無痛分娩的護理業(yè)務學習教學培訓課件

無痛分娩的護理業(yè)務學習1相關知識(RelatedKnowledge)2護理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內容1相關知識(RelatedKnowledge)為降低產婦的分娩疼痛，提高分娩質量，在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務質量的前提下，實施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，中華醫(yī)學會麻醉學分會產科學組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產婦產痛最小程度地影響母嬰結局分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯合鎮(zhèn)痛)。

當產婦存在椎管內鎮(zhèn)痛禁忌證時，在產婦強烈要求實施分娩鎮(zhèn)痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強監(jiān)測和管理，以防危險情況發(fā)生。本課件主要針對椎管內分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛前對產婦系統的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實施的基礎。評估內容包括：分娩鎮(zhèn)痛前產婦的評估病史：產婦的現病史，既往史，麻醉手術史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關實驗室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進行相應的特殊實驗室檢查。無痛分娩的適應癥產婦自愿經產科醫(yī)師評估，可進行陰道分娩試產者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無痛分娩的禁忌癥產婦拒絕。經產科醫(yī)師評估不能進行陰道分娩者。椎管內阻滯禁忌：如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準備設備及物品要求麻醉機；多功能心電監(jiān)護儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負壓吸引器；供氧設備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護儀、新生兒搶救復蘇設備；加壓加熱輸血設備、加熱毯；搶救車，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設備及麻醉藥品由專人負責維護補充、定期檢查并做登記。分娩鎮(zhèn)痛前準備場地要求椎管內分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實施，嚴格按照椎管內麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產婦準備產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產婦本人或委托人)；開放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開始時機目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，不再以產婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施。無痛分娩的流程連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實施方法

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當分娩過程中發(fā)生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用于剖宮產麻醉。步驟：穿刺過程中監(jiān)測產婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作規(guī)范，向頭端置入硬膜外導管；經硬膜外導管注入試驗劑量3ml，觀察3~5min，排除導管置入血管或蛛網膜下腔；若無異常現象，注入首劑量，持續(xù)進行生命體征監(jiān)測；測量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進行VAS疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評分；助產士常規(guī)觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據疼痛程度調整鎮(zhèn)痛泵的設置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結束觀察2h，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。分娩鎮(zhèn)痛實施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據產婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內進行調整。PCEA每次8~10ml，鎖定時間15~30min。分娩鎮(zhèn)痛實施方法腰-硬聯合鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實施方法腰-硬聯合鎮(zhèn)痛是蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結合，此方法集兩者之優(yōu)點，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。步驟：準備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進行硬膜外穿刺；經腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側置硬膜外導管；在硬膜外給藥之前經硬膜外導管注入試驗劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛實施方法分娩鎮(zhèn)痛實施方法推薦給藥方案：蛛網膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實施方法當產婦椎管內分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛期間，產婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產科醫(yī)師決定是否立即啟動“即刻剖宮產”流程。(1)產婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴重胎兒宮內窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產士發(fā)出危急信號，通知救治團隊，同時安置產婦于左側臥位，吸氧并轉送至產房手術室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導管內快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產手術。沒有放置硬膜外導管或產婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，同時靜脈注射胃復安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產科麻醉剖宮產》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產流程建立相關的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛管理婦產科醫(yī)師：門診期間的孕前檢查、孕期產檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對待產婦分娩方式的評估。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉醫(yī)師：進行分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作；向產婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關知識，告知風險，簽署知情同意書；專人操作及管理；運動神經阻滯及疼痛評分，根據產婦疼痛情況調整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產婦發(fā)生危急情況實施剖宮產手術的麻醉；參與產婦異常情況的搶救；完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉科護士協助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀察產婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報麻醉醫(yī)師，協助麻醉醫(yī)師進行鎮(zhèn)痛評分等；協助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產手術”麻醉；登記、收費；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補充、設備的清潔與保養(yǎng)；分娩鎮(zhèn)痛后對產婦的隨訪，了解產婦滿意度及并發(fā)癥等。分娩鎮(zhèn)痛管理助產士：開放靜脈輸液通道；調整產婦體位為側臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測產婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產程，調整宮縮；異常情況報告麻醉醫(yī)師或產科醫(yī)師；條件容許時可增加導樂陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理2護理原則(NursingPrinciple)健康知識宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識，消除對分娩的恐懼與焦慮；及時提供產程進展的相關信息，給予支持和鼓勵；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動參與分娩活動，母子共同努力。產前指導心理護理及時提供產程進展的相關信息，樹立分娩信心。講解分娩相關知識，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關注，體貼關懷產婦并教會其丈夫參與分娩活動。提供各種分娩鎮(zhèn)痛術供產婦知情選擇。明確告知無痛分娩藥物對胎兒無負面影響；細心講解分娩過程狀況和解決方案，促進分娩順利進行，消除緊張和恐懼心理；產前指導專業(yè)指導產前應幫助孕婦保持個人衛(wèi)生清潔；臨產前注意合理健康營養(yǎng)的飲食規(guī)劃；保持良好的睡眠質量；攝入充足營養(yǎng)食物和水分以儲備能量，保證分娩時有充足的分娩產力。產前指導無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護理鎮(zhèn)痛前囑產婦排空膀胱監(jiān)測胎心、宮縮、羊水性質及宮口擴張情況，產婦常規(guī)吸氧，測量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協助麻醉醫(yī)生安全置管，協助產婦擺好硬膜外穿刺體位產前指導無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護理穿刺成功后協助麻醉醫(yī)生固定好麻醉導管將產婦取半臥或左側臥位，防止出現仰臥位綜合征正確評估產婦的疼痛，從而評估鎮(zhèn)痛藥物的作用應了解麻醉藥理作用不良反應，預防并發(fā)癥發(fā)生產前指導環(huán)境準備-適合麻醉操作的環(huán)境操作準備建立靜脈通道；監(jiān)測生命體征；協助擺好穿刺體位；關心體貼產婦，取得產婦配合。產中護理給予積極情緒安撫和正確指導；宮縮時指導產婦調整呼吸的正確方式；鼓勵產婦多飲水、進食，補充體力；進行排尿反射性刺激宮縮，縮短產程；為保證分娩順利，盡量指導產婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂幫助產婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進宮收縮。產中護理觀察產后反應識別麻醉并發(fā)癥觀察產婦生命體征密切觀察產程進展，特別是宮縮情況（在鎮(zhèn)痛效果最好時維持有效宮縮，必要時加用催產素）觀察胎兒情況。產后護理感謝聆聽病史介紹胰腺炎相關知識相關護理問題胰腺炎的治療護理措施胰腺炎健康教育胰腺炎護理新進展病史介紹01病史介紹患者李XXX，女，37歲系“突發(fā)上腹部疼痛4小時余”于2014年02月14日17：46入院查體：神志清楚，精神尚可，皮膚鞏膜無黃染，心率：84次/分，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛明顯，Murphy(+),反跳痛（－），未捫及包塊，肝腎區(qū)叩擊痛（－），移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進。脊柱四肢無畸形，活動正常?；颊?年前曾患肺結核，否認肝病史。02月14日腹部CT提示：急性胰腺炎彩超示：膽囊結石、膽囊積液02月14日門診血淀粉酶534U/L、尿淀粉酶2988U/L診斷為：1.急性胰腺炎2.急性結石性膽囊炎給予的治療措施：禁食水、抗感染、制酸、抑酶、抑制胰腺分泌等對癥治療。胰腺炎相關知識02胰腺炎相關知識-胰腺解剖胰腺胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管胰腺炎相關知識-定義與臨床表現急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達20～40%。臨床表現腹痛、腹脹惡心、嘔吐常伴寒戰(zhàn)、高熱腹膜炎皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）胰腺炎相關知識-分型輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）分型依據亞特蘭大標準（1992）以胰腺水腫為主，常呈自限性，預后良好。胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。胰腺炎相關知識-病因及治療原則膽道梗阻（最常見，占50%）酗酒、暴飲暴食十二指腸液返流外傷及手術檢查其它治療原則減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥胰腺炎相關知識-輔助檢查01實驗室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內升高，24h達高峰，維持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1-2W，>3000U/L,有診斷價值。3.其它檢查：血電解質：Ca<2mmol/L提示重癥

血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死血常規(guī)：WBC↑血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等胰腺炎相關知識-輔助檢查02影像學檢查03腹腔穿刺胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管胰腺炎的治療03急性胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁水，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長抑素：250μg/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑加貝酯100~300mg溶于GS，以每小時2.5mg/kg速度靜滴2、烏司他丁對多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素急性胰腺炎的治療五、抗休克：維持有效血容量是預防及治療休克的重要措施。必須檢測CVP，以免影響心肺功能。六、營養(yǎng)支持：早期由于SAP需絕對禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營養(yǎng)（TNP）是必要的一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應由TNP向腸內營（EN）過渡其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、MODS血液濾過或透析治療中醫(yī)治療手術治療相關護理問題04護理評估護理評估意識、生命體征、腹部癥狀體征等身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查心理社會支持狀況健康史：飲食、疾病、手術、外傷、用藥、感染等傷口及引流情況營養(yǎng)狀況并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等護理措施05PIOP疼痛——與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關I（1）禁食、胃腸減壓（2）協助病人取屈膝側臥位（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥（杜冷?。?、抑制胰酶藥（奧曲肽）（4）按摩背部，增加舒適感O02.18患者疼痛緩解、仍有輕微腹痛焦慮——與急性腹痛腹脹致嚴重不適、擔心疾病預后有關I（1）關心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強陪護（3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心O病人較樂觀、積極配合治療和護理PIOP有體液不足的危險——與嘔吐、禁食、滲出有關I（1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充水、電解質（2）密觀病人生命體征、意識、皮膚溫度、顏色（3）準確記錄24小時出入量、必要時導尿（4）備好搶救物品、注意保暖O病人水、電解質平衡、生命體征平穩(wěn)、無休克發(fā)生營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與嘔吐、大量消耗有關I（1）觀察營養(yǎng)狀況（2）給予腸外營養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食O病人營養(yǎng)適當，恢復進食PIOP潛在并發(fā)癥：MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應激性潰瘍等I(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)（2）檢測體溫和血白細胞計數，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無腹膜刺激征（4）鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心里護理、消除患者的消極緊張情緒。O患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。P有管道滑脫的危險——與未妥善固定、患者煩躁有關I（1）給予妥善固定（2）醒目標識（3）告知患者胃腸減壓管的重要性、囑其