心內(nèi)科筆記講義

高血壓

對(duì)于高血壓用三種或三種以上藥物控制不理想的人群，若是無基礎(chǔ)的心腦血管疾病，可以考

慮長期單獨(dú)使用可樂定及利血平，或是聯(lián)合其他六類降壓藥物控制血壓。因?yàn)椋鳛樾难?/p>

內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該遵循著這樣一種原則一一降壓才是硬道理，降壓的本身就是受益！

教育高血壓患者：寧可少吃一餐飯，不可少吃一次藥！.

對(duì)于高血壓患者的治療，醫(yī)生就是一個(gè)裁縫，而患者就是一個(gè)來做衣服的顧客，一定要做到

“量體裁衣”。這樣，才能使患者能夠有效的把血壓控制，真正從降壓治療中受益。

關(guān)于高血壓的危害：高血壓和糖尿病是兩種高音混合而成的二重唱，二者共同演繹了一首人

間致命的迷魂曲。

限鹽要從娃娃抓起。

繼發(fā)性高血壓的病因，一直記得。

兩腎原醛嗜倍瘤、皮質(zhì)動(dòng)脈和妊高。

兩腎一一腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓；

原醛一一原發(fā)性醛固酮增多癥；

嗜銘■瘤——嗜絡(luò)細(xì)胞瘤；

皮質(zhì)一皮質(zhì)醇增多癥；

動(dòng)脈一主動(dòng)脈縮窄；

妊高一妊娠高血壓。

高血壓防治的“三個(gè)一半”規(guī)律：

高血壓患者群中，有一半的人不知道自己有高血壓；知道自己有高血壓的人群，有一半的人

是不吃藥的；吃藥的人群里面，有一半的人高血壓得不到控制。

高血壓防治的“PPP”模式：

第一個(gè)P代表政府或政府擁有的機(jī)構(gòu)；

第二個(gè)P就是企業(yè)；

第三個(gè)P是協(xié)作者；

高血壓分級(jí)數(shù)字記法：一壺酒，238.

解讀為：收縮壓為159以下的為一級(jí).2指2級(jí).38就是指3級(jí)高血壓為大于180MMHG以上

嗜銘■細(xì)胞瘤的特點(diǎn)：

有9個(gè)10%個(gè)特點(diǎn)：10%為雙側(cè)，10%為惡性，10%為腎上腺外，10%多發(fā)于兒童，10%為

家族性，10%為復(fù)發(fā)性，10%為多發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)疾病，10%卒中復(fù)發(fā)，10%其他疾

病

冠心病

時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌一一AMI后冠脈再通需爭分奪秒??！

動(dòng)脈粥樣硬化，病在腳上，險(xiǎn)在心上.胡大一老師的話,讓我們重視下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥.

下肢靜脈血栓形成，病在腳上險(xiǎn)在肺和腦.

不要一發(fā)心絞痛就去拿心電圖機(jī)，也要想到二尖瓣脫垂。

心電圖一定要結(jié)合臨床

心電圖正常不能排除冠心病，心電圖不正常（T波低平）也不一定是冠心病。

房顫患者的心電圖，若是在原來不規(guī)則心室率的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)規(guī)則的室早二聯(lián)律，要考慮“洋

地黃中毒”的可能

急性心梗一定要和這兩個(gè)疾病相鑒別：肺栓塞。主動(dòng)脈夾層。尤其是主動(dòng)脈夾層因?yàn)閮蓚€(gè)的

治療原則就不同，一個(gè)是抗凝，一個(gè)是嚴(yán)禁抗凝。

1不穩(wěn)定心絞痛的血管斑塊，就像“皮薄餡大的餃子”一一很容易破。

2老年人動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，就像“用久了的自來水管”一一自來水長年累月的沖刷使水

管內(nèi)面破損，然后水里的沙石逐漸在上面越積越多，最后使水管內(nèi)側(cè)狹窄。

冠脈和心肌細(xì)胞的關(guān)系好比“水渠”和“莊稼”的關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好比水渠里沉積

的泥沙，水渠部分堵了，沒有足夠的水灌溉，莊稼就要缺水，這就是心絞痛；血栓形成就好

比水渠里沉了塊大石頭，水渠完全堵了，沒有水灌溉，莊稼會(huì)旱死，這就是心肌梗死。越早

清除這些大石頭和泥沙，貫通水渠，莊稼干旱的程度就會(huì)越低，旱死的數(shù)量就會(huì)越少。

3形容二尖瓣狹窄時(shí)的開瓣音，“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭”一一馬鞭的彈性很好，用

力揮出去，然后再使勁回拉時(shí)就會(huì)出現(xiàn)很大的響聲。

4心梗后心肌室壁瘤，就像“自行車被磨薄的內(nèi)胎”------打氣，薄的地方就會(huì)突出來。

冠脈局部嚴(yán)重狹窄的病變，就像"臘腸"的頭部一一別的地方很粗，到這里突然就變很細(xì)了.

頭暈心慌不忘測(cè)脈(脈搏)壓(血壓)。

年過三十幾，不落心電儀(檢查心電圖).

心梗與其他疾病的鑒別--痛哭流涕，肺腑之言。

(注：痛-心絞痛流-主動(dòng)脈夾層分離肺-肺栓塞腑-急腹癥言-心包炎)

對(duì)于急性左心衰竭的治療可以形象的解釋為：端坐位、腿下垂，尿尿、強(qiáng)心、打嗎啡！

“不一定血脂高才降脂”

這一句話相信心內(nèi)科的臨床醫(yī)生都知道吧，這是降脂藥的應(yīng)用問題；

劉梅林教授曾說過：越來越多的研究表明具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人應(yīng)使用他汀類藥

物治療。因此，應(yīng)根據(jù)患者心血管病的危險(xiǎn)分層及個(gè)體特點(diǎn)合理選擇調(diào)脂藥物，如無特殊原

因或禁忌，對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人提倡使用他汀類藥物，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)分

層確定降脂治療的目標(biāo)值。

簡單的用藥原則是：

臨床上主要根據(jù)血脂異常的表型選擇用藥。對(duì)于單純高膽固醇血癥，常首選他汀類。其他如

消膽胺、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可使用.在混合性lib型高脂蛋白血癥患者，首選他?。?/p>

如果LDL-C<3.4mmol/1合并低HDL-C血癥，可使用貝特類；單純高甘油三酯血癥(>2.3

mmol/1)和V型高脂蛋白血癥患者，貝特類治療是第一選擇。一種藥物不能達(dá)標(biāo)患者，可加

用另一種藥物，如在治療嚴(yán)重高膽固醇血癥和重度高甘油三酯血癥時(shí)。

對(duì)于降血脂不是thelowisbetter,而是thelowisthebetter.

奉獻(xiàn)愛心，收獲快樂。——我同事的人生格言啟迪我快樂工作、生活。

心臟驟停報(bào)警一一被動(dòng)體位，背抱抬推溜到抽。

對(duì)待心肌梗死一一寧可過之，而勿不及。

冠心病二級(jí)預(yù)防中提到ABCDE:

A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、阿司匹林(Aspirin)與血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

B：。阻滯劑(|3-blocker)?控制血壓(Bloodpressurecontrol)與體重指數(shù)控制(BMI

control)。使BMI維持在18.5—24.9之間，男性腰圍<90cm,女性腰圍<85cm可有效預(yù)防冠

心病C:戒煙(Cigarettequitting)、降膽固醇(Cholesterol-lowering)與中醫(yī)藥(Chinese

medicine)。中醫(yī)藥具有降血脂、降血粘度、改善微循環(huán)、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等多種有

益作用，對(duì)于預(yù)防冠心病有確切效果D:合理飲食(Diet)、控制糖尿病(Diabetescontrol)

與復(fù)合維生素(Decavitamin).主要包括B族維生素和葉酸。研究證實(shí)，高同型半胱氨酸血

癥是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充維生素B6、B12和葉酸可有效調(diào)節(jié)半胱氨酸的代謝，從而有

效預(yù)防冠心病E:運(yùn)動(dòng)(Exercise)、教育(Edu-cation)與情緒(Emotion),,研究發(fā)現(xiàn)，

開展健康教育對(duì)心血管病的預(yù)防和治療有非常重要的作用，有時(shí)一句話可以挽救一條生命

不穩(wěn)定性心絞痛3機(jī)制：斑塊破裂，狹窄加重，冠脈痙攣

AMI三關(guān)：休克心衰驟停

1.頭24-48h為休克期，補(bǔ)液量應(yīng)稍大點(diǎn)，可達(dá)1500ml

2.休克期過后易心衰嚴(yán)格限液小于1000ml

UA（不穩(wěn)定心絞痛）治療：抗栓不溶栓

具體治療（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治療

動(dòng)脈抗板，靜脈抗凝

心衰

急性左心衰救治要點(diǎn)：坐氧嗎利扎，擴(kuò)強(qiáng)茶激他

簡單解釋如下：坐：取坐位氧：吸氧嗎嗎啡利：利尿劑扎：輪流結(jié)扎四肢中的三個(gè)擴(kuò):

擴(kuò)血管強(qiáng)：強(qiáng)心藥茶：茶堿類激：激素他：其他

老師經(jīng)常形容的，非常直觀.擴(kuò)張型心肌病--心臟就像“薄皮大餡”

擴(kuò)張型心肌病--------大二薄三小四弱。1,大（心臟擴(kuò)大）2,薄（室壁?。?,?。ò昴?/p>

相對(duì)小，多有瓣膜返流）4,弱（室壁運(yùn)動(dòng)減弱

關(guān)于洋地黃的應(yīng)用：

小量有小作用，大量有大作用，過量有壞作用！

洋地黃類適應(yīng)癥：中重心衰房顫忙。

解釋：適用于中重度收縮性心力衰竭，對(duì)房顫伴快心室率者佳。

洋地黃類禁忌癥：預(yù)激房顫阻滯張，急性心梗一天內(nèi)。

解釋：預(yù)激綜合征，二度以上AVB,舒張性心衰如肥厚型心肌病，急性心梗24小時(shí)內(nèi)。

將衰竭的心臟比喻成沿陡峭山坡拉貨的有病疲憊的馬盡管用鞭子（正性肌力藥）抽打使其加

速但等于殺死馬；卸下貨物（血管緊張素）看來是有利但可通過激活神經(jīng)激素反傷害了馬；

使馬減速走（b緊張素）盡管延長了旅行時(shí)間但對(duì)馬是很有益處的；只要有足夠的備用馬（心

臟移）是有利的；只要能提供可靠的機(jī)器那么的到一臺(tái)拖拉機(jī)（人工心臟）也是一種解決

的辦法

解釋心衰：心衰就好比水澇，肺中發(fā)生澇災(zāi)，就是左心衰。當(dāng)澇災(zāi)發(fā)生在除肺以為的部位就

是右心衰。

狹窄降前負(fù)荷，關(guān)閉不全降后負(fù)荷

對(duì)于治療急性左心衰，應(yīng)用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物的順序：如同一匹載著一車石頭的疲憊不堪

的馬，你應(yīng)該先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)血管），歇歇以后再給它一鞭（強(qiáng)心）,

則馬能渡過難關(guān)。而你如果不先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)血管），而是直接上來

就給它幾鞭，馬肯定要被累死的。

治療心力衰竭的：3+X+TWO;3代表利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管；X代表爭對(duì)心力衰竭的誘因進(jìn)行治療

TWO代表block和AcEI兩大類藥

急性肺水腫的簡潔處理原則

UNLOADME

U表示床頭太高

N硝酸鹽類（舌下或者靜脈使用）

L速尿

0氧氣

A沙丁醇胺（若需要解除支氣管痙攣）

D多巴胺或多巴酚定胺

M嗎啡

E快速性心律失常的電轉(zhuǎn)復(fù)（Af或Vf）

左心衰癥狀為主，右心衰體征為主；左心衰-喘；右心衰--腫。

憋悶喘，胃腸（腹）脹，飯不思，水腫不只長在腳踝上一一心衰不可忘。

治療心衰：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，休息限鈉防感染。

心衰治療：

利尿當(dāng)先、而后阻斷

抑制RAAS、抑制交感

孰先孰后、醫(yī)生決斷

強(qiáng)心擴(kuò)管、抗凝防栓

介入移植、非常手段

結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)首選

心源性水腫和腎源性水腫的鑒別

心足腎眼顏，腎快心源慢（開始部位）

心堅(jiān)少移動(dòng)，移動(dòng)是腎原（發(fā)展速度）

蛋白血管尿，腎高眼底變（水腫性質(zhì)）

心肝大雜音，靜脈往高變（伴隨癥狀）

星星月亮垂楊柳。心內(nèi)科主任說肺結(jié)核毀損肺的胸片表現(xiàn).

魚精蛋白的使用就象是鹵水點(diǎn)豆腐

我們是伴隨心律平成長的一代，你們是伴隨胺碘酮成長的一代.--教授查房時(shí)有感于現(xiàn)在的

醫(yī)生過分依賴胺碘酮抗心律失常

急性左心衰原則：鎮(zhèn)靜吸氧氨茶堿，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。

急性左心衰的搶救要點(diǎn)：一坐二氧三嗎啡，四強(qiáng)五擴(kuò)六上帶，七解八利九激素，十分緊急可

放血

左心衰是問出來的，右心衰是看出來的！

不要一看見桶狀胸的病人氣促就診斷COPD并感染，一定要先排除是否是肺部感染誘發(fā)的急

性左心衰！

二、三關(guān)閉不全降心率，

肺、主關(guān)閉不全要擴(kuò)管，

狹窄均要降心率。

介入

介入無小事一一不出事感覺不到，一旦出事，頭比腰還粗

老板做介入時(shí)常告誡弟子：成敗在于細(xì)節(jié)

介入就像殺牛，熟能生巧。

在談到目前冠心病的治療中，PCI越來越普及而忽視了規(guī)范的藥物治療時(shí)，教授指出他汀類

藥物相對(duì)于介入的不可取代性。介入-------管腔;他汀---------管壁

介入醫(yī)生治療的不只是病變，而是病人.

介入醫(yī)生應(yīng)該具備的素質(zhì)：“該出手時(shí)就出手，但該住手時(shí)一定要住手”.

從事心臟介入是：如臨深淵，如走懸崖。

了解一種疾病要有一條主線：外部病因一機(jī)體病理病生原因一（靶器官病理病生變化-1機(jī)體

其他系統(tǒng)病理病生變化2并發(fā)癥）；機(jī)體癥狀體征一治療

診療輸液不忘測(cè)血糖一一對(duì)于老年人盡量檢查血糖。

心內(nèi)膜炎，發(fā)熱心雜音，病癥變化多端難捕捉。

診斷肺栓塞的警句一一對(duì)突然出現(xiàn)胸痛和（或）呼吸循環(huán)功能障礙的病人均要想到肺栓塞的

可能

急性心肌梗死的及時(shí)介入治療door-to-needle<30min;door-to-balloon<90min

處理急癥是要把握底線一生命體癥TPRBP.

擴(kuò)心病一一大、亂、衰、栓。

艾滋病并發(fā)卡氏肺囊蟲病的胸片表現(xiàn)：貓頭鷹眼樣改變。.

房顫心律：正常P波消失，R-R間隔不一，高矮不一！

心血管疾病危險(xiǎn)因素：首要因素是年齡血脂異常高血壓吸煙酗酒糖尿病超重體胖家族史

形容醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜：病人就是敵人，病情就是敵情

醫(yī)者醫(yī)心，醫(yī)心醫(yī)血，醫(yī)血必先利血。

學(xué)者學(xué)醫(yī)，學(xué)醫(yī)學(xué)人，學(xué)人必先立德。

橫批：心德合一

預(yù)激伴房顫患者的心電圖，就像"拉手風(fēng)琴"一一很密（快），但高低疏密不同.

冠脈局部嚴(yán)重狹窄的病變，就像"臘腸"的頭部一一別的地方很粗，到這里突然就變很細(xì)了.

年輕人講心要想到胃，老年人講胃要想到心。

人的心臟相當(dāng)于汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，發(fā)動(dòng)機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，汽車無法正常行駛。

單支病變心絞痛發(fā)作時(shí)每個(gè)人痛的部位可能不一樣，但就一個(gè)人來說，每次發(fā)作時(shí)痛的部位

是固定的。心絞痛發(fā)作時(shí)每個(gè)人痛的性質(zhì)可能不一樣，但都有壓迫感。

黃綠醫(yī)生，又（右）紅又（右）黑一一心電圖機(jī)電極安裝順序

二尖瓣關(guān)閉不全雜音：后瓣向前傳，前瓣向后傳

CRT置入指征，我總結(jié)為”12345“：12是指QRS寬度超過120ms,34是指心功能3-4級(jí)，35

是指射血分?jǐn)?shù)<35%,外加一個(gè)竇性心律。

憂傷若不能隨眼淚散去，就會(huì)造成其他臟器哭泣J一一蘇格蘭病理學(xué)家威廉博伊德.這句話

的含義是了解患者發(fā)病之前所受到的精神刺激很重要，特別是在當(dāng)今抑郁癥、焦慮癥、疑病

癥等精神科疾病發(fā)病率逐年升高的情況下.

“我之所以能發(fā)現(xiàn)它是因?yàn)槲艺趯ふ宜?，不是你看不見，只不過是沒注意罷了。你不知道

往哪里看，所以你會(huì)疏漏那些至關(guān)重要的細(xì)節(jié)J一一福爾摩斯如此對(duì)華生說.

如果站在更高更遠(yuǎn)的的地方看，降低病人的風(fēng)險(xiǎn)也就是降低我們自己的風(fēng)險(xiǎn)。

介入手術(shù)一定要見好就收！

房顫控制心室率的治療方案：地高辛+倍他樂克（卡維地洛）地高辛控制靜息心室率，倍他

樂克控制運(yùn)動(dòng)心室率

臍到下頜間的任何疼痛都要想到心梗！

這是我經(jīng)常用來告誡我自己的一句話：作為介入醫(yī)生，在決定對(duì)患者進(jìn)行何種治療的時(shí)候，

要把患者當(dāng)做自己的親屬，如果這個(gè)病人是自己的親屬，你會(huì)給他做什么治療就建議病人做

什么治療。-------有感于介入界的過度醫(yī)療

利用VI導(dǎo)聯(lián)鑒別VT和SVT對(duì)于RBBB型圖形，鑒別VT和SVT伴差傳主要是波形分析；對(duì)于

LBBB型圖形，鑒別VT和SVT伴差傳主要是時(shí)間分析.

血小板的5個(gè)10:

血小板的壽命約為10天、每天約有1010個(gè)血小板產(chǎn)生，需要時(shí)產(chǎn)量可增加10倍。由于每

日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板產(chǎn)生占到整體的10%時(shí)，血小板的功能即可恢復(fù)正

常，所以需每日維持服用。

有心絞痛病史者患心梗不容易死亡，無心絞痛者病史者患心梗容易死亡

你永遠(yuǎn)無法準(zhǔn)確預(yù)料病人下一步將發(fā)生什么！

“不易解釋的突發(fā)呼吸困難患者出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動(dòng)過速，提示急性肺栓塞?！?/p>

足球裁判右手出紅牌，左手出黃牌，左腳踩草地（綠），右腳踢足球（黑）一一記得大學(xué)學(xué)心電圖

時(shí)老師說的一句話，非常形象地描述了心電圖電極安裝，我想你記住了這一句話，永遠(yuǎn)是不會(huì)

接錯(cuò)電極的，特別是男戰(zhàn)友們

左室是壓力器官，不怕壓力怕容量，右室是容量器官，不怕容量怕壓力，如室間隔缺損首先引

起左室擴(kuò)大（不是右室）

3.起病后室顫危險(xiǎn)性均高，需絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，防止誘發(fā)室顫，還要補(bǔ)充KMg消除誘

因

每次看到房顫病人沒有抗凝，送來就是腦梗塞，就想到這句話。血栓會(huì)死人，出血死不了人。

個(gè)人認(rèn)為降壓是為了什么？？是為了改善預(yù)后，如果血壓是降下來了，但心腦血管事件的發(fā)

生率不減，那跟沒吃藥有什么區(qū)別啊，也許說上面話的同行認(rèn)為高血壓病人只要血壓降下來

就是控制高血壓病了，那說上面話也無可厚非！

關(guān)于心電軸

尖朝天，不偏；

尖對(duì)尖，朝右偏；

口對(duì)口，向左走；

口朝天，重右偏！

注：1,以上的圖形變化是從第1,3導(dǎo)聯(lián)的主波方向來判斷

2,具體的度數(shù)要算正負(fù)的代數(shù)和查心電圖醫(yī)生專門的圖表！

靜脈是反映右心功能狀態(tài)重要的敏感窗口，

肺是觀察左心功能重要窗口

右室心梗以補(bǔ)液為主，左室心梗謹(jǐn)慎補(bǔ)液

心衰突然加重，絕大部分于感染有關(guān)

房顫的發(fā)生機(jī)制如同發(fā)動(dòng)機(jī)，一旦“點(diǎn)火”成功，就會(huì)“循環(huán)”下去；

竇房結(jié)是心臟的“最高司令部”所有的指令都由這里發(fā)出，房室結(jié)是心臟的“作戰(zhàn)指揮中樞”，

所有的命令都要在這里經(jīng)過整理后傳達(dá)；

房顫的發(fā)生是由于其中的高級(jí)軍官叛亂誘發(fā)的，肺靜脈隔離則是“畫地為牢”，把叛亂者關(guān)

進(jìn)監(jiān)獄，與外隔絕！

只要心動(dòng)過速的P波恰巧在兩個(gè)QRS波群之間，就應(yīng)高度警惕另一P波埋藏于QRS波群之內(nèi)。

呵呵，這就是著名的Bix規(guī)則

“對(duì)于高血壓病人來說，只要你在吃飯你就要服藥

胸痛患者的心電圖表現(xiàn)，ST段呈笑臉時(shí)，要考慮為急性心包炎可能性大；而當(dāng)ST段抬高

呈哭臉時(shí)，要考慮為急性ST段抬高型心肌梗塞可能性大.

窄QRS心動(dòng)過速體表ECG鑒別：

無明確P波多為AVRT,除VI有典型負(fù)向P波外寧可診斷左側(cè)隱匿旁道.

肺炎合并心衰的：

一大二快三突然.（一大:肝臟大；二快:心率快,呼吸快;三突然;突然原發(fā)病情加重；突然

面色蒼白或青紫;突然尿量減少，顏面浮腫）.臨床工作中，患兒熱，咳，喘，呼吸急促，肺部有固

定濕羅音的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)上述口角表現(xiàn),心衰診斷基本成立.

關(guān)于房顫：體征三個(gè)不一致和分類3P以及治療三原則

體征：聽診心律絕對(duì)不規(guī)整、心音強(qiáng)弱不一致、心律與脈搏不一致（脈搏短細(xì)）

分類：陣發(fā)性房顫Paroxysmal

持續(xù)性房顫persistant

永久性房顫permanent

治療三原則：控制室率、恢復(fù)竇率、抗凝

："CRT治療的目標(biāo)是采用最佳藥物治療后進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量，其目的并不是替代藥

物治療."

臨床大夫在用強(qiáng)心昔類藥治療心衰的這程中，如果他自負(fù)地說從沒有發(fā)生過強(qiáng)心甘中毒，那

么他一定也沒治好過幾個(gè)心衰的病人

在二十世紀(jì)九十年代以前，如果你能恰當(dāng)?shù)挠煤醚蟮攸S，你就是一個(gè)合格的心內(nèi)科醫(yī)生，二

十世紀(jì)九十年代以后，你能恰當(dāng)用好倍他樂克，你就是一個(gè)合格的心內(nèi)科醫(yī)生，雖然有點(diǎn)絕

對(duì)，但是不無道理.

“作為一個(gè)醫(yī)生，當(dāng)你的患者出現(xiàn)猝死時(shí)，當(dāng)家屬問起死亡原因時(shí)，你首先要鎮(zhèn)靜的為家屬

做出合理的解釋，不要一臉的茫然，那說明你首先對(duì)患者的猝死也一點(diǎn)沒有預(yù)料到，也很容

易為你惹上麻煩”，其實(shí)道理很簡單，就是對(duì)任何可能引起患者猝死的因素都要心中有數(shù)，

而且事先交代明白。

沒有血栓,就沒有心血管事件,靜脈血栓抗凝，動(dòng)脈血栓抗血小板,ACS要雙管齊下！"

疾病診斷是技術(shù)問題，治療是藝術(shù)問題！

心衰的治療原則：去水，去負(fù)荷，去神經(jīng)內(nèi)分泌

無血栓，則無事件。

"心肌梗死2個(gè)月后ST段抬高持續(xù)存在，提示室壁瘤的存在！"

糖尿病的降糖治療

要小步快走，而不是大步慢走.

高血糖影響生命是按年計(jì)算

低血糖影響生命是按秒計(jì)算

二尖瓣病變有癥狀時(shí)間長，無癥狀時(shí)間短

主動(dòng)脈瓣病變有癥狀時(shí)間短，無癥狀時(shí)間長

心內(nèi)病人就怕喘，呼吸病人怕不喘

說幾句

1,下壁心?？从沂?-------下壁心梗一定要看有沒有合并右室

2.墓碑樣改變，必死無疑-------ST段抬高達(dá)到R波頂點(diǎn)，死亡率100%

3.胸痛心電圖沒有動(dòng)態(tài)改變，一定要想到主動(dòng)脈夾層，

4.主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)任何癥狀。

5.寬QRS波鑒別不清楚，就按室速處理

6.右室梗死一過性，低CVP

7.高血壓治療藥物：

第一組：A（ACEI,ARB）,B（B受體阻滯劑）

第二組：C（Ca拮抗劑），D（利尿劑）

聯(lián)用原則：組間聯(lián)合，組內(nèi)不聯(lián)合（除老年人C+D）

8.降壓治療三個(gè)10%

9.勺型，非勺型，反勺型，超勺型

呵呵見笑

主任查房：針對(duì)倍他阻斷劑的突然停藥對(duì)心臟的影響。套著韁繩拉重車的小毛驢，一旦松開

韁繩，它就會(huì)撒歡的跑。

心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳

對(duì)高血壓病人說：每天花費(fèi)3元錢，讓你多活30年！

急性冠脈綜合癥的“四個(gè)易損”：易損心肌、易損斑塊、易損血管、易損心電！

2/3現(xiàn)象

高達(dá)2/3的冠心病患者合并高血糖【包括糖調(diào)節(jié)受損IGR或糖尿病】，如果單檢測(cè)空腹血糖，

會(huì)漏診2/3的高血糖人群。

治療冠心病要合理使用改善預(yù)后的藥物和改善癥狀的藥物.

硝酸甘油的注意事項(xiàng)：

舌下含服取坐位，

既能預(yù)防也應(yīng)急。

劑量過大有征兆，

頭痛心悸血壓低。

三片無效有問題，

急性心梗要考慮。

隨身攜帶防不測(cè)，

藥物失效及時(shí)替。

治療肺動(dòng)脈高壓的雞尾酒療法：小劑量：ACEI(ARB)、0B.CCB、利尿劑、硝酸酯類。

心力衰竭時(shí)有兩句話，記憶很深

L內(nèi)皮素是一個(gè)“不孝之子”他是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生但對(duì)心臟都是負(fù)面影響

2強(qiáng)心藥“快馬加鞭促死亡”人這一生，心臟跳多少下都是一定的，“早跳完早死亡”

洋地黃類藥物的禁忌癥時(shí)給我們的一首詩方便記憶：

肥厚梗阻二尖窄，

急性心梗伴心衰；

二度高度房室阻，

預(yù)激病竇不應(yīng)該。

室性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)：

室性早搏三連現(xiàn)，

Q群畸形超時(shí)限。

室率100—250,

S-T與主波反。

PQ二波無固定關(guān)，

偶而奪房或逆?zhèn)鳌?/p>

心室奪獲與融合，

二者存在好診斷。

法洛四聯(lián)征：肺動(dòng)脈窄主動(dòng)脈跨膜部缺損右室大

昏迷的病人：中腦肺低低糖肝

中：中毒，酒巴碳磷

腦：腦血管病

肺：肺性腦病

低：低血壓

低：低血糖

糖：DKA

肝：肝性腦病

對(duì)于心功能不全的病人，如擴(kuò)張性心肌病，能耐受。受體阻滯劑的劑量越大，心功能改善的

可能性就越好。

循環(huán)系統(tǒng)的病就要循環(huán)著來，你循環(huán)的真快。

-------主任查房后看到老患者所說。

策略永遠(yuǎn)比技術(shù)更重要;對(duì)于介入而言

糖尿病飲食小口訣，每天大致的量：一斤蔬菜；一袋奶；二兩豆腐；三兩肉；四錢油；五兩

飯；六克鹽。

高血壓是狼，糖尿病是狽，高血壓和糖尿病在一起就是狼狽為奸。說明高血壓并糖尿病的危

害

急性左心衰的治療的順口溜：端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿給嗎啡

ACEI、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是慢性充血性心力衰竭治療的三大基石.

女的當(dāng)男的使，男的當(dāng)牲口使！這句話絕對(duì)是經(jīng)典，經(jīng)常會(huì)聽見心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員發(fā)出如此的

抱怨.說實(shí)話，心內(nèi)科的醫(yī)生所承受的壓力實(shí)在是太大了！

在心導(dǎo)管室的一句話：“導(dǎo)管到哪里，透線就到那里”?，F(xiàn)在想來，這樣可減少和避免許多意

想不到的并發(fā)癥。

下壁導(dǎo)聯(lián)由于探查電極距心臟遠(yuǎn)，電壓較低，當(dāng)發(fā)生心梗時(shí)，ST段抬高的幅度遠(yuǎn)不如前壁

心梗時(shí)明顯。特別是超早期心梗時(shí)，往往表現(xiàn)為“拉直的ST段”，而ST段抬高不明顯，此

時(shí)aVL導(dǎo)聯(lián)常有較明顯的ST段壓低。如果意識(shí)不到這一點(diǎn)，就可能會(huì)漏診心梗引起災(zāi)難性

后果。

冠心病有6條防線，一防發(fā)病，二防事件，三防后果，四防復(fù)發(fā)，五防心衰及再發(fā)心梗，六

防心理情緒異常

完全性房室束支傳導(dǎo)阻滯心電圖我總結(jié)如下如有不對(duì)的地方請(qǐng)戰(zhàn)友們指出

左看RV5,V6波（左束阻滯V5V6呈粗鈍R波）VIS-T抬高T波直立

V5S-T壓低T波倒置

右看SV5,V6波（右束阻滯V5V6呈粗鈍S波）VIS-T壓低T波倒置

V5S-T抬高T波直立

QRS波群寬大

左前分支阻滯QISIII

右前分支阻滯SIQHI

臨床意義：常見于冠心病心梗

心衰的治療原則：去水，去負(fù)荷，去神經(jīng)內(nèi)分泌

無血栓，則無事件.這句話充分反應(yīng)了預(yù)防血栓在防治心腦血管疾病中重要性

心肌梗死2個(gè)月后ST段抬高持續(xù)存在，提示室壁瘤的存在！"

不明原因暈厥患者心電圖要尋找3波:Brugada波、明顯的J波、EpsiIon波,有則提示暈厥

為心源性！

擴(kuò)張型心肌?。盒碾妶D特點(diǎn)：肢導(dǎo)相對(duì)低電壓，胸導(dǎo)高電壓，R波遞增不良！心臟彩超特點(diǎn):腔

大、壁薄、室壁運(yùn)動(dòng)減弱！

糖尿病的降糖治療

要小步快走，而不是大步慢走.

高血糖影響生命是按年計(jì)算

低血糖影響生命是按秒計(jì)算

.下壁心梗看右室---------下壁心梗一定要看有沒有合并右室

2.墓碑樣改變，必死無疑-------ST段抬高達(dá)到R波頂點(diǎn)，死亡率100%

3.胸痛心電圖沒有動(dòng)態(tài)改變，一定要想到主動(dòng)脈夾層，

4.主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)任何癥狀。

5.寬QRS波鑒別不清楚，就按室速處理

6.右室梗死一過性，低CVP

7.高血壓治療藥物：

第一組：A（ACEI,ARB）,B（B受體阻滯劑）

第二組：C（Ca拮抗劑）,D（利尿劑）

聯(lián)用原則：組間聯(lián)合，組內(nèi)不聯(lián)合（除老年人C+D）

8.降壓治療三個(gè)10%

不僅要用有證據(jù)的藥物，更要用有證據(jù)的劑量

對(duì)自己的生命和健康多關(guān)點(diǎn)心，多上點(diǎn)心.多用點(diǎn)心

心血管病預(yù)防，從青少年抓起，中年強(qiáng)化.老年繼續(xù)，終身管理。院外突發(fā)心梗和猝死要做到"

早識(shí)別早復(fù)蘇".早除顫.早轉(zhuǎn)運(yùn).院內(nèi)應(yīng)十分鐘完成心電圖.三十分鐘開始溶栓.九十分鐘

第一次球擴(kuò)張

現(xiàn)在對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)有顛覆性改變，高皿壓是一個(gè)綜合征而不是一個(gè)簡單的血壓值.應(yīng)把它

璉接到代謝和血管生物學(xué)漣條上來思考。

胺碘酮的優(yōu)勢(shì):用于冠心病心?；窒钠谑宜偈翌澇晒β矢哂谄渌?；防治心哀病人室性心律

失常優(yōu)于其它藥;在猝死防治上優(yōu)于其它藥；房顫復(fù)律后維持竇律優(yōu)于其它藥；對(duì)心肌負(fù)性肌

力作用小；較少引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)

胺碘酮抑制外周T4轉(zhuǎn)化T3因此用藥后T4升高T3降低.

腎功不正常,胺碘酮不必調(diào)劑量;肝功不好應(yīng)慎用；孕婦可用；哺乳期禁用。

普利類藥如下劑量等效依那普利10mg賴諾10mg西拉2.5mg奎拉15mg雷米2.5mg貝拉7.5mg

培味4mg福辛15mg卡托50mg

強(qiáng)化降脂的目標(biāo)人群:冠心病和其等危癥(糖尿病、腦卒中、外周血管粥樣硬化、腹主動(dòng)脈瘤、

有癥狀的頑動(dòng)脈班塊。需將LD1降至1.82mmol(70mg/l)的目標(biāo)人群：1:ACS;2:CHD合并⑴

多種危險(xiǎn)因素特別是合并糖尿病，(2)嚴(yán)重并且沒良好控制的危險(xiǎn)目素特別是吸煙(3):代謝

綜合征。強(qiáng)化降脂的程度和目標(biāo)：1、冠心病或其等危癥:LDL<2.16mmol/L(100ms/dl)。極高

危降至1.82mmol/L(70mg/l)對(duì)于高危和極高危者，其無論血脂水平如何均應(yīng)將LDL從基線小

平下降30-40%

強(qiáng)化降脂的劑量范圍:阿托10mg、洛伐40mg、辛伐20-4Omg羅書伐5-10mg

頑固性心衰，明確是容量負(fù)荷過重還是容量不足，最簡單的辦法就是測(cè)定靜脈壓，避免治療

上出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，50%~70%頑固性心衰的病人為冠心病，可逆性缺血是最常見而最易被

遺漏的誘因，尤其是無癥狀的心肌缺血。加大6受體阻滯劑劑量或進(jìn)行血管重建術(shù)(PCI或

CABG)治療可以改善這些病人的癥狀，病人LVEF>35%時(shí)容易考慮血管重建術(shù)的治療，而

LVEF<35%因危險(xiǎn)性增加而使這種治療受限。心衰最基本的血流動(dòng)力學(xué)異常不外乎是否存在

肺毛細(xì)血管壓的升高和低灌注，心衰病人肺毛壓升高的判斷主要依據(jù)端坐呼吸的癥狀和頸靜

脈壓升高的表現(xiàn)。頸靜脈波動(dòng)的頂部到胸骨角的垂直距離就是頸靜脈壓力的厘米數(shù)，右房壓

(mmHg)=3/4、頸靜脈壓(cm)+5cm。80%的心衰病人，用右心充盈壓來估測(cè)左心充盈壓

是準(zhǔn)確的。右房壓小于或大于lOmmHg,預(yù)測(cè)肺毛壓也小于或大于22mmHg。評(píng)價(jià)灌注最容易

的指標(biāo)是血壓，在老年和等待心臟移植的重病人中，脈壓<25%(SBP-DBP/SBP)被認(rèn)為心

臟指數(shù)低于2.2L/(min?m2).病人在問病史過程中睡著或脈搏有改變提示存在嚴(yán)重的灌注

不足。與手和腳相比，前臂和下肢溫度低更提示存在低心排。當(dāng)容量負(fù)荷過重的病人即使只

用了小劑量的ACEI就表現(xiàn)出癥狀性低血壓應(yīng)高度懷疑灌注不足。B型(wetandwarm)為

組織灌注正常，但充盈壓高，臨床表現(xiàn)為肺和/或體循環(huán)淤血，治療原則就是減輕淤血的程

度(dryout).這些病人多已接受了ACEI治療，主要調(diào)整的藥是增加利尿劑用量。由于這

些病人基本病生理改變是容量負(fù)荷過重，一般對(duì)利尿劑效果較好。住院治療的病人，一般癥

狀比較重，需要靜脈推注或靜脈滴注拌利尿劑，利尿劑劑量要比平時(shí)用的量要大，劑量調(diào)整

主要依據(jù)病人24小時(shí)尿量，一般第1~2天尿量在2000~3000ml。尿量增加時(shí)要注意監(jiān)測(cè)

血中電解質(zhì)水平。同時(shí)靜脈用血管擴(kuò)張劑可以加快緩解癥狀，常用的為硝酸甘油。奈西立肽

(nitroglycerin)是人重組利鈉肽，既有擴(kuò)張血管也有利尿作用，可迅速減輕癥狀，因半

衰期(18分鐘)比硝酸甘油長，靜脈用時(shí)注意血壓。對(duì)于B型心衰病人，不主張用正性肌

力藥，事實(shí)上是有害的.有研究也證實(shí)用米力農(nóng)是無效的。門診病人，當(dāng)臨床癥狀穩(wěn)定時(shí)，

可以繼續(xù)服用B受體阻滯劑，劑量根據(jù)病人具體情況定，要以病人能耐受的劑量為宜。C型

（wetandcold）為組織灌注不足與淤血同時(shí)存在。這型病人需先改善組織灌注才能減輕肺

和體循環(huán)淤血（warmupinordertodryout）。臨床上常存在低血壓，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

之前需將ACEI、6受體阻滯劑停用。大多數(shù)病人低心排伴有高的體循環(huán)阻力，單用擴(kuò)血管

藥物可以糾正這些病生理異常。重度心衰中最常用的擴(kuò)血管藥物是硝普鈉，通過擴(kuò)張動(dòng)脈和

靜脈，迅速降低充盈壓，心排出血量增加，又提高對(duì)靜脈利尿劑的效果。實(shí)際臨床中，此類

型病人往往血壓低，根本無法使用硝普鈉。但本人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，當(dāng)這些病人常規(guī)治療心衰藥物

劑量和用法均到位后，臨床癥狀仍不能改善，低血壓又限制了擴(kuò)血管藥應(yīng)用，可以短期應(yīng)用

上述這些正性肌力藥加上硝酸甘油靜滴，根據(jù)血壓遞增劑量，可以減輕病人臨床癥狀。靜脈

使用正性肌力藥物的不利主要是增加心肌耗氧量和心動(dòng)過速的臨床事件。治療頑固性水腫的

關(guān)鍵就是識(shí)別和控制液體潴留。這類病人表現(xiàn)為兩種：1）稀釋性低鈉血癥性水腫：大劑量

利尿劑應(yīng)用，病人只限鹽的攝入，沒有限制飲水量，造成水潴留明顯，血液稀釋使血鈉水平

相對(duì)降低，也稱為假性低鈉血癥.病人高度水腫，血鈉低導(dǎo)致血漿滲透壓下降，對(duì)一般利尿

劑效果差，使得臨床心衰癥狀急劇加重。醫(yī)此，增加尿量的方法就是滲透性利尿，甘露醇作

為滲透性利尿劑明顯優(yōu)于其他利尿劑。一般用甘露醇100~200ml,緩慢2~3小時(shí)靜滴，在

滴注一半時(shí)給予靜脈毛花昔丙或正性肌力藥［多巴胺或多巴酚丁胺2~5|ug/（kg?min）］,

10~20分鐘后靜脈給予大劑量速尿（100~200mg）,治療2~3天，病人尿量就會(huì)顯著增力口。

有人會(huì)擔(dān)心靜脈甘露醇增加血容量，加重心衰。本人體會(huì)緩慢靜滴甘露醇同時(shí)靜脈應(yīng)用了增

加心肌收縮力的藥物和利尿劑，不會(huì)造成血容量的明顯增加，反而，提高血漿滲透壓，多巴

胺或多巴酚丁胺擴(kuò)張腎血管，改善組織灌注，聯(lián)合效應(yīng)使得尿量增加，緩解臨床癥狀。真性

低鈉血癥性水腫：治療的關(guān)鍵在準(zhǔn)確診斷后立即給予靜脈補(bǔ)充高滲鹽水，一般濃度在

1.4%-4.6%,根據(jù)血清鈉水平?jīng)Q定補(bǔ)鈉濃度和量。當(dāng)血鈉水平＜125mEq/L,鹽水濃度為

4.6%,血鈉水平＜126~135mEq/L,鹽水濃度為3.5%。補(bǔ)鹽量（g）=（142mmol/L一實(shí)測(cè)

血清鈉）x0.2x體重（kg）/17。因病人心衰，第一天補(bǔ)鹽量為計(jì)算總補(bǔ)鹽量的1/3~1

/4。以后根據(jù)血鈉水平及心功能狀態(tài)決定第二天補(bǔ)鹽量.臨床醫(yī)生往往錯(cuò)誤的擔(dān)心補(bǔ)鹽后

心衰加重，卻忽略低鈉血癥會(huì)使病人臨床惡化而死亡，或給導(dǎo)人補(bǔ)等滲鹽水（0.9%）,根本

無法提高血鈉水平。

酸堿平衡簡便分析方法

本方法為三步分析法。

（1）先看pH.升高說明堿中毒，降低說明酸中毒。（2）再看PaCO2若是pH和PaC02

同向變化（即pH升高，PaCO2也升高，反之亦然），則是呼吸性的，若異向變化，則是代謝

性的。（3）若是呼吸性的，則應(yīng)分析是否為單純性的還是混合性的。正常PH7.40+/-0.05。

正常PaC02是40+/-5mmHg.一般PaC02變化1OmmHg,pH變化0.08,經(jīng)過計(jì)算可得理

論.pH（常有+/-0.02的波動(dòng)），與實(shí)際測(cè)得pH比較便可知是否單純性或混合有代謝性.

健康生活的基石概括成16個(gè)字：“合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡J中午他

常喝“洪氏五色湯”，里面有西紅柿、黑木耳、綠色蔬菜、雞蛋、豆腐。吃得要有規(guī)律，一

不要偏食，二不要貪食.運(yùn)動(dòng)方式是走路。他總結(jié)了“三個(gè)半小時(shí)，三個(gè)半分鐘」三個(gè)半

小時(shí)就是早晨起來走路散步半個(gè)小時(shí)，也可以做操、跑步、爬山；晚上七八點(diǎn)鐘再出去走半

個(gè)小時(shí)；中午午睡半個(gè)小時(shí)。尤其中老年人中午一定要午睡；三個(gè)半分鐘是：清晨醒來起床

前先躺半分鐘，坐起來坐半分鐘，然后兩腿下垂床沿再等半分鐘。

冠心病二級(jí)預(yù)防的A、B、C.D、E療法。

A:阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時(shí)）->150mg（不穩(wěn)定時(shí)）；ACEI類藥物；（低分子）肝素抗凝（不

穩(wěn)定時(shí)）。B:阻滯劑，血壓控制至理想水平。C:他汀類藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，

清淡飲食。E:健康教育（對(duì)病人）和繼續(xù)教育（對(duì)醫(yī)護(hù)人員），適量體力運(yùn)動(dòng)（有氧性）。

冠心病療效評(píng)估包括：a冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有否缺血的主、客觀證據(jù)，有缺血就是介入或

手術(shù)的較強(qiáng)指征。對(duì)于穩(wěn)定的、無缺血證據(jù)而且病變不嚴(yán)重患者，宜保守治療，同時(shí)定期陋

訪觀察。b心功能評(píng)估，心臟多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)收縮和舒張功能，心臟及室壁結(jié)構(gòu)以及

血液動(dòng)力學(xué)變化；另一方面，應(yīng)用心電監(jiān)測(cè)或Holter評(píng)價(jià)心電狀態(tài)是否穩(wěn)定，防治有意義

的心律失常。c危險(xiǎn)因素評(píng)估：“五達(dá)標(biāo)”：血壓、血脂、血糖、血凝狀態(tài)及生活方式改善等。

ACS“四抗療法”

非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法”：

抗凝（低分子肝素）、

抗血小板（阿司匹林和/或氯叱格雷）、

抗缺血（硝酸酯類、？阻滯劑及鈣拮抗劑），

抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）。

若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或CABG等再灌注療法

心肌梗死的心電圖定位

H,IH,aVF（對(duì)應(yīng)aVL下移）RCA或回旋支下壁急性心肌梗死

11,111通丫尸（對(duì)應(yīng)2丫1下移）+丫1,右心導(dǎo)聯(lián)丫411設(shè)人近端至7銳緣支下壁，右心室急性心梗

II,TI,aVF（對(duì)應(yīng)aVL下移）+v「v4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低主要為RCA（70%）,主要為回旋支（30%）下

-間隔性AMI

II,III,aVF+（I,aVLand/orV5,V6）主要為回旋支或RCA及其側(cè)支下一側(cè)壁AMI

II,III,aVF+（I,aVL）and/or（V5,V6）,V1-V6任何導(dǎo)聯(lián)ST段壓低主要為RCA及其側(cè)支或主

要累及回旋支下-后-側(cè)壁AMI

V2-V4前降支中段側(cè)壁AMI

V1-V4前降支遠(yuǎn)端到第一間隔支，非前降支近端至第一對(duì)角支前間隔AMI

V5-V6,I,aVL前降支近端到第一對(duì)角支，第一間隔支前間隔-側(cè)壁AMI。

室性早搏分級(jí)

0無室性早搏；1A偶發(fā)室性早搏，單形430/h,<1次/min;IB偶發(fā)室性早搏,

單形430/h,偶爾>1次/min;2頻發(fā)室性早搏，單形>30/11；3多形或多源性室

性早搏；4A連發(fā)，連續(xù)2次或成對(duì)的室性早搏；4B連發(fā)，連續(xù)3次而成短陣室性早

搏

5RonT

治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的10個(gè)最重要的手段,簡稱為ABCDES,

即阿司匹林和抗心絞痛藥物（AspirinandAntiangina1agents）

b受體阻滯劑和血壓（6-BlockersandBloodpressure）、

膽固醇和香煙（CholesterolandCigarettes）.

飲食和糖尿?。―ietandDiabetesmel1itus）

教育和鍛煉（EducationandExercise）?

心血管疾病預(yù)防

第一，應(yīng)該給公眾提供一些非常簡便易行的數(shù)字和措施，這些數(shù)字就是：0、5、30、140、90,

吸煙是0,5是膽固醇降到5以下，30是每天堅(jiān)持30分鐘運(yùn)動(dòng)，140是把血壓控制在

140/90mmHg以下。

第二是采取一些藥物，比如說阿司匹林、他汀類藥物、|3阻斷劑和ACEI,對(duì)心肌梗死的患

者，每用一種藥，大概可以使兩年的心血管事件下降20~30%,他汀可使心血管事件下降30%,

其他都是25%。但是對(duì)這么重要的二級(jí)預(yù)防藥物現(xiàn)在用得不夠。明確確定了后天的不良生活

方式導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素是主要問題，90%的心肌梗死可以被后天傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素所解釋。

九個(gè)因素可以解釋為什么發(fā)生心肌梗死，按輕重排序，第一是血脂異常，膽固醇增高，第二

是吸煙，第三是糖尿病，第四高血壓，第五是腹型肥胖，第六是缺乏運(yùn)動(dòng)，第七是飲食缺乏

水果、蔬菜，第八是精神的緊張。這八個(gè)是增加心肌梗死的因素，最后一個(gè)因素是心肌梗死

減少的相關(guān)因素，就是堅(jiān)持長期少量飲酒，剛才我講什么是少量飲酒，就是10克酒精，250

毫升啤酒，100毫升葡萄酒，25毫升白酒。這九個(gè)因素都是可防可控的，買個(gè)皮尺量腰圍，

買個(gè)血壓表量血壓，血糖的話，也可以做。血脂各個(gè)醫(yī)院，都能測(cè)，吃什么水果、蔬菜，運(yùn)

動(dòng)，不抽煙，這都是自己的生活方式，生活習(xí)慣。另一個(gè)結(jié)論是6個(gè)心肌梗死5個(gè)可預(yù)防，

如果抓住三個(gè)因素，一個(gè)是不吸煙，第二是膽固醇控制達(dá)標(biāo)，第三是控制高血壓，6個(gè)心肌

梗死5個(gè)可以預(yù)防.

管好嘴、邁開腿、不吸煙，好心態(tài)。

休克的綜合治療［總的原則］擴(kuò)容、給氧、糾酸、血管擴(kuò)張劑、抗菌、抗凝、激素、強(qiáng)心、

防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴(kuò)容為重點(diǎn).［擴(kuò)容原則］超量擴(kuò)容，要多少給多少。補(bǔ)

液以先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。［擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)］1.血壓90mmHg以上2.脈

壓2090mmHg以上3.中心靜脈壓6~12cmH2O4.舒張壓40mmHg以上5.心率100次/分以下6.尿

量每小時(shí)40ml以上7.呼吸正常8.意識(shí)清楚

AMI治療

一個(gè)基本原則：盡快開通罪犯血管

兩個(gè)基本點(diǎn)：穩(wěn)定心電和血壓一一A（ACEI）、B（0阻滯劑）、C（可達(dá)龍）、D（多巴胺）、

E（心電起搏）

三大并發(fā)癥的救治：致命性心律失常、急性左心衰、低血壓和休克

四“抗”措施：抗血板、抗凝、抗心絞痛、抗氧化

五“血”調(diào)控：血容量、血灌流、血脂、血糖、血尿酸

六“官”保護(hù)：心、腦、肺、胃腸、肝、腎

七“字”要訣防再發(fā)：A、B、&D、E、F、G

A.aspirin抗小血板聚集（或氯叱格雷、嘎氯匹唳）

anti-anginals抗心絞痛（硝酸類制劑、鈣拮抗劑等）

B.beta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓

C.cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙

D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病

E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉

F.fallow-up隨訪

G.greenpassge綠色通道

冠心病三級(jí)預(yù)防方案—ABCDE方案

對(duì)于廣大冠心病患者來講，要牢記5條基本措施，即所謂ABCDE方案.

A.指長期服用阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI).

前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成；后者可改善心臟功能，減少心臟

重塑、變形，對(duì)合并有高血壓、心功能不全者更有幫助。

B.應(yīng)用0—腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(BloodPressure)?

目前已證實(shí)，若無禁忌癥的心梗后患者使用6阻滯劑，可明顯降低心梗復(fù)發(fā)率、改善心

功能和減少猝死的發(fā)生?？刂聘哐獕海瑢?duì)防治冠心病的重要性是眾所周知的。一般來講，血

壓控制在130/85毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性事件，且可減少高血壓的并發(fā)癥。

C降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes)。眾所周知，膽固醇增高是引起冠心病的

罪魁禍?zhǔn)?，血清膽固醇增高?yīng)通過飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類藥，把膽固醇降到

4.6毫摩爾/升(180毫克/分升)以下，這樣可大大降低心梗的再發(fā)率。通過循證醫(yī)學(xué)研究證

實(shí)，心梗后患者即使血清膽固醇正常也要服降脂藥，尤其是他汀類藥，這樣就能大大降低急

性冠脈事件的發(fā)生率。因此，凡是心?；颊邿o論血清膽固醇增高還是正常，都需長期服用降

脂藥。至于戒煙的好處人人皆知，不僅可降低慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病和肺癌

的患病率，還可減少煙對(duì)血管內(nèi)皮的損害，從而達(dá)到減少冠心病發(fā)生的目的。

D.控制飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes)o

冠心病從某種意義上來說是沒有管好嘴，吃出來的。每天進(jìn)食過多富含膽固醇的食物，如肥

肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等，是促發(fā)冠心病的最大危險(xiǎn)因素。因此，心梗后的患者應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離這些

高膽固醇食物，提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不僅可以引起血糖增高，

也是引起脂質(zhì)紊亂的重要原因。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要

高出2—5倍。由此可見，控制糖尿病對(duì)冠心病患者是何等重要.

E.教育(Education)和體育鍛煉(Exercise)。冠心病患者應(yīng)學(xué)會(huì)一些有關(guān)心絞痛、心肌梗死

等急性冠脈事件的急救知識(shí)，如發(fā)生心絞痛或出現(xiàn)心梗癥狀時(shí)可含服硝酸甘油，別小看這些

簡單方法，這可大大減輕病情和降低病死率。心梗后隨著身體逐漸康復(fù)，可根據(jù)各自條件在

醫(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)參加體育鍛煉及減肥。這樣不僅可增強(qiáng)體質(zhì)，也是減少冠心病再發(fā)心梗的

重要舉措.

總之，廣大冠心病患者若能在醫(yī)生指導(dǎo)下，定期隨訪，牢記并堅(jiān)持上述ABCDE方案，

相信不少冠心病心患者，仍可良好地重新走上工作崗位和過上正常生活，頤養(yǎng)天年。

心收縮功能不全處理ABCs原則

(1)ACEI,ARB,AbstainfromAlcohol(禁酒)；

(2)B;BBK;BNP;

⑶C:聯(lián)合應(yīng)用肺肽嗪和消心痛；多巴胺和多巴酚丁胺的應(yīng)用。

D:利尿劑；毛地黃;飲食控制；限鈉水?dāng)z入。

左主干(一.)橫位心:LM較短.LAD有一個(gè)頭向走行。足位比頭位好.蜘蛛位可以很好地顯示

LM的長度。(二)：垂位心：LM向下走行.LA0"+cra可以更好地顯示Lm和前三叉。(三,)：LM

開口.用正位頭.足。LAD的投照常規(guī)用右頭.一若LAD和LCX重疊太多，用左頭,看LAD中段和

S及D的關(guān)系用正位頭。不同體位觀察LAD:右頭：一攬全局。處理LAD中遠(yuǎn)段病變用。需深

吸氣并屏氣。左頭：對(duì)顯示主干和.D.S的分叉病變有優(yōu)勢(shì)。正頭：顯示前降中段及分支。右

足：顯示前降中段和間隔支LAD觀察技馮：(1.,)區(qū)分LAD和大D:左頭。(2):觀察LAD遠(yuǎn)役:

右10頭25.40(3):LAD開口和近端:用足位。LCX:用足位。足角越大LCX顯示越好。

冠心病一半診斷錯(cuò)誤在我國，心腦血管疾病作為第一大致死病因，其患病率及患病人數(shù)自然

“無病可比”.中老年人患冠心病似乎都已不是什么稀奇事。然而，前不久北京大學(xué)人民醫(yī)

院心內(nèi)科許俊堂副教授透出驚人信息：在門診，當(dāng)作冠心病長期接受治療的患者中竟約有一

半是誤診！許大夫說：“許多地方冠心病的診斷非常混亂，誤診率特別高，有很多不是冠心

病的人也被診斷為冠心病。有一段時(shí)間，我接診過的10個(gè)被診斷為冠心病的人中就有8個(gè)

碇?！彼J(rèn)為冠心病的門診誤診率不敢說有80%,但一半大體是不為過的。

為探個(gè)究竟，記者隨即連續(xù)撥通了北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任嚴(yán)曉偉及北京阜外心血管病

醫(yī)院陳紀(jì)林教授的電話，也都得到了非常肯定的回答。嚴(yán)曉偉副主任甚至還作了補(bǔ)充：“嚴(yán)

格地說，這不能叫誤診，誤診是將此病診斷為彼病。這應(yīng)叫診斷錯(cuò)誤」據(jù)了解，這種情況

大量存在于許多醫(yī)院，似是而非的癥狀，但凡年輕人便診斷為心肌炎，年老者就是冠心病。

其實(shí)，他們中的很大一部分人患的只是心臟神經(jīng)官能癥。造成這一情況，有醫(yī)生的原因，也

有患者自身的原因。

“現(xiàn)在的人很奇怪，似乎是怕沒病，不怕有病。許多人所謂的冠心病其實(shí)是自己想出來的，

只要有一點(diǎn)胸悶、氣喘、胸口疼等不舒服的感覺，就懷疑自己得了冠心病。去看病時(shí)如果醫(yī)

生說他沒有冠心病，說不定他會(huì)說你沒水平。”

許俊堂副教授哭笑不得地告訴記者，而作為一些醫(yī)生，一方面存在經(jīng)驗(yàn)不足的問題，僅憑靜

息心電圖ST-T的變化就下了冠心病的定論?！斑@是延用六七十年代的診斷標(biāo)準(zhǔn)造成的結(jié)

果J北京阜外心血管病醫(yī)院的陳紀(jì)林教授說，“事實(shí)上，靜息心電圖對(duì)冠心病的診斷，只有

20%-30%的特異性。”

診斷冠心病最有效的辦法首先是仔細(xì)問診。對(duì)于無法確診或有懷疑的病人，可先行運(yùn)動(dòng)

試驗(yàn)，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽性，應(yīng)采用冠狀動(dòng)脈造影(簡稱冠造)?！坝捎诠谠焓且环N侵入性的檢

查，可以直觀心臟血管狹窄的情況，所以可說是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。”問診對(duì)診斷冠心病

非常重要。“如能仔細(xì)了解患者癥狀的話，問診大體能確定是否是冠心病J許俊堂副教授告

訴記者?！瓣P(guān)鍵是一些醫(yī)生對(duì)冠心病的特異性癥狀掌握得不是很全面、很準(zhǔn)確。比如，有些

患者胸悶、胸疼等癥狀是出現(xiàn)在休息的狀態(tài)下，但真正的心絞痛病人病情發(fā)作應(yīng)是在運(yùn)動(dòng)即

心臟負(fù)擔(dān)加重、心肌耗氧量增大的情況下。又如，由于冠心病多發(fā)于中老年人，所以許多醫(yī)

生就輕易地將發(fā)生在中老年人身上的某些更年期癥狀都?xì)w結(jié)于冠心病」

胰島素初始用量的估算與調(diào)整

糖尿病患者在開始使用胰島素治療時(shí)，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)

穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。

1、按空腹血糖估算：

每日胰島素用量(M)=[空腹血糖(mmol/L)*18-100]*10*體重(公斤)*0.6+1000+2;

100為血糖正常值(mg/dl);*18為mmol轉(zhuǎn)為mg/dl的系數(shù)；x10換算每升體液中高于正常

血糖量；x0.6是全身體液量為60%;21000是將血糖mg換算為克；:2是2克血糖使用1

H胰島素。為避免低血糖，實(shí)際用其1/2-T/3量。

2、按24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1日

胰島素。

3、按體重計(jì)算：血糖高，病情重，0.5—0.8u/kg;病情輕，0.4—0.5p/kg;病情重，

應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0u/kg。

4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性多少估算。

一般一個(gè)“+”需4□胰島素。

5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個(gè)體差異較大，上述計(jì)算未必符合實(shí)

際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。

（-）怎樣分配胰島素用量

按上述估算的情況，每日三餐前15—30分鐘注射，以早餐前〉晚餐前＞午餐前的用量來

分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰

島素作用高峰時(shí)間2—4小時(shí)，因此午餐前用量最?。欢鄶?shù)病人睡前不再用胰島素，至次日

晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大.如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量

更少，以防夜間低血糖.

（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量

在初始估算用量觀察2—3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量。

1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測(cè)血糖且腎糖閾正常的病人.依據(jù)前3-4

天的4次尿糖定性進(jìn)行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚

餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）。

2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐

前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量。

如何從短效胰島素變?yōu)?0R?

日總劑量不變，將總量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前

心血管病預(yù)防的五條防線

防發(fā)病。一級(jí)預(yù)防，防患于未然

防事件。保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，預(yù)防血栓形成，預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）和腦

卒中等可能致殘、致死的嚴(yán)重事件

防后果。發(fā)生ACS等嚴(yán)重事件后，及早識(shí)別，及早預(yù)防，挽救心肌，挽救生命防復(fù)發(fā)。二

級(jí)預(yù)防，亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚防治心力衰竭

第一條防線：防發(fā)病

中國有句古話叫“防患于未然”，中國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》幾千年前就挑明了“上醫(yī)治未病”。什

么叫防未然、治未病呢？這就是一級(jí)預(yù)防，就是在沒發(fā)病的時(shí)候就去防病，就是對(duì)多重危險(xiǎn)

因素在源頭的綜合控制，就是將我們防病治病的重點(diǎn)從“下游”轉(zhuǎn)到“上游”，這是一個(gè)非

常重要的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。

一級(jí)預(yù)防怎樣去做呢？過去是對(duì)多重危險(xiǎn)因素分兵進(jìn)攻把守，往往事倍功半，因?yàn)楹苌偃酥?/p>

有一個(gè)危險(xiǎn)因素，往往是吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危

險(xiǎn)因素并存。在橫向上，心臟學(xué)等應(yīng)緊密結(jié)合起來，共同綜合治理控制上述的多重危險(xiǎn)因素。

在縱向上?？漆t(yī)生應(yīng)關(guān)注社區(qū)干預(yù)，與全科醫(yī)生聯(lián)防，加強(qiáng)我國社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育，這是

科學(xué)研究院內(nèi)治療一院內(nèi)急救院前急救（社會(huì)、社區(qū)）多種醫(yī)學(xué)功能的集合。結(jié)

成廣泛的聯(lián)盟，筑起全面的防線，必須從一級(jí)預(yù)防下手。如高危高血壓病人（占20%）,僅靠

飲食、鍛煉是不能控制血壓的，必須用藥物干預(yù)，而且要特別強(qiáng)調(diào)溫和適度的鍛煉；中危的

高血壓患者（占10%）,改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運(yùn)動(dòng)，鍛煉的“口子”也可開大

一些；5%是低危的，即很輕的高血壓病人，可以靠運(yùn)動(dòng)、控制危險(xiǎn)因素等調(diào)整6個(gè)月，以觀

后效。要分析每一個(gè)社會(huì)個(gè)體的危險(xiǎn)因素是什么，估計(jì)其未來10年發(fā)生心肌梗死或腦卒中

的危險(xiǎn)程度。如糖尿病合并高脂血癥，這兩個(gè)危險(xiǎn)因素常常狼狽為奸，必須吃藥治療，必須

同時(shí)有效改變不良的生活方式.對(duì)于沒有糖尿病的輕度高血壓病患者可以通過改變生活方

式、限鹽6個(gè)月后再?zèng)Q定是否用藥。這里要特別提醒一句，在血脂異常的干預(yù)力度上，糖尿

病是和冠心病心肌梗死的危險(xiǎn)程度等同（稱等危癥），切切不可忽視.

這里還要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院專科醫(yī)生與社區(qū)全科（通科）醫(yī)生的聯(lián)防?，F(xiàn)在很多人處于亞健康，當(dāng)

有疲勞、記憶力減退時(shí)，就要到醫(yī)院去看，一個(gè)優(yōu)秀的?？漆t(yī)生會(huì)給他開出綜合性的健康處

方，對(duì)其生活方式進(jìn)行全面干預(yù)；但是很多人出了醫(yī)院大門，又被工作生活的慣性卷進(jìn)了旋

渦里，這就急需社區(qū)醫(yī)生干預(yù)和把關(guān)，由社區(qū)醫(yī)生盯著他去實(shí)施健康處方。社區(qū)醫(yī)生也有個(gè)

輕重緩急，輕的不用老去看，打打電話監(jiān)督就行。老百姓往往忽視自己身邊唾手可得的社區(qū)

醫(yī)生，一點(diǎn)小病就上大醫(yī)院，巴不得認(rèn)識(shí)個(gè)大醫(yī)院的名醫(yī)為自己排憂解難，可越是大醫(yī)院越

是名醫(yī)他就越忙，最正確的是選一個(gè)優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生作為自己的“私人醫(yī)生”，經(jīng)常與他溝

通。

醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)的全科醫(yī)生的聯(lián)盟，還有很重要的一點(diǎn)就是病人可獲得連續(xù)性治療而不

至于醫(yī)院開了藥，制定好了方案，回到社區(qū)就都變了。其實(shí)社區(qū)的全科醫(yī)生

和醫(yī)院的專科醫(yī)生是聯(lián)盟關(guān)系，互相接班的關(guān)系。只有?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生在心血管疾

病防治上認(rèn)識(shí)一致，行動(dòng)一致，才能保證心血管病防治實(shí)踐的連續(xù)性。

一級(jí)預(yù)防最基本的措施是改變不健康的生活方式。WHF宣布2002年世界心臟日的主題是“生

命需要健康的心臟（AHeartforLife）”，鼓勵(lì)公眾.

增加體育活動(dòng)，提倡有氧代謝運(yùn)動(dòng)（走路、跑步、跳繩、騎自行車、劃旱冰、球類等），提倡

健康飲食與戒煙，特別推薦跳繩作為有氧代謝運(yùn)動(dòng)的簡便方式在全球開展.

一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)有三個(gè)：干預(yù)血糖、干預(yù)血壓、干預(yù)血脂。

對(duì)于血糖的干預(yù)，內(nèi)分泌專家呼吁甚至應(yīng)在非糖尿