dòng)脈。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天介入治療脾動(dòng)脈主干栓塞法（TSAE）：在脾動(dòng)脈主干釋放不銹鋼彈簧圈或可脫離球囊，以減少脾臟的血供。此方法與脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)類似，可用于臨時(shí)性降低門靜脈壓力，以防止胃底食管靜脈曲張破裂出血。脾臟下極動(dòng)脈栓塞法：通過超選擇性插管插至脾下極動(dòng)脈后，注入栓塞劑使之閉塞以控制栓塞范圍。目的是避免脾臟過度栓塞，亦可防止栓塞脾上極動(dòng)脈后并發(fā)的左下肺炎。

脾紅髓小動(dòng)脈栓塞術(shù)：4/0～5/0號(hào)手術(shù)絲線剪成2mm線段，經(jīng)導(dǎo)管注入脾動(dòng)脈，隨血流至脾臟紅髓小動(dòng)脈并停留于此形成血栓。lmm脾內(nèi)動(dòng)脈栓塞法(PSE)：該方法對(duì)脾栓塞程度具有預(yù)見性，不致造成過度或不足栓塞，栓塞程度偏差較小(-6.3％～6.8%)。其它：雙重介入方法（PATO+PSE，TIPS+PSE，TACE+PSE）；B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺無水酒精脾栓塞；射頻消融術(shù)(RFA)。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天主干栓塞第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天栓塞材料明膠海綿：以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，栓塞面積大多數(shù)可達(dá)50%～70%。缺點(diǎn)很少能進(jìn)入脾臟紅髓小動(dòng)脈內(nèi)，不易達(dá)到功能區(qū)栓塞。不銹鋼圈：永久閉塞血管，用于脾動(dòng)脈主干或較大分支的栓塞。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。聚乙烯醇(PVA)顆粒：永久性末梢栓塞材料，栓塞水平可達(dá)脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗塞，不易發(fā)生再通，術(shù)后疼痛較顯著且出現(xiàn)時(shí)間早持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。其他：可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證和禁忌證肝硬化門脈高壓相關(guān)疾?。嚎蓡为?dú)或與其它方法聯(lián)合治療血液系統(tǒng)疾病腫瘤性疾?。喝绺伟?，脾腫瘤等肝移植輔助治療脾外傷及脾血管性病變其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。凝血機(jī)制明顯障礙有嚴(yán)重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎肝功能ChildC級(jí)心肺腎重要臟器嚴(yán)重功能不全者繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進(jìn)病人，其原發(fā)性疾病已達(dá)終末期患者膿毒血癥，為絕對(duì)禁忌脾動(dòng)脈超選擇插管失敗時(shí)不可在腹腔動(dòng)脈干注入栓塞劑第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天栓塞術(shù)（1）第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天栓塞術(shù)（2）術(shù)中評(píng)估栓塞范圍1.目測(cè)法一般認(rèn)為當(dāng)造影劑流速稍有減慢，栓塞范圍達(dá)30％~40％，明顯減慢，栓塞范圍達(dá)50％～60％，造影劑短暫停留呈蠕動(dòng)前進(jìn)時(shí)，栓塞范圍達(dá)70％～80％，造影劑長(zhǎng)時(shí)間停滯時(shí)，栓塞范圍達(dá)90％。易受主觀因素影響，與實(shí)際栓塞范圍偏差較大。（一般觀察到血流速度開始減慢栓塞范圍至少50%，明顯減慢可能已經(jīng)栓塞80%以上，可采用脾周圍實(shí)質(zhì)不顯影面積所占比例判斷）2.梅雀林等研究了直徑lmm脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)與明膠海綿顆粒用量的關(guān)系，認(rèn)為脾栓塞程度相同時(shí)，脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)的多少直接影響著明膠海綿的用量，兩者高度正相關(guān)，脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)是確定明膠海綿用量的依據(jù)之，以此可達(dá)到控制栓寒范用的目的。G=(E-11.45)*A/50.79。3.VDT法使用DSA配備軟件計(jì)算。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天栓塞術(shù)（3）第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天栓塞范圍的要求

栓塞范圍的選擇過小→達(dá)不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥增加。對(duì)各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)認(rèn)為：為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應(yīng)超過70％（80%）。根據(jù)病人的疾病、全身情況及耐受程度考慮栓塞范圍。門脈高壓引起的脾亢：60%-70%。

肝癌病人合并脾亢：30%～40%為宜，盡量不超過50%。對(duì)于巨脾和肝癌提倡分次PSE，一次栓塞范圍應(yīng)<50％，以少量多次PSE術(shù)的方法為宜。連續(xù)2～3次，每次40％左右。兒童病人：兒童進(jìn)行部分性脾栓塞術(shù)時(shí)，應(yīng)較成人相同情況下增加10％的栓塞量。少見病種。地貧70-75%；遺傳性球形細(xì)胞增多70-80%；特發(fā)性血小板減少性紫癜60-80%；遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、高雪氏病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血等報(bào)道較少，栓塞范圍宜控制在30％一70％。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天脾栓塞綜合征（1）脾栓塞綜合征（splenic

embolizationsyndrome，SES）：包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。疼痛(82.4％）：①所栓塞脾組織缺血壞死導(dǎo)致局部的血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管通透性增高,產(chǎn)生充血和滲出,組織滲出增多而引起脾臟腫脹增大、緊張、牽拉包膜、引起疼痛②前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等致痛因子和5-羥色胺、緩激肽、K＋等炎癥介質(zhì)釋放，作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。發(fā)熱（94.1%）：PSE后壞死物質(zhì)的吸收,大量?jī)?nèi)生致熱源進(jìn)入血液，透過血腦屏障并作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,使體溫調(diào)定點(diǎn)上升,機(jī)體產(chǎn)熱多于散熱而引起體溫上升。另外，局部比較明顯的炎癥反應(yīng)及植物神經(jīng)功能紊亂也是發(fā)熱的可能原因之一。呃逆：主要由于PSE后脾組織腫脹及栓塞后局部炎性反應(yīng)，脾周滲出液刺激隔肌或隔神經(jīng)引起隔肌陣發(fā)性痙攣。

第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天脾栓塞綜合征（2）脾栓塞綜合征（SES）：常見，且不可避免，臨床治療重點(diǎn)在于盡量減輕患者術(shù)后的不適。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥，盡量減少患者的痛苦。原則：術(shù)前、術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后激素的短時(shí)間使用；補(bǔ)液、退熱、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。發(fā)熱：術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生,多在前3d,可持續(xù)1～2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間,體溫多在38.5℃以內(nèi)。中、低熱予以物理降溫等對(duì)癥處理即可；預(yù)防:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10mg靜推或靜滴3～5d,不僅可以減輕炎性水腫,還可以控制體溫。疼痛：止痛劑不必按三階梯用藥。曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護(hù)胃粘膜。嘔吐劇烈者,可適當(dāng)用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐劑。呃逆：輕度者不需特殊處理，3天左右自然緩解。頑固性呃逆：較少見，但處理相對(duì)麻煩；適當(dāng)給予氯丙嗪、奮乃靜；針灸有一定的作用。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥栓塞成功率達(dá)87%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥。脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。脾膿腫：是PSE較嚴(yán)重的并發(fā)癥。脾破裂：術(shù)后4周是脾破裂最危險(xiǎn)的時(shí)期。脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細(xì)胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。誤栓：肝、胰及胃腸道誤栓等臟器：導(dǎo)管插入深度不夠，選擇性不強(qiáng)或注射壓力過高致栓塞劑反流。其它：細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前8～12小時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周。嚴(yán)格的無菌操作。選擇性插管越過主要胰腺動(dòng)脈分支開口防止誤栓。有效的疼痛控制。避免過度栓塞。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床療效-脾梗死PSE術(shù)后2天脾臟不均一的多灶性外周梗死形成；2周內(nèi)脾臟體積增大為PSE前的110%~140%；2~4周顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶;；2個(gè)月后顯示液化組織吸收，整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病例1（明膠海綿非超選栓塞）第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病例2（鋼圈主干栓塞）第22頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床療效-血象血小板：血小板于