醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)建設(shè)需求說(shuō)明

醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)建設(shè)需求說(shuō)明系統(tǒng)概述醫(yī)保審核主要涉及的業(yè)務(wù)系統(tǒng)有HIS、電子病歷、醫(yī)保前置機(jī)、病案系統(tǒng)，將醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)通過(guò)匯聚、整合、關(guān)聯(lián)校驗(yàn)等采集到醫(yī)保歷史中心庫(kù)，建立三庫(kù)合一，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生該診斷符合病種、定額、成本等情況。歷史數(shù)據(jù)經(jīng)中心庫(kù)處理，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)分析模型。利用醫(yī)院例數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)病種進(jìn)行測(cè)算，與HIS、電子病歷結(jié)合嵌入醫(yī)生工作站實(shí)時(shí)預(yù)警，提醒醫(yī)生病種情況，對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析審核。采用事前預(yù)測(cè)定出醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)值、事中提醒、事后分析等環(huán)節(jié)，合理控費(fèi)?；趯?zhuān)業(yè)醫(yī)保知識(shí)庫(kù)為醫(yī)院端提供醫(yī)?？刭M(fèi)管理，能輔助醫(yī)院做好醫(yī)保費(fèi)用的合理管控，為醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)營(yíng)管理提供決策支持。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策等要求和規(guī)范基礎(chǔ)上，建成的“全市統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)，市縣兩級(jí)平臺(tái)”的醫(yī)保管理信息平臺(tái)。各級(jí)平臺(tái)與全省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)互通，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上在線(xiàn)實(shí)時(shí)審核、結(jié)算，實(shí)時(shí)費(fèi)用監(jiān)控。各縣級(jí)平臺(tái)是市級(jí)管理平臺(tái)的基礎(chǔ)，與市平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互。系統(tǒng)提供系統(tǒng)維護(hù)功能，包含權(quán)限管理、操作員注銷(xiāo)、注冊(cè)、工作站設(shè)置等，藥品目錄（醫(yī)院內(nèi)部藥品明細(xì)等與醫(yī)保三個(gè)目錄之間對(duì)應(yīng)關(guān)系的建立）、診療目錄和病種目錄的維護(hù)和管理。門(mén)診、住院、藥房、特種、公務(wù)員等結(jié)算數(shù)據(jù)查詢(xún)分析。醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則管理。提供醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則支持引擎，管理監(jiān)控規(guī)則參數(shù)配置，修改規(guī)則閾值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保項(xiàng)目審核、指標(biāo)分解、跟蹤及記錄。支持控費(fèi)規(guī)則的可視化管理，包括規(guī)則閾值、邏輯審核、知識(shí)明細(xì)等。智能審核提醒。支持醫(yī)生接診醫(yī)?；颊哌^(guò)程中，用藥及檢查規(guī)范提醒。費(fèi)用控制知識(shí)庫(kù)。提供醫(yī)保政策、合理檢查、合理用藥等相關(guān)知識(shí)庫(kù)。具體功能包括:醫(yī)保項(xiàng)目審核、醫(yī)保指標(biāo)分解、醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、醫(yī)保拒付管理、醫(yī)保合理性考核、醫(yī)保政策查詢(xún)等。系統(tǒng)功能表STYLEREF1\s3SEQ表\*ARABIC\s122醫(yī)?？刭M(fèi)（drgs/dip）功能列表一級(jí)分類(lèi)二級(jí)功能描述通用功能數(shù)據(jù)采集采集與醫(yī)?？刭M(fèi)相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，為保證集成數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在將數(shù)據(jù)調(diào)入前，源數(shù)據(jù)將經(jīng)過(guò)“抽取－清洗轉(zhuǎn)換－加載”的過(guò)程，也就是ETL過(guò)程。數(shù)據(jù)校驗(yàn)在采集的過(guò)程中，勢(shì)必會(huì)由于人工或者原業(yè)務(wù)系統(tǒng)本身的原因，而導(dǎo)致加載至數(shù)據(jù)分析庫(kù)的數(shù)據(jù)并非完全是正確的、可用的、一致性的。為了解決該問(wèn)題，提高數(shù)據(jù)分析庫(kù)存儲(chǔ)信息的準(zhǔn)確性，本方案特設(shè)置了數(shù)據(jù)質(zhì)量校驗(yàn)平臺(tái)。該平臺(tái)通過(guò)設(shè)置一系列數(shù)據(jù)檢驗(yàn)規(guī)則，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，從而提高數(shù)據(jù)分析庫(kù)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。（1）數(shù)據(jù)監(jiān)控。數(shù)據(jù)采集日志記錄。數(shù)據(jù)采集工具(ETL工具或數(shù)據(jù)庫(kù)作業(yè)存儲(chǔ)過(guò)程)，將采集過(guò)程信息記錄到日志表(含異常情況記錄)，已有采集程序需要按統(tǒng)一的日志記錄規(guī)范進(jìn)行改造。數(shù)據(jù)采集結(jié)果監(jiān)控1)數(shù)據(jù)記錄數(shù)監(jiān)控分析對(duì)采集到的數(shù)據(jù)，以天為單位，對(duì)各個(gè)表的記錄數(shù)做一個(gè)統(tǒng)計(jì)分析，如：記錄數(shù)為0、記錄數(shù)超出范圍、表間記錄數(shù)比例超出等，定義為記錄數(shù)嚴(yán)重級(jí)異常，記錄到日志表；記錄數(shù)超出范圍、表間記錄數(shù)比例超出等，定義為記錄數(shù)警告級(jí)異常，記錄到日志表。如果記錄數(shù)是周期性波動(dòng)的，采用圓形分布來(lái)處理，處理邏輯相同。2)數(shù)據(jù)內(nèi)容邏輯性分析。對(duì)主要的字段進(jìn)行邏輯性分析，如非空、值域、關(guān)聯(lián)性等，將邏輯性問(wèn)題記錄到日志表。數(shù)據(jù)邏輯性問(wèn)題不一定是數(shù)據(jù)采集的問(wèn)題，有可能原始數(shù)據(jù)就有問(wèn)題，通過(guò)日志查詢(xún)分析程序，可以進(jìn)行專(zhuān)題分析，為業(yè)務(wù)系統(tǒng)程序改進(jìn)提供依據(jù)。3）數(shù)據(jù)歸并日志。數(shù)據(jù)歸并是正常運(yùn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)歸并匯總程序，一般不會(huì)發(fā)生異常，但最有可能的程序停止運(yùn)行，因此，歸并程序把每一個(gè)任務(wù)的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間記錄到日志表，如果發(fā)生異常，亦將異常情況記錄到日志表，日志分析程序就可以監(jiān)測(cè)到歸并程序運(yùn)行是否正常。（2）日志查詢(xún)與分析程序。統(tǒng)計(jì)生成日志概要信息，供日志查詢(xún)程序展現(xiàn)，并由日志分發(fā)程序?qū)⑷罩靖乓畔⒅鲃?dòng)推送到短信、郵件、微信上。顯示日志概要信息，需要時(shí)，查看明細(xì)日志信息。統(tǒng)計(jì)一個(gè)時(shí)間段內(nèi)，各種異常的發(fā)生率，評(píng)估其對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行的影響程度，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。（3）錯(cuò)誤數(shù)據(jù)處理程序。對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的數(shù)據(jù)進(jìn)行重采或重新匯總，必要時(shí)修正后再重采，重采可以指定重采的數(shù)據(jù)范圍，凡是重采的數(shù)據(jù)，相應(yīng)的進(jìn)行重新匯總。數(shù)據(jù)管理（1）數(shù)據(jù)審核管理1)數(shù)據(jù)錄入提交后，進(jìn)行審核，審核后的數(shù)據(jù)不能做修改和刪除；2)審核后的數(shù)據(jù)，可以撤消審核，撤消審核后數(shù)據(jù)可以修改和刪除；3)審核與撤消審核要有日志記錄，以作審計(jì)。（2）歷史數(shù)據(jù)查看管理1)需要控制歷史數(shù)據(jù)查看的范圍，可定義不同的歷史區(qū)間，分別設(shè)置權(quán)限；2)查看歷史數(shù)據(jù)時(shí)，可選的數(shù)據(jù)期在角色授權(quán)的范圍內(nèi)，如果查看的數(shù)據(jù)有多個(gè)角色權(quán)限，以最大權(quán)限為準(zhǔn)。（3）分級(jí)匯總樹(shù)維護(hù)1)基本的分類(lèi)字典由ETL工具同步到BI基礎(chǔ)表，基本的分類(lèi)字典不能編輯，只能查看和引用；2)每個(gè)分類(lèi)字典可以建立多個(gè)樹(shù)型分類(lèi)匯總樹(shù)；3)分類(lèi)匯總樹(shù)一旦使用，就不能刪除，因此，刪除要用另一個(gè)權(quán)限來(lái)控制；4)分類(lèi)匯總樹(shù)是為報(bào)表展現(xiàn)及數(shù)據(jù)分析用的，分類(lèi)匯總樹(shù)修改后，需要重新發(fā)布數(shù)據(jù)包，不做版本管理；5)增、刪、改要有日志記錄，以作審計(jì)和復(fù)原；系統(tǒng)管理功能術(shù)語(yǔ)/字典庫(kù)術(shù)語(yǔ)/字典數(shù)據(jù)庫(kù)用于從數(shù)據(jù)定義層次來(lái)解決各系統(tǒng)的互操作問(wèn)題，術(shù)語(yǔ)的范圍包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所涉及的各類(lèi)專(zhuān)業(yè)詞匯，以及所遵循的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。建立數(shù)據(jù)和字典數(shù)據(jù)庫(kù)用來(lái)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事件中產(chǎn)生信息含義的一致性問(wèn)題，為數(shù)據(jù)分析庫(kù)中存儲(chǔ)的醫(yī)療信息的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒資料。1)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)層。在數(shù)據(jù)層次上，定義數(shù)據(jù)的編碼、規(guī)范、組成、含義等；2)信息模型標(biāo)準(zhǔn)層。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)層的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步統(tǒng)一信息的組成與表達(dá)，包含統(tǒng)一的概念模型和邏輯模型，以及以此為基礎(chǔ)的信息交互消息結(jié)構(gòu)定義。3)集成規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)層。在統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與信息模型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提供統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程集成規(guī)范；更好地促進(jìn)異構(gòu)系統(tǒng)之間的信息共享。醫(yī)?？刭M(fèi)知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)資源庫(kù)。數(shù)據(jù)資源庫(kù)根據(jù)分析主題，存儲(chǔ)了從醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如門(mén)診HIS系統(tǒng)、住院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保前置機(jī)等信息源中集成的相關(guān)信息，產(chǎn)生本項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫(kù)，該庫(kù)中包含諸如醫(yī)院的診療人次、收費(fèi)情況、醫(yī)比等等，以及系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)信息，如日志文件、日志數(shù)據(jù)等。數(shù)據(jù)庫(kù)管理。對(duì)該項(xiàng)目源、目標(biāo)等數(shù)據(jù)庫(kù)連接進(jìn)行管理，配置數(shù)據(jù)庫(kù)名稱(chēng)、數(shù)據(jù)庫(kù)地址、端口、用戶(hù)名、密碼，并可選擇數(shù)據(jù)庫(kù)類(lèi)型，可選數(shù)據(jù)庫(kù)類(lèi)型為：SQLSERVER、ORACLE、MYSQL等。元數(shù)據(jù)管理。對(duì)元數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)類(lèi)型、來(lái)源、來(lái)源表、來(lái)源字段和目標(biāo)、目標(biāo)表、目標(biāo)字段等進(jìn)行維護(hù)，方便用戶(hù)追溯數(shù)據(jù)的來(lái)源及自定義表單。（1）標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典建立數(shù)據(jù)和字典數(shù)據(jù)庫(kù)用來(lái)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生事件中產(chǎn)生信息含義的一致性問(wèn)題，為數(shù)據(jù)管理中心存儲(chǔ)的醫(yī)療信息的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒資料。（2）標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)照將醫(yī)院數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照匹配功能。（3）數(shù)據(jù)檢索元數(shù)據(jù)管理可以提供對(duì)元數(shù)據(jù)的查詢(xún)，檢索以及提供良好訪(fǎng)問(wèn)界面以?xún)?yōu)化檢索功能，此外，還提供對(duì)元數(shù)據(jù)的增，刪，改等功能。（4）版本及配置管理元數(shù)據(jù)管理提供版本管理功能，當(dāng)元數(shù)據(jù)發(fā)生重大變化時(shí)，能產(chǎn)生新版本并保持在資料庫(kù)中，在適當(dāng)時(shí)候?qū)εf版本能作歸檔處理。（5）安全管理元數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)分析庫(kù)而言是及其重要的，應(yīng)對(duì)其作嚴(yán)格的安全防護(hù)與加密措施，以保證其安全性。報(bào)表管理。對(duì)醫(yī)院報(bào)表集進(jìn)行管理，指定報(bào)表負(fù)責(zé)人，報(bào)表的描述。指標(biāo)管理規(guī)范醫(yī)院指標(biāo)集，維護(hù)指標(biāo)的屬性，指標(biāo)管理主要分兩類(lèi)指標(biāo)：1）基礎(chǔ)指標(biāo)基礎(chǔ)指標(biāo)一般維護(hù)多維數(shù)據(jù)庫(kù)中的度量值，與相應(yīng)的維度做為關(guān)聯(lián)，同時(shí)維護(hù)該指標(biāo)的MDX語(yǔ)句、統(tǒng)計(jì)方法、指標(biāo)定義、指標(biāo)來(lái)源、指標(biāo)規(guī)則制定人等。2）計(jì)算指標(biāo)計(jì)算指標(biāo)是指多個(gè)指標(biāo)計(jì)算后的結(jié)果，該功能可選擇多個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行一般的運(yùn)算。維度管理對(duì)指標(biāo)的維度進(jìn)行管理，維度包括層次結(jié)構(gòu)、維度對(duì)應(yīng)MDX等，與多維數(shù)據(jù)庫(kù)中的維度保持一致，為指標(biāo)集和維度方便做關(guān)聯(lián)。業(yè)務(wù)功能門(mén)戶(hù)醫(yī)院醫(yī)保門(mén)戶(hù)設(shè)定醫(yī)保門(mén)戶(hù)。提供根據(jù)不同角色設(shè)定，包含院長(zhǎng)決策門(mén)戶(hù)、醫(yī)保辦門(mén)戶(hù)、臨床科主任門(mén)戶(hù)、財(cái)務(wù)管理門(mén)戶(hù)等，根據(jù)權(quán)限設(shè)置相應(yīng)的訪(fǎng)問(wèn)功能。建立決策門(mén)戶(hù)。建立決策門(mén)戶(hù)，采用BI技術(shù)以圖形化展示醫(yī)院管理分析的關(guān)鍵指標(biāo)，根據(jù)決策的不同建立相應(yīng)的KPI指標(biāo)。事前預(yù)測(cè)模塊?；A(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)。系統(tǒng)提供了醫(yī)保系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)共享信息的功能，提供醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保中心系統(tǒng)接口界面，用戶(hù)可在本系統(tǒng)界面上直接設(shè)置醫(yī)保相關(guān)基礎(chǔ)信息。數(shù)據(jù)維護(hù)的內(nèi)容包括：醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)、各個(gè)科室的預(yù)測(cè)值、醫(yī)保選點(diǎn)、結(jié)算類(lèi)型與三大目錄、參數(shù)控制、醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)顯示、病種診斷設(shè)置等。三庫(kù)合一。系統(tǒng)可提供包含病種信息維護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)ICD-10編碼與臨床診斷對(duì)照、標(biāo)準(zhǔn)ICD-9編碼與擬手術(shù)名稱(chēng)/醫(yī)院收費(fèi)對(duì)照等功能。實(shí)現(xiàn)對(duì)病種分值付費(fèi)維護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)的ICD碼維護(hù)、病種診治編碼維護(hù)、以及病案手術(shù)碼與醫(yī)保手術(shù)碼關(guān)系對(duì)照等。（1）單病種診斷對(duì)照在實(shí)際情況中，醫(yī)院的編碼與ICD編碼往往并非完全一致，為此系統(tǒng)提供編碼管理，通過(guò)將醫(yī)院的針對(duì)與醫(yī)保的單病種ICD編碼進(jìn)行映射，用于事中提醒的準(zhǔn)確性。（2）單病種病種分值庫(kù)維護(hù)保存病種分值支付的所有相關(guān)政策和通知，以及病種分值庫(kù)、診治編碼庫(kù)、ICD-10編碼等，為系統(tǒng)提供的分值結(jié)算各項(xiàng)功能提供支撐。（3）單病種入準(zhǔn)條件的維護(hù)建立單病種的入準(zhǔn)條件，該入準(zhǔn)條件設(shè)置成為可配置界面，例如某個(gè)病種是通過(guò)診斷+項(xiàng)目代碼+手術(shù)操作碼等來(lái)判斷，則用戶(hù)可以做相應(yīng)的條件配置，根據(jù)配置條件可判斷到該病人符合某個(gè)或多個(gè)單病種。醫(yī)保智能審核規(guī)則引擎設(shè)置。根據(jù)三大目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、疾病目錄）及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄等政策性規(guī)定及文件，形成智能管控規(guī)則。同時(shí)，可集成醫(yī)院特有的地域化、個(gè)性化規(guī)則，并可提供規(guī)則補(bǔ)錄平臺(tái)自定義規(guī)則引擎功能。避免因違規(guī)操作帶來(lái)的扣費(fèi)損失。系統(tǒng)提供預(yù)設(shè)的規(guī)則庫(kù)和規(guī)則引擎定制功能。規(guī)則引擎會(huì)自動(dòng)更新，與醫(yī)保局的智能審核平臺(tái)保持一致。工作人員可在系統(tǒng)中自定義相關(guān)規(guī)則，如只有符合某一類(lèi)或者同時(shí)符合某一類(lèi)條件的情況下，才能進(jìn)行某項(xiàng)操作等。在規(guī)則制定完畢后，即可與一體化臨床工作站和HIS系統(tǒng)進(jìn)行集成，形成管控機(jī)制，當(dāng)診療行為與管控規(guī)則發(fā)生沖突時(shí)，系統(tǒng)將通過(guò)一體化臨床工作站和HIS系統(tǒng)對(duì)該行為進(jìn)行顯示、提醒或限制等干預(yù)，并將相關(guān)報(bào)告向管理人員發(fā)送。醫(yī)療保險(xiǎn)診療藥品目錄。該部分主要包括普通門(mén)診診療藥品目錄、特定項(xiàng)目診療藥品目錄、慢性病藥品目錄以及用戶(hù)自定義四部分。普通門(mén)診診療藥品目錄分為普通門(mén)診藥品目錄和診療目錄兩部分。其中，藥品目錄包含有各種藥品代碼、藥品名稱(chēng)、藥品代碼庫(kù)劑型、目錄等級(jí)以及備注；診療目錄包含有各種診療代碼以及項(xiàng)目名稱(chēng)。特定項(xiàng)目診療藥品目錄分為特定項(xiàng)目藥品目錄和診療目錄兩部分。其中，藥品目錄包含各種疾病名稱(chēng)、代碼、對(duì)應(yīng)的藥品名稱(chēng)、劑型；診療目錄包含各種疾病名稱(chēng)、代碼以及對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目名稱(chēng)。慢性病藥品目錄包含各種慢性疾病的名稱(chēng)、代碼、藥品名稱(chēng)、藥品劑型。自定義為用戶(hù)對(duì)某些疾病自行設(shè)置指定的、可納入醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品名稱(chēng)、藥品劑型以及診療項(xiàng)目。該模塊的設(shè)置充分考慮了各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄的特殊性，保證了系統(tǒng)的靈活性，使其更符合現(xiàn)實(shí)情況。規(guī)則庫(kù)。將用戶(hù)利用規(guī)則引擎設(shè)置的各項(xiàng)醫(yī)保管控規(guī)則保存至該規(guī)則庫(kù)中，當(dāng)HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑信息發(fā)送給系統(tǒng)時(shí)，即可根據(jù)相關(guān)規(guī)則進(jìn)行鑒定。政策資料庫(kù)。該部分保存了與醫(yī)保相關(guān)的各種政策、通知以及醫(yī)保結(jié)算、定額制定等參考資料內(nèi)容，諸如最新的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算方法、近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策、法規(guī)、通知，醫(yī)保結(jié)算中各個(gè)名詞釋義、部門(mén)科室的醫(yī)保定額上限制定的參考資料等，為工作人員掌握最新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，更新醫(yī)保結(jié)算方法、制定合理的定額提供借鑒資料，降低醫(yī)院的模擬結(jié)算與醫(yī)保局的計(jì)算結(jié)果的差距，提高模擬結(jié)算的準(zhǔn)確性。智能審核與預(yù)警。系統(tǒng)通過(guò)已設(shè)定規(guī)則，以及費(fèi)用相關(guān)的智能運(yùn)算，在診療過(guò)程中提供審核、提醒功能。當(dāng)出現(xiàn)違規(guī)操作時(shí)做出彈窗提示。（1）醫(yī)保目錄預(yù)警根據(jù)知識(shí)庫(kù)中診療藥品目錄，在醫(yī)生開(kāi)具處方單或醫(yī)囑時(shí)，檢測(cè)醫(yī)生所選擇的診療項(xiàng)目或者藥品是否符合診斷疾病的醫(yī)保范圍，如果不符合，則予以提醒；同時(shí)，當(dāng)某項(xiàng)診療項(xiàng)目或者藥品的費(fèi)用總額已經(jīng)超出預(yù)定的總額時(shí)，當(dāng)醫(yī)生選擇該項(xiàng)目時(shí)，也予以提醒。（2）計(jì)算方式預(yù)警結(jié)合知識(shí)庫(kù)中診療藥品目錄中藥品和診療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的目錄等級(jí)以及附錄中的醫(yī)保結(jié)算方法，監(jiān)測(cè)模擬結(jié)算過(guò)程中疾病對(duì)應(yīng)的藥品目錄是否準(zhǔn)確、計(jì)算規(guī)則是否符合要求等，一旦有不符合的地方，即予以告警提醒。（3）醫(yī)保政策性規(guī)則警示結(jié)合知識(shí)庫(kù)中存儲(chǔ)的有關(guān)醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容，系統(tǒng)提供違背頻繁就醫(yī)、費(fèi)用過(guò)高、重復(fù)診療等醫(yī)保政策性規(guī)則的預(yù)警。事中控制模塊病人費(fèi)用信息提醒。醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)試算總費(fèi)用、自費(fèi)率、藥占比、耗材比、記賬金額等。實(shí)時(shí)監(jiān)控在院病人報(bào)銷(xiāo)情況。（1）按照病人模擬針對(duì)病人來(lái)說(shuō)，計(jì)算出病人報(bào)銷(xiāo)情況，監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)超標(biāo)行為，根據(jù)事先設(shè)置的藥占比指標(biāo)、耗占比指標(biāo)等控費(fèi)指標(biāo)進(jìn)行提示，并能查看病人費(fèi)用明細(xì)，所在科室及主治醫(yī)生等。這樣就可以清楚知道超標(biāo)病人的超標(biāo)費(fèi)用發(fā)生在哪位醫(yī)生身上、哪個(gè)科室，達(dá)到責(zé)任明了，利于管理的目的。（2）按照科室模擬針對(duì)科室來(lái)說(shuō)，統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室目前所擁有的病人的費(fèi)用情況，讓科室主任清楚知道自己科室目前病人醫(yī)保費(fèi)用的總體情況，和各項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)超標(biāo)情況，同時(shí)能查看病人費(fèi)用明細(xì)，方便進(jìn)行宏觀調(diào)整病人的醫(yī)保費(fèi)用情況。（3）按照醫(yī)療小組模擬（主診教授組）針對(duì)醫(yī)療小組來(lái)說(shuō)，統(tǒng)計(jì)各個(gè)醫(yī)療小組目前所擁有的病人的費(fèi)用情況，讓醫(yī)療小組組長(zhǎng)清楚知道自己醫(yī)療小組目前病人醫(yī)保費(fèi)用的總體情況，和各項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)超標(biāo)情況，同時(shí)能查看病人費(fèi)用明細(xì)，方便進(jìn)行宏觀調(diào)整病人的醫(yī)保費(fèi)用情況。（4）在院病人費(fèi)用監(jiān)控當(dāng)患者結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提供患者詳細(xì)的結(jié)算明細(xì)，便于工作人員了解每個(gè)醫(yī)保患者的詳細(xì)費(fèi)用情況。（5）特殊病人費(fèi)用監(jiān)控對(duì)自費(fèi)率高以及使用了某類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品的患者提供實(shí)時(shí)查詢(xún)篩選功能，可按醫(yī)保類(lèi)型、按病種、按科室等進(jìn)行篩選，同時(shí)選擇某患者后可看到該患者費(fèi)用明細(xì)。住院天數(shù)超長(zhǎng)、藥占比或耗占比明顯偏高或總費(fèi)用明顯偏高等特殊病人，系統(tǒng)提供對(duì)特殊病人費(fèi)用的監(jiān)控，幫助工作人員詳細(xì)掌握費(fèi)用使用情況明細(xì)。（6）模擬結(jié)算實(shí)例1)在院患者費(fèi)用監(jiān)控當(dāng)患者結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提供患者詳細(xì)的結(jié)算明細(xì)，便于工作人員了解每個(gè)醫(yī)保患者的詳細(xì)費(fèi)用情況。當(dāng)患者有多種結(jié)算方式可選擇時(shí)，系統(tǒng)會(huì)對(duì)每種方式進(jìn)行模擬結(jié)算，如普通住院醫(yī)保模擬結(jié)算、單病種模擬結(jié)算等，然后比較不同方式的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)果，以供用戶(hù)進(jìn)行選擇。2)特殊病人費(fèi)用監(jiān)控對(duì)住院天數(shù)超長(zhǎng)、單個(gè)藥品費(fèi)超長(zhǎng)或材料及總費(fèi)用超長(zhǎng)等特殊病人，系統(tǒng)提供對(duì)特殊病人費(fèi)用的監(jiān)控，幫助工作人員詳細(xì)掌握費(fèi)用使用情況明細(xì)。3)預(yù)算模型模擬全院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對(duì)在院病人的監(jiān)控以及特殊病人的監(jiān)控僅僅是從單個(gè)患者角度實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的局部最優(yōu)，為保證全院醫(yī)保費(fèi)用的選擇處于最佳的狀態(tài)，本系統(tǒng)特提供預(yù)算模型，對(duì)某階段全院所有醫(yī)?；颊呓Y(jié)算進(jìn)行預(yù)算，對(duì)有多種結(jié)算方式的患者綜合進(jìn)行調(diào)整，使得最終全院醫(yī)保費(fèi)用達(dá)到最佳。單病種結(jié)算實(shí)時(shí)預(yù)警。（1）分值計(jì)算并預(yù)警。根據(jù)知識(shí)庫(kù)中存儲(chǔ)的分值庫(kù)字典庫(kù)，讀取單病種入準(zhǔn)條件，對(duì)應(yīng)病種分值庫(kù)測(cè)算出該病人的分值，提前對(duì)醫(yī)院的分?jǐn)?shù)進(jìn)行測(cè)算及顯示，當(dāng)出現(xiàn)系統(tǒng)測(cè)算分?jǐn)?shù)可能好過(guò)醫(yī)保審核后的分值時(shí)，系統(tǒng)將通過(guò)相關(guān)接口，對(duì)工作人員予以預(yù)警。幫助醫(yī)院掌握主動(dòng)權(quán)，有效對(duì)醫(yī)院病種分值進(jìn)行管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控。（2）最佳選擇推送。當(dāng)某位患者在診療過(guò)程中可歸屬為兩種及以上的病種分值類(lèi)別時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)對(duì)工作人員予以提醒，優(yōu)先推薦用戶(hù)使用分值最高的類(lèi)別。（3）術(shù)式推送。當(dāng)選擇病種時(shí)，可根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑中的收費(fèi)項(xiàng)目，自動(dòng)提醒術(shù)式方式及其分值，讓用戶(hù)可選擇其中術(shù)式情況。重點(diǎn)監(jiān)控藥品用量提醒。根據(jù)醫(yī)院提供的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，在一體化臨床工作站中監(jiān)控并提醒醫(yī)生每個(gè)月的藥品用量，含門(mén)診和住院，這樣就可以清楚知道藥品用量超標(biāo)病人的醫(yī)生，從而進(jìn)行監(jiān)控。事后分析模塊門(mén)診特定項(xiàng)目分析。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)門(mén)診特定項(xiàng)目超額分析，可從全院、科室、醫(yī)生角度分析門(mén)診特定項(xiàng)目超額率、人次、均費(fèi)等；同時(shí)可滿(mǎn)足門(mén)診特定項(xiàng)目病人費(fèi)用分析，可按選擇時(shí)段用病人姓名、身份證號(hào)碼作為字段進(jìn)行費(fèi)用匯總等。普通門(mén)診項(xiàng)目分析。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診醫(yī)保病人超額分析，可從全院、科室、醫(yī)生角度分析普通門(mén)診醫(yī)保病人例數(shù)、人頭、記賬金額、總金額、超額、藥比、材料比等；同時(shí)可實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用占比分析，分析門(mén)診超額占情況等。門(mén)診慢性病分析。系統(tǒng)可從科室、醫(yī)生、時(shí)間角度來(lái)分析某種門(mén)診慢性病的醫(yī)保人次、醫(yī)保人數(shù)、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)總金額、自費(fèi)金額、部分項(xiàng)目自付金額、居民醫(yī)療保險(xiǎn)共付段（自付金額、記賬金額）、超封頂線(xiàn)自付金額、基藥補(bǔ)助、記賬金額、門(mén)診記賬限額、超定額、超額率、自費(fèi)率（醫(yī)生）、自費(fèi)率（科室）等。住院統(tǒng)計(jì)。提供自定義分析功能，用戶(hù)可隨意切換維度及量值順序，從不同的角度分析住院醫(yī)保病人情況。包含住院患者費(fèi)用情況基本分析，費(fèi)用結(jié)構(gòu)、同比、環(huán)比、大額費(fèi)用等。單病種分值統(tǒng)計(jì)。從單病種角度、醫(yī)院名稱(chēng)、科室、醫(yī)生、人員類(lèi)別、時(shí)間、費(fèi)別等維度，分析病種就診人次、費(fèi)用信息、分值統(tǒng)計(jì)、排名情況等等，形成各項(xiàng)分析報(bào)表。分析的內(nèi)容示例：（1）對(duì)照病種的范圍覆蓋分析1)醫(yī)院對(duì)照病種的個(gè)數(shù)占政策發(fā)布病種的百分比；2)對(duì)照病種患者人次總數(shù)；3)對(duì)照病種患者人次占全院總患者人次的百分比；4)對(duì)照病種患者人次占全院醫(yī)?；颊呷舜蔚陌俜直?；（2）對(duì)照病種的費(fèi)用情況分析1)對(duì)照病種患者的費(fèi)用總額；2)對(duì)照病種患者的費(fèi)用占全院總醫(yī)保費(fèi)用的百分比；3)對(duì)照病種患者的費(fèi)用占全院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的百分比；（3）對(duì)照病種的分布明細(xì)1)依照患者就診人次高低對(duì)各病種進(jìn)行排名，并計(jì)算出前五/十名的患者人次所占百分比；2)依照患者出院費(fèi)用總額高低對(duì)各病種進(jìn)行排名，并計(jì)算出前五/十名的費(fèi)用總額所占百分比；3)依照患者出院人均費(fèi)用總額高低對(duì)各病種進(jìn)行排名；（4）病種費(fèi)用超額情況1)病種超額總額；2)依照超額總費(fèi)用高低對(duì)各病種進(jìn)行排名，并計(jì)算出前五/十名的費(fèi)用總額所占百分比；3)依照超額人均費(fèi)用高低對(duì)各病種進(jìn)行排名；…科室病種分值統(tǒng)計(jì)。從科室角度分析到該科室的病種分布、病種分值、住院人次、總費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、乙類(lèi)個(gè)人先自付費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用、病人自費(fèi)率、平均醫(yī)療費(fèi)用、超定額總費(fèi)用、住院天數(shù)、科室之間的占比，同科室間同比環(huán)比、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。1)科室總體費(fèi)用分析：總定額人數(shù)、總定額費(fèi)用、病種分值、預(yù)估分值單價(jià)、平均超、超定額總費(fèi)用、總額使用情況以及人頭數(shù)、人次人頭比。2)科室醫(yī)生費(fèi)用超額（職工、居民）分析。3)醫(yī)保病人費(fèi)用占比（職工、居民）分析。4)科室重點(diǎn)病種費(fèi)用分析。廣州醫(yī)保病人病種分值偏差分析。維度：時(shí)間、待遇大類(lèi)、待遇類(lèi)型、ICD編碼（前4位）、ICD名稱(chēng)（第一位診斷）、ICD編碼、診斷名稱(chēng)、操作編碼、操作名稱(chēng)、手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱(chēng)、科室、住院號(hào)、姓名。指標(biāo)：例數(shù)、總費(fèi)用、標(biāo)準(zhǔn)分值、標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、平均費(fèi)用、使用率、實(shí)際分值、實(shí)際支付費(fèi)用、中成藥費(fèi)、西藥費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)分析。可實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病人科室分析，對(duì)轉(zhuǎn)科病人進(jìn)行費(fèi)用、人數(shù)分?jǐn)偟龋恢С洲D(zhuǎn)科病人查詢(xún)，可對(duì)轉(zhuǎn)科病人進(jìn)行明細(xì)查詢(xún)，可查詢(xún)到該病人在不同科室的費(fèi)用情況、住院天數(shù)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)等；同時(shí)可滿(mǎn)足轉(zhuǎn)科匯總表（分轉(zhuǎn)科前、后的費(fèi)用情況），可分析轉(zhuǎn)科比例、轉(zhuǎn)科超額、轉(zhuǎn)科人數(shù)等。其他分析（1）生育保險(xiǎn)分析、公費(fèi)醫(yī)療分析系統(tǒng)可提供生育保險(xiǎn)分析以及公費(fèi)醫(yī)療分析等，從科室、醫(yī)生、時(shí)間等角度來(lái)分析手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、記賬金額等超額情況。（2）異地醫(yī)保病人分析對(duì)異地醫(yī)保進(jìn)行費(fèi)用分析、定額分析、異地占全院病人比例分析等。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保分析，支持省內(nèi)異地、省外異地醫(yī)保病人人數(shù)、總費(fèi)用、記賬費(fèi)用、起付線(xiàn)、自付率、自費(fèi)率等分析。醫(yī)保對(duì)賬醫(yī)保數(shù)據(jù)及HIS結(jié)算數(shù)據(jù)的導(dǎo)入。由于醫(yī)保中心最后會(huì)返回最終報(bào)銷(xiāo)結(jié)果，客戶(hù)可以將其導(dǎo)入到醫(yī)保對(duì)賬系統(tǒng)，包括城鄉(xiāng)救助數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“城鄉(xiāng)大病數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“城鄉(xiāng)三級(jí)表數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“職工三級(jí)表數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“職工救助數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“生育數(shù)據(jù)查詢(xún)”，與HIS的結(jié)算發(fā)票信息進(jìn)行對(duì)賬功能。醫(yī)保對(duì)賬原始數(shù)據(jù)查詢(xún)。可查詢(xún)用戶(hù)導(dǎo)入的三級(jí)報(bào)表，其中包括“門(mén)診數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“住院數(shù)據(jù)查詢(xún)”查詢(xún)HIS醫(yī)保對(duì)賬原始數(shù)據(jù)，“城鄉(xiāng)救助數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“城鄉(xiāng)大病數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“城鄉(xiāng)三級(jí)表數(shù)據(jù)查詢(xún)”、“職工三級(jí)表數(shù)據(jù)查